王志力 王曉軍 陳 松

（北京市東城區(qū)第一人民醫(yī)院外科 北京 100075）

肛周膿腫指發(fā)生于肛門(mén)直腸周圍間隙軟組織內(nèi)的膿腫，多因化膿性感染誘發(fā)，好發(fā)于中青年［1］，目前手術(shù)干預(yù)是肛周膿腫主要的治療方法，目的是減輕痛苦、降低復(fù)發(fā)率、改善生活質(zhì)量［2］。近年來(lái)有報(bào)道顯示肛周膿腫術(shù)后創(chuàng)面愈合緩慢成為影響患者恢復(fù)的重要因素［3］。甲硝唑已被廣泛用于敏感厭氧菌引起的各種感染［4-5］，本研究嘗試將甲硝唑用于肛周膿腫術(shù)后換藥，觀察其對(duì)創(chuàng)面愈合質(zhì)量的影響，獲得較好的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入2014年3月至2017年3月在本院住院治療的80例肛周膿腫患者作為研究對(duì)象，隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，每組各40例。本次研究獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意書(shū)。觀察組中男性23例，女性17例；年齡（40.25±12.31）歲；病程（6.67±2.43） d；直腸間隙膿腫19例，直腸黏膜下膿腫10例，高位馬蹄形膿腫7例，直腸后間隙膿腫 4 例；創(chuàng)面（10.34±3.15） cm2；切口長(zhǎng)度（5.22±1.67）cm。對(duì)照組中男性26例，女性14 例；年齡（39.85±11.93）歲；病程（7.23±2.18） d；直腸間隙膿腫20例，直腸黏膜下膿腫9例，高位馬蹄形膿腫6例，直腸后間隙膿腫5例；創(chuàng)面 （11.02±2.78） cm2；切口長(zhǎng)度（5.15±1.72） cm。兩組患者性別、年齡、病程、膿腫類型、創(chuàng)面大小及切口長(zhǎng)度差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）均符合美國(guó)結(jié)直腸外科醫(yī)師協(xié)會(huì)推薦診斷標(biāo)準(zhǔn)［6］；（2）均接受肛周膿腫切開(kāi)引流掛線術(shù)。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）合并有嚴(yán)重肝腎功能障礙者；（2）妊娠及哺乳期患者；（3）凝血功能障礙者；（4）合并有肛門(mén)直腸惡性腫瘤者。

1.4 治療方法 兩組患者均接受一次性肛周膿腫根治術(shù)。觀察組在術(shù)后第2 d開(kāi)始換藥，將無(wú)菌紗布裁剪成1.5 cm×6.0 cm大小，將紗布用甲硝唑浸濕，備用。先以0.9%生理鹽水清洗創(chuàng)面，再用聚維碘酮棉球消毒，并將甲硝唑紗條置于創(chuàng)面，用無(wú)菌紗布覆蓋并固定。1次/d，至創(chuàng)面愈合停止換藥。對(duì)照組采用高錳酸鉀坐浴、創(chuàng)面置凡士林紗條，換藥方法同觀察組，1次/d，至創(chuàng)面愈合止。

1.5 觀察指標(biāo) （1）手術(shù)療效：觀察兩組手術(shù)療效［7］，痊愈：臨床癥狀體征消失，創(chuàng)面愈合；顯效：臨床癥狀體征顯著改善，創(chuàng)傷面積縮小≥75%；有效：臨床癥狀體征緩解，25%≤創(chuàng)傷面積縮小＜75%；無(wú)效：未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)?？傆行?（痊愈+顯效+有效）/總例數(shù)×100%。（2）術(shù)后疼痛、創(chuàng)面滲出和肉芽組織生長(zhǎng)情況：分別在術(shù)后3 d和術(shù)后1 w時(shí)記錄疼痛、創(chuàng)面滲出及肉芽組織生長(zhǎng)情況，評(píng)定創(chuàng)面愈合質(zhì)量。術(shù)后疼痛采用VAS視覺(jué)模擬評(píng)分法評(píng)估［8］。創(chuàng)面滲出和肉芽組織生長(zhǎng)根據(jù)恢復(fù)情況采用Likert 1～4級(jí)評(píng)分法評(píng)定［9］，1 分：有滲液，可滲透 2 層以上紗條；肉芽組織生長(zhǎng)緩慢，色澤灰暗，創(chuàng)面凹陷。2分：有滲液，滲透2層紗條；肉芽組織生長(zhǎng)旺盛，創(chuàng)面平坦。3分：有滲液，滲透1層紗條；肉芽組織紅潤(rùn)，創(chuàng)面凸起。4分：無(wú)滲液；創(chuàng)面完全上皮化。（3）創(chuàng)面愈合情況：記錄創(chuàng)面腐肉脫落時(shí)間、創(chuàng)面愈合時(shí)間及術(shù)后3 w時(shí)創(chuàng)面愈合率。住院期間每天評(píng)估創(chuàng)面愈合質(zhì)量，并指導(dǎo)患者及家屬掌握創(chuàng)面評(píng)估方法，出院后每天通過(guò)電話隨訪1次，記錄創(chuàng)面愈合情況，直至術(shù)后3 w。根據(jù)創(chuàng)傷面積評(píng)估創(chuàng)面愈合率，創(chuàng)傷面積=最大長(zhǎng)徑×最大寬徑，第n天創(chuàng)面愈合率［（術(shù)后第1 d創(chuàng)傷面積－術(shù)后第n天創(chuàng)傷面積）］/術(shù)后第1 d創(chuàng)傷面積×100%。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 選用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。計(jì)數(shù)資料以［n（%）］表示，組間比較行χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料比較采用秩和檢驗(yàn)；計(jì)量資料以（）表示，組間比較行t檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組手術(shù)療效比較 觀察組痊愈33例，對(duì)照組痊愈30例，兩組總有效率均為100%。兩組痊愈率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.672、P=0.412）。 兩組總體療效比較結(jié)果見(jiàn)表1。

2.2 兩組疼痛評(píng)分、創(chuàng)面滲出和肉芽組織生長(zhǎng)情況比較 觀察組術(shù)后1 w時(shí)VAS評(píng)分低于術(shù)后3 d和對(duì)照組（均P＜0.05），觀察組術(shù)后1 w時(shí)創(chuàng)面滲出評(píng)分高于術(shù)后3 d和對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。兩組術(shù)后3 d和術(shù)后1 w時(shí)肉芽組織生長(zhǎng)評(píng)分差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。見(jiàn)表2。

表1 兩組手術(shù)總體療效比較［n（%）］

表2 兩組術(shù)后疼痛、創(chuàng)面滲出及肉芽組織生長(zhǎng)情況比較（分，）

表2 兩組術(shù)后疼痛、創(chuàng)面滲出及肉芽組織生長(zhǎng)情況比較（分，）

組別 VAS 創(chuàng)面滲出 肉芽組織生長(zhǎng)術(shù)后3 d 術(shù)后1 w t，P 術(shù)后3 d 術(shù)后1 w t，P 術(shù)后3 d 術(shù)后1 w t，P觀察組（n=40） 3.18±1.15 1.13±0.47 10.436,0.000 1.74±0.38 3.26±0.73 11.681,0.000 1.51±0.48 3.29±0.71 13.136,0.000對(duì)照組（n=40） 3.79±1.22 1.84±0.69 8.799,0.000 1.43±0.31 2.64±0.58 11.636,0.000 1.43±0.46 3.16±0.75 12.436,0.000 t 2.301 5.379 3.998 4.206 0.761 0.796 P 0.024 0.000 0.000 0.000 0.449 0.428

表3 兩組創(chuàng)面愈合情況比較（）

表3 兩組創(chuàng)面愈合情況比較（）

組別 創(chuàng)面腐肉脫落/d 創(chuàng)面愈合時(shí)間/d 術(shù)后3 w愈合率/%觀察組（n=40） 3.95±2.06 22.16±4.69 83.32±8.37對(duì)照組（n=40） 5.43±3.18 25.29±5.41 76.94±10.12 t 2.470 2.765 3.073 P 0.016 0.007 0.003

2.3 兩組創(chuàng)面愈合情況比較 觀察組創(chuàng)面腐肉脫落時(shí)間和創(chuàng)面愈合時(shí)間顯著短于對(duì)照組 （均P＜0.05），觀察組術(shù)后3 w時(shí)愈合率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

3 討 論

肛周膿腫切開(kāi)引流掛線術(shù)后多為開(kāi)放性創(chuàng)面，加之術(shù)后糞便刺激，增加感染概率，延長(zhǎng)術(shù)后創(chuàng)面愈合時(shí)間。創(chuàng)面愈合過(guò)程包括炎性反應(yīng)、組織細(xì)胞增殖及組織重建三個(gè)過(guò)程，改善局部微循環(huán)，促進(jìn)血管再生和組織修復(fù)是切口和創(chuàng)面愈合的關(guān)鍵環(huán)節(jié)［10-11］。本研究應(yīng)用浸有甲硝唑溶液的紗條進(jìn)行換藥，結(jié)果顯示患者切口和創(chuàng)面愈合質(zhì)量均得到顯著改善，提示甲硝唑在促進(jìn)肛周膿腫患者術(shù)后創(chuàng)面早期愈合中具有較高應(yīng)用價(jià)值。

革蘭氏陰性菌和厭氧菌感染是肛周膿腫常見(jiàn)的致病菌，既往研究證實(shí)甲硝唑?qū)捬蹙哂休^高的敏感度，通過(guò)抑制脫氧核糖核酸合成［12］，阻斷細(xì)菌增殖過(guò)程，并誘導(dǎo)細(xì)菌凋亡，從而起到殺滅切口表面細(xì)菌、縮短術(shù)后切口愈合時(shí)間的作用。掛線術(shù)中引流清除了腐肉組織，形成腔道創(chuàng)口，不僅造成術(shù)后創(chuàng)面分泌物增加，引起局部炎癥，也成為術(shù)后疼痛的主要原因［13］。本研究利用甲硝唑紗條換藥，不僅能獲得良好的抗菌效果，還具有引流作用，清理創(chuàng)面分泌物，進(jìn)而凈化創(chuàng)面，本研究結(jié)果顯示觀察組創(chuàng)面滲出效果較對(duì)照組顯著改善。肉芽生長(zhǎng)因子與切口愈合關(guān)系密切，生長(zhǎng)因子在切口和創(chuàng)面組織修復(fù)過(guò)程中，通過(guò)趨化、合成分泌及增殖作用，加快組織修復(fù)，既往有報(bào)道顯示生長(zhǎng)因子能促進(jìn)RNA、DNA合成并誘導(dǎo)新生血管形成［14-15］，在切口和創(chuàng)面愈合過(guò)程中具有重要作用，而兩組術(shù)后3 d和術(shù)后1 w時(shí)肉芽組織生長(zhǎng)評(píng)分均無(wú)差異，提示甲硝唑的作用有限。

術(shù)中剝離損傷和術(shù)后感染是影響術(shù)后創(chuàng)面愈合的主要因素，縫合、包扎牽拉等手術(shù)操作可造成局部血液循環(huán)障礙［16］，造成組織壞死，影響創(chuàng)面愈合。感染所致的蛋白酶和氧自由基破壞，使膠原溶解增加，并增加小血管出血和血栓形成風(fēng)險(xiǎn)［17］，延長(zhǎng)創(chuàng)面腐肉脫落和創(chuàng)面愈合時(shí)間。本研究也發(fā)現(xiàn)觀察組腐肉脫落和創(chuàng)面愈合時(shí)間較對(duì)照組縮短，提示甲硝唑紗條較高錳酸鉀紗條用于肛周膿腫術(shù)后能縮短腐肉脫落時(shí)間，促進(jìn)術(shù)后創(chuàng)面早期愈合。

綜上所述，甲硝唑紗條聯(lián)合掛線術(shù)較高錳酸鉀紗條用于肛周膿腫術(shù)后換藥能顯著縮短術(shù)后切口和創(chuàng)面愈合時(shí)間，有一定的應(yīng)用價(jià)值。

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