周仲伍 張書信

（1 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院 北京 100010；2 北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院 北京 100700）

痔是一種常見(jiàn)的肛門良性疾病，手術(shù)是治療Ⅲ°～Ⅳ°痔的主要方法，Milligan-Morgan術(shù)（痔外剝內(nèi)扎術(shù)）是目前臨床上治療痔病應(yīng)用最廣的手術(shù)方式［1］，但術(shù)后疼痛對(duì)患者的生活質(zhì)量影響較大。為此，本研究以180例Ⅲ°～Ⅳ°混合痔患者為例，探討三種不同配方的復(fù)方亞甲藍(lán)混合液對(duì)外切內(nèi)扎術(shù)后創(chuàng)面封閉的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)同意，選擇2016年7月至2017年7月于首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院住院治療的180例Ⅲ°～Ⅳ°混合痔患者為研究對(duì)象并簽署知情同意書，將180位患者隨機(jī)分為三組。第1組（亞甲藍(lán)+羅哌卡因+地塞米松混合液組，n=60）、第2組（亞甲藍(lán)+羅哌卡因混合液組，n=60）和第3組（亞甲藍(lán)+利多卡因混合液組，n=60）。第1組中男性31例，女性29例；年齡33～60歲，平均（46.32±12.61）歲；分度：Ⅲ°44例，Ⅳ°16例。 第2組中男性31例，女性29例；年齡32～65歲，平均（47.65 ± 13.14）歲；分度：Ⅲ°41例，Ⅳ°19例。 第3組中男性30例，女性30例；年齡30～55歲，平均（43.33 ± 9.18）歲；分度：Ⅲ°43例，Ⅳ°17例。兩組年齡、性別、疾病分度差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 采用2006年中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科分會(huì)結(jié)直腸肛門外科學(xué)組、中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)肛腸病專業(yè)委員會(huì)、中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)結(jié)直腸肛門病專業(yè)委員會(huì)討論定制的《痔臨床診治指南(2006版)》標(biāo)準(zhǔn)［2］。

1.3 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡18～85歲，符合Ⅲ°～Ⅳ°混合痔診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）術(shù)式為痔外切內(nèi)扎術(shù)，麻醉方式為局部浸潤(rùn)麻醉；（3）手術(shù)后創(chuàng)面未縫合的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）單純外痔和單純內(nèi)痔者；（2）結(jié)締組織外痔、肛裂者；（3）肛瘺、肛周膿腫、直腸惡性腫瘤、腸道感染者；（4）患有直腸息肉、肛乳頭瘤者；（5）AST、ALT＞1.5倍正常值上限及肌酐檢查異常者；（6）合并心腦血管、造血系統(tǒng)、肝、腎等嚴(yán)重原發(fā)性疾病，以及精神疾病患者；（7）凝血功能異常者（凝血四項(xiàng)異常及PLT檢查異常），正在使用抗血小板、抗凝藥物者或者處于經(jīng)期的女性；（8）妊娠、哺乳期女性；（9）過(guò)敏體質(zhì)或?qū)υ撍幬锍煞诌^(guò)敏者。

1.4 藥品配制 （1）第1組：0.9%氯化鈉注射液10 mL、0.75%鹽酸羅哌卡因注射液5 mL、1%亞甲藍(lán)注射液2 mL、0.5%地塞米松磷酸鈉注射液1 mL，配制成18 mL混合液。（2）第2組：0.9%氯化鈉注射液10 mL、0.75%鹽酸羅哌卡因注射液5 mL、1%亞甲藍(lán)注射液2 mL，配制成17 mL混合液。 （3）第3組：0.9%氯化鈉注射液10 mL、2%利多卡因注射液5 mL、1%亞甲藍(lán)注射液2 mL，配制成17 mL混合液。

1.5 治療方法 主要步驟如下：（1）會(huì)陰部常規(guī)消毒鋪巾；（2）行局部浸潤(rùn)麻醉；（3）反復(fù)擴(kuò)肛至4橫指，根據(jù)痔核的大小和位置設(shè)計(jì)切口；（4）以組織鉗鉗夾擬結(jié)扎的痔核，向外輕柔牽拉，沿痔核根部做梭形切口，剝離皮下曲張的靜脈團(tuán)至齒狀線上0.5 cm，于痔核根部上緊止血鉗，以10號(hào)絲線結(jié)扎并在距痔核0.5 cm處剪除多余結(jié)扎組織；（5）充分止血，創(chuàng)面消毒后沿創(chuàng)緣皮下扇面注射亞甲藍(lán)混合液，患者注射的亞甲藍(lán)混合液量均為10 mL。

1.6 療效觀察 （1）記錄術(shù)后第1、2、3 d的疼痛情況，以視覺(jué)模擬評(píng)分法（visual analogue score，VAS）評(píng)價(jià)。為減少干擾因素，患者均于每日清晨排便后泡洗完成之后1 h、換藥之前進(jìn)行評(píng)分；（2）術(shù)后追加鎮(zhèn)痛藥情況；（3）尿潴留發(fā)生情況。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用 SPSS 18.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料采用（）表示，兩組間采用t檢驗(yàn)比較；計(jì)數(shù)資料采用［n(%)］表示，兩組間采用χ2檢驗(yàn)比較。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 術(shù)后第1、2、3 d疼痛VAS評(píng)分 在該三個(gè)時(shí)間點(diǎn)中，第2組及第3組的評(píng)分均高于第1組，第3組的評(píng)分均高于第2組（均P＜0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 術(shù)后追加止痛藥情況 第2組及第3組術(shù)后追加止痛藥物的占比均高于第1組（均P＜0.05），第2組與第3組之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表2。

2.3 術(shù)后尿潴留發(fā)生情況 第2組及第3組術(shù)后發(fā)生尿潴留發(fā)生率均高于第1組（均P＜0.05），第2組與第3組之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表3。

3 討 論

本研究對(duì)比了亞甲藍(lán)+羅哌卡因+地塞米松混合液（以下稱“第1組”）、亞甲藍(lán)+羅哌卡因混合液（以下稱“第2組”）、亞甲藍(lán)+利多卡因混合液（以下稱“第3組”）這三種復(fù)方亞甲藍(lán)混合液在混合痔外切內(nèi)扎術(shù)后的鎮(zhèn)痛效果。結(jié)果表明，第1組的總體鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于第2組及第3組。

地塞米松在超過(guò)生理量的情況下具有強(qiáng)大的抗炎作用，能夠?qū)谷缥锢怼⑸铩⒒瘜W(xué)、免疫等多種原因所引起的炎癥［3］，從而防止術(shù)后創(chuàng)面劇烈的局部炎癥反應(yīng)而減輕術(shù)后疼痛，因此在亞甲藍(lán)+羅哌卡因混合液中加入地塞米松的三者聯(lián)用鎮(zhèn)痛效果更優(yōu)。地塞米松可以延長(zhǎng)鎮(zhèn)痛的時(shí)間，其生物半衰期長(zhǎng)達(dá)36～54 h，可以作為局部麻藥的輔助用藥，能長(zhǎng)時(shí)間作用于外周神經(jīng)，延緩麻藥的吸收。目前已有動(dòng)物實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明，地塞米松可延長(zhǎng)周圍神經(jīng)阻滯時(shí)間［4］。汪小海等［5］認(rèn)為，地塞米松的分子量大（為516.41，鹽酸羅哌卡因?yàn)?28.88），并且有復(fù)雜的空間結(jié)構(gòu)，可能影響羅哌卡因的釋放與吸收，從而延長(zhǎng)其鎮(zhèn)痛時(shí)間。張?jiān)诺龋?］認(rèn)為，地塞米松可以降低血管的通透性，能夠減緩局麻藥的吸收，促使局麻藥到達(dá)神經(jīng)鞘膜內(nèi)；地塞米松還能夠抑制創(chuàng)傷炎癥部位至氧化酶活性，使前列腺素合成減少，令疼痛刺激傳入量減少，從而延長(zhǎng)鎮(zhèn)痛時(shí)效。此外，楊進(jìn)山等［7］通過(guò)術(shù)前給予血栓性外痔患者羅哌卡因聯(lián)合地塞米松混合液局部浸潤(rùn)發(fā)現(xiàn)，在術(shù)后4 h的鎮(zhèn)痛效果便有顯著效果，其均優(yōu)于羅哌卡因聯(lián)合生理鹽水，并且在之后的72 h均保持明顯的優(yōu)勢(shì)，這一情況提示羅哌卡因聯(lián)合地塞米松超前鎮(zhèn)痛起效快，并且作用相對(duì)持久。本研究中，第1組的總體鎮(zhèn)痛效果顯著優(yōu)于第2組及第3組，考慮與地塞米松混合使用的效果有關(guān)。

表1 三組術(shù)后第1、2、3 d的VAS評(píng)分比較（分，）

表1 三組術(shù)后第1、2、3 d的VAS評(píng)分比較（分，）

與第1組相比，*P＜0.05；與第2組相比，#P＜0.05。

時(shí)間點(diǎn) 第1組 第2組 第3組術(shù)后第1 d 2.09±0.17 2.56±0.14* 3.33±0.18*#術(shù)后第2 d 2.15±0.13 2.55±0.12* 3.10±0.17*#術(shù)后第3 d 1.42±0.11 1.88±0.12* 2.27±0.14*#

表2 三組術(shù)后追加止痛藥情況比較［n(%)］

表3 三組術(shù)后發(fā)生尿潴留情況比較［n(%)］

羅哌卡因和利多卡因均為酰胺類局麻藥，但羅哌卡因是酰胺長(zhǎng)效局麻藥，神經(jīng)阻滯效能大于利多卡因。利多卡因是酰胺類中效局麻藥，具有起效快、彌散廣、穿透性強(qiáng)的特點(diǎn)。亞甲藍(lán)作用約有4 h潛伏期，在此期間注射亞甲藍(lán)后局部會(huì)產(chǎn)生燒灼樣疼痛反應(yīng)［8］。利多卡因是中效局麻藥，作用時(shí)間為1.5～2 h，術(shù)后大部分患者2 h后出現(xiàn)燒灼痛，患者因燒灼痛容易出現(xiàn)括約肌痙攣而加重術(shù)后疼痛，而羅哌卡因是長(zhǎng)效局麻藥，作用時(shí)間為6 h［8］，恰好覆蓋了亞甲藍(lán)起效前的4 h潛伏期，故術(shù)后患者極少出現(xiàn)燒灼痛且括約肌痙攣的現(xiàn)象應(yīng)更少。在本研究中，第2組術(shù)后1、2、3 d的疼痛評(píng)分均分別低于第3組，考慮與前述原因相關(guān)，但兩組在術(shù)后追加疼痛藥物人數(shù)方面沒(méi)有差異，或與納入樣本量較小有關(guān)。

混合痔手術(shù)引起的疼痛容易導(dǎo)致尿潴留，被認(rèn)為與陰部神經(jīng)支配膀胱頸部的肌肉有關(guān)。肛門直腸局部術(shù)后傷口的疼痛感，可刺激陰部神經(jīng)，引起尿道括約肌反射性痙攣，出現(xiàn)排尿困難。故而在本研究中，記錄三個(gè)組的術(shù)后尿潴留發(fā)生情況，旨在間接觀察術(shù)后疼痛情況。結(jié)果提示，第1組尿潴留發(fā)生率顯著低于第2組及第3組，而第2組與第3組之間未見(jiàn)差異。

綜上所述，亞甲藍(lán)+羅哌卡因+地塞米松混合液用于混合痔外切內(nèi)扎術(shù)后鎮(zhèn)痛的效果理想，鎮(zhèn)痛效果、術(shù)后發(fā)生尿潴留情況均優(yōu)于亞甲藍(lán)羅哌卡因混合液及亞甲藍(lán)利多卡因混合液，具有良好的臨床應(yīng)用價(jià)值。

［1］ARGOV S,LEVANDOVSKY O,YARHI D.Milligan-Morgan hemorrhoidectomy under local anesthesia-an old operation that stood the test of time.A single-team experience with 2280 operations［J］.Int J Colorectal Dis,2012,27(7):981-985.

［2］中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科分會(huì)結(jié)直腸肛門外科學(xué)組，中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)肛腸病專業(yè)委員會(huì)，中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)結(jié)直腸肛門病專業(yè)委員會(huì).痔臨床診治指南(2006版)［J］.中華胃腸外科雜志,2006,9(05).

［3］金有豫.藥理學(xué)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社2001,285-289.

［4］AN K,ELKASSABANY N M,LIU J.Dexamethasone as adjuvant to bupivacaine prolongs the duration of thermal antinociception and prevents bupivacaine-induced rebound hyperalgesia via re-gional mechanism in a mouse sciatic nerve block model［J］.PLoSOne,2015,10(4):e123459.

［5］汪小海，崔蘇楊.地塞米松對(duì)布比卡因鎮(zhèn)痛時(shí)效的影響［J］.臨床麻醉學(xué)雜志,1998,14(1):52.

［6］張?jiān)?，柳寶義，胡雙貴，等.地塞米松延長(zhǎng)小兒臂叢阻滯時(shí)間及術(shù)后鎮(zhèn)痛的療效觀察［J］.中華醫(yī)學(xué)雜志,1998,78(3):164.

［7］楊進(jìn)山，劉文慶，齊保聚.羅哌卡因聯(lián)合地塞米松對(duì)痔手術(shù)超前鎮(zhèn)痛效果分析［J］.北京醫(yī)學(xué),2015,37(1)84-85.

［8］趙新生，江志峰，韓寶.局麻藥復(fù)合亞甲藍(lán)對(duì)肛腸術(shù)后燒灼痛的臨床觀察［J］.世界中西醫(yī)結(jié)合雜志,2011,6(11):978.