陳冬梅

（岳池縣人民醫(yī)院肛腸科 四川廣安 638300）

混合痔是肛腸科常見疾病，目前臨床主要采用手術(shù)治療中、重度（Ⅲ、Ⅳ期）混合痔。手術(shù)治療的目的是徹底消除臨床癥狀，同時(shí)最大限度減輕對(duì)正常肛管生理解剖結(jié)構(gòu)的破壞。以往主要采用外剝內(nèi)扎術(shù)進(jìn)行治療，具有一定療效，但易存在術(shù)后疼痛、腸液外溢等并發(fā)癥［1］。隨著手術(shù)技術(shù)不斷改良，有研究發(fā)現(xiàn)皮瓣游離術(shù)治療混合痔效果較好［2］，但對(duì)于其安全性研究較少，且臨床混合痔常伴有肛周濕疹，目前主要采用亞甲蘭皮下封閉治療肛周濕疹，故本次研究納入本院94例混合痔合并肛周濕疹患者為研究對(duì)象，探討皮瓣游離固定術(shù)聯(lián)合亞甲藍(lán)混合液皮下注射治療混合痔合并肛周濕疹的臨床效果，為臨床治療提供一定參考依據(jù)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將本院2013年3月至2015年3月94例混合痔合并肛周濕疹的患者按隨機(jī)數(shù)表法分為觀察組 （皮瓣游離固定術(shù)聯(lián)合亞甲藍(lán)混合液皮下注射）與對(duì)照組（外剝內(nèi)扎術(shù)聯(lián)合亞甲藍(lán)混合液皮下注射），每組各47例。觀察組中男性20例，女性27例；年齡25～65歲，平均（41.85±9.56）歲；病程6個(gè)月～20年，平均（6.85±3.21）年；內(nèi)痔分期：Ⅲ期30例，Ⅳ期17例；外痔分類：結(jié)締組織30例，靜脈曲張13例，血栓3例，炎性1例。對(duì)照組中男性18例，女性29例；年齡26～63歲，平均（43.12±10.53）歲；病程3個(gè)月～22年，平均（6.73±3.42）年；內(nèi)痔分期：Ⅲ期27例，Ⅳ期20例；外痔分類：結(jié)締組織26例，靜脈曲張14例，血栓4例，炎性3例。兩組性別、年齡、病程、內(nèi)痔分期、外痔分類等一般資料差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），具有可比性。本次研究獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意書。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）符合混合痔診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］；（2）符合肛周濕疹診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］；（3）年齡18～80歲；（4）內(nèi)痔程度為Ⅲ、Ⅳ期。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)［5］（1）合并有嚴(yán)重心、肝、腎等重要器官功能障礙；（2）合并有惡性腫瘤；（3）伴有潰瘍性結(jié)腸炎、克隆氏病等腸道疾?。唬?）嚴(yán)重精神功能障礙；（5）妊娠或哺乳期的婦女。

1.4 方法 兩組術(shù)前均完善血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)、肝腎功能檢查、心電圖等。術(shù)晨以700 mL（0.9%）生理鹽水灌腸，備皮。所有患者均采取腰椎硬膜外麻醉，取左側(cè)臥位。

1.4.1 對(duì)照組 給予傳統(tǒng)外剝內(nèi)扎術(shù)聯(lián)合復(fù)方亞甲藍(lán)皮下注射。對(duì)肛管及直腸下段進(jìn)行消毒，于肛緣外痔部做“V”形切口，顯露出內(nèi)痔部分，采用止血鉗鉗夾內(nèi)痔基底部，并使用7號(hào)絲線進(jìn)行結(jié)扎，若痔核較大可采用貫穿縫合結(jié)扎，剪除部分內(nèi)痔結(jié)扎部分。采用1%的亞甲藍(lán)注射液2 mL＋0.75%布比卡因5 mL＋生理鹽水3 mL配置成10 mL注射液。在骶麻條件下，肛門瘙癢區(qū)皮下封閉注射，至病灶處皮膚略見藍(lán)色為宜，注射完畢后輕柔注射部位，使藥液充分彌散，同時(shí)壓迫針孔，避免藥液外滲。手術(shù)結(jié)束后，將凡士林油紗置入肛內(nèi)，并采用寬膠布固定。

1.4.2 觀察組 給予皮瓣游離聯(lián)合亞甲藍(lán)混合液皮下注射，對(duì)肛管及直腸下段進(jìn)行消毒，在混合痔的痔核內(nèi)注入鹽酸腎上腺素注射液 （1:5000）使其飽滿，從痔核中心齒狀線下開始向外痔部分的邊緣各行一個(gè)切口，并將痔組織與皮膚分離，使游離皮瓣呈“∧”形，剝離外痔核至齒狀線上3.0 mm，并以彎鉗夾住。修剪游離的皮膚瓣，并牽拉至縫扎痔核的根部；采用保留針線結(jié)扎痔核根部上方，穿過下方，然后從皮瓣尖端穿過，同時(shí)與線尾打結(jié)，將皮瓣固定于結(jié)扎痔核根部。對(duì)皮瓣兩側(cè)創(chuàng)口進(jìn)行修剪，呈線狀對(duì)合，以小針帶線縫扎創(chuàng)口，切除大部分游離痔核，將殘端還納肛內(nèi)；同理出來其他痔核。亞甲藍(lán)混合液皮下注射方法同對(duì)照組，術(shù)畢加壓包扎。

1.5 觀察指標(biāo) （1）比較兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)（手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量）及術(shù)后康復(fù)指標(biāo)（肛周水腫時(shí)間、創(chuàng)面愈合時(shí)間、痔核脫落時(shí)間、住院時(shí)間）。（2）比較兩組肛門功能。采用消化道動(dòng)力檢測(cè)儀測(cè)定兩組患者術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月肛管靜息壓、肛管最大收縮壓。采用Wexner評(píng)分法評(píng)估患者失禁情況。Wexner評(píng)分法包括5項(xiàng)內(nèi)容，分別為固、液、氣、需要衛(wèi)生墊、生活方式改變；分值范圍為0～20分，評(píng)分越高，肛門失禁功能越嚴(yán)重。（3）記錄兩組患者術(shù)后3個(gè)月內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生率。術(shù)后隨訪3個(gè)月，全部隨訪成功；每周進(jìn)行1次電話隨訪，3個(gè)月后進(jìn)行1次門診復(fù)查。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 選用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 19.0對(duì)研究數(shù)據(jù)進(jìn)行分析和處理。計(jì)數(shù)資料以［n(%)］表示，組間對(duì)比進(jìn)行χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以（）表示，組間對(duì)比進(jìn)行t檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)及術(shù)后康復(fù)指標(biāo)比較觀察組創(chuàng)面愈合時(shí)間、痔核脫落時(shí)間短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、肛周水腫時(shí)間、住院時(shí)間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。 見表1。

2.2 兩組肛門功能比較 兩組手術(shù)前后肛管靜息壓、肛管最大收縮壓差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。觀察組術(shù)后Wexner評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 觀察組疼痛、出血、水腫、痔核贅皮殘留發(fā)生率均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。兩組黏膜外翻、腸液外溢發(fā)生率差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。見表3。

3 討 論

痔發(fā)病率較高，占全部肛腸疾病的87.2%［6］?；旌现叹哂胁∏橹亍⒉〕涕L、脫垂多等特點(diǎn)，且常合并有肛周濕疹。肛周濕疹是一種發(fā)生于肛門部皮膚的一種非感染性炎癥，主要臨床表現(xiàn)為紅斑、水皰、滲出、丘疹、糜爛、脫屑等，具有反復(fù)發(fā)作，遷延難愈的特點(diǎn)［7］。目前主要采用保守治療，亞甲蘭皮下封閉治療是臨床常用方法。有研究顯示，手術(shù)配合亞甲蘭皮下封閉治療混合痔合并肛周濕疹療效較好，安全可靠［8］。

表1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)及術(shù)后康復(fù)指標(biāo)比較（）

表1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)及術(shù)后康復(fù)指標(biāo)比較（）

組別 手術(shù)時(shí)間/d 術(shù)中出血量/mL 肛周水腫時(shí)間/d 創(chuàng)面愈合時(shí)間/d 痔核脫落時(shí)間/d 住院時(shí)間/d觀察組（n=47） 30.34±11.25 7.12±3.25 3.12±1.87 6.35±1.35 5.98±1.05 11.95±6.85對(duì)照組（n=47） 35.32±13.62 8.13±2.97 3.43±1.95 16.67±5.92 7.10±1.12 13.10±7.28 t 1.933 1.573 0.787 11.652 5.001 0.789 P 0.056 0.119 0.434 0.000 0.000 0.432

表2 兩組肛門功能比較（）

表2 兩組肛門功能比較（）

組別 肛管靜息壓/kPa 肛管最大收縮壓/kPa Wexner評(píng)分/分術(shù)前 術(shù)后 術(shù)前 術(shù)后 術(shù)前 術(shù)后觀察組（n=47） 6.59±2.10 6.12±1.95 15.62±1.98 14.72±1.52 0 0.13±0.10對(duì)照組（n=47） 6.75±2.34 5.98±2.69 15.97±2.04 14.50±1.63 0 0.92±0.53 t 0.349 0.289 0.844 0.677 - 10.042 P 0.728 0.773 0.401 0.500 - 0.000

本次研究顯示，觀察組創(chuàng)面愈合時(shí)間、痔核脫落時(shí)間短于對(duì)照組，傳統(tǒng)外剝內(nèi)扎術(shù)為徹底切除痔組織采取“V”形切口，創(chuàng)面較大且痔核位于前后正中位，組織較薄弱，血運(yùn)差，易延長痔核脫落時(shí)間、創(chuàng)面愈合時(shí)間，而皮瓣游離固定術(shù)可最大程度保留患者肛管皮膚，并且可與游離皮瓣對(duì)合，可使切口愈合時(shí)間早于痔核脫落，明顯縮短愈合時(shí)間，促進(jìn)患者康復(fù)，與劉海霞等［9］研究結(jié)果相符。但皮瓣游離固定術(shù)易破壞神經(jīng)末梢，需聯(lián)合亞甲蘭皮下封閉達(dá)到根治肛周皮膚瘙癢的目的。皮瓣游離固定術(shù)后Wexner評(píng)分顯著低于對(duì)照組，皮瓣游離固定術(shù)可將相鄰局部皮瓣做皮緣縫合固定修復(fù)，減少術(shù)后皮贅遺留，最大程度保護(hù)直腸肛管的形態(tài)及生理功能，有利于減少肛門失禁。行皮瓣游離固定術(shù)的患者疼痛、出血、水腫、痔核贅皮殘留發(fā)生率均低于傳統(tǒng)外剝內(nèi)扎術(shù)的患者，皮瓣游離固定術(shù)中對(duì)保留皮瓣下方血管性襯墊進(jìn)行剝離切除，必要時(shí)可翻轉(zhuǎn)皮瓣進(jìn)行操作［10］。而傳統(tǒng)外剝內(nèi)扎術(shù)中若切除過少易造成術(shù)后肛周皮贅，切除過多則會(huì)引起肛周大面積皮膚缺損。皮瓣游離固定術(shù)則可充分保留皮橋，術(shù)后肛門光滑度較高，對(duì)肛門的整復(fù)效果亦較好，可降低痔核贅皮殘留發(fā)生率，易于被患者接受［11］。 傳統(tǒng)外剝內(nèi)扎術(shù)的“V”形切口創(chuàng)面大、愈合慢，排便刺激可造成劇烈疼痛，而疼痛又可增加患者恐懼程度，導(dǎo)致患者排便后肛門括約肌長期處于收縮狀態(tài)，進(jìn)一步加劇排便后疼痛；“V”形切口不能徹底清除齒狀線以下的靜脈團(tuán)，易造成術(shù)后水腫，這樣還會(huì)造成術(shù)后外痔殘端出血［12］。而皮瓣游離固定術(shù)創(chuàng)面小，能最大程度保留肛管組織，加快創(chuàng)面愈合、疼痛輕，其還能使游離皮瓣下的痔組織剝盡，降低水腫發(fā)生率［13］。皮瓣游離固定術(shù)在盡可能保留齒狀線處皮膚、黏膜的同時(shí)還能徹底清除靜脈團(tuán)，降低術(shù)后出血發(fā)生率［14］。

綜上所述，相比與外剝內(nèi)扎術(shù)，皮瓣游離固定術(shù)聯(lián)合亞甲藍(lán)混合液皮下注射治療混合痔合并肛周濕疹可縮短痔核脫落時(shí)間，促進(jìn)創(chuàng)面愈合，保護(hù)肛門功能，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，安全可靠，值得在臨床推廣使用。

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