陳浩林 彭昌兵 杜鎮(zhèn)鴻 魏 賢

（中航工業(yè)成都三六三醫(yī)院胃腸胸外科 四川成都 610041）

直腸癌是臨床常見的惡性腫瘤，隨著腹腔鏡技術(shù)的進(jìn)步和推廣，患者遠(yuǎn)期預(yù)后得到顯著改善，5年生存率達(dá)50%～70%［1］，但進(jìn)一步提高生存率卻遇到瓶頸。術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)與預(yù)后關(guān)系密切［2］，如何改進(jìn)治療方案、降低根治術(shù)后復(fù)發(fā)率及改善患者生活質(zhì)量也是直腸癌治療研究的熱點(diǎn)［3-4］。術(shù)前輔助放化療有助于提高腫瘤局部控制率，這已得到臨床廣泛認(rèn)可［5-7］，但對(duì)術(shù)前放化療方案尚未有統(tǒng)一認(rèn)識(shí)，本研究納入150例直腸癌患者作為研究對(duì)象，分析分層輔助放化療結(jié)合TME手術(shù)對(duì)改善患者術(shù)后生存情況和生活質(zhì)量的價(jià)值，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入2010年4月至2013年4月本院150例直腸癌患者作為研究對(duì)象，隨機(jī)分為觀察組（n=70）和對(duì)照組（n=80）。觀察組中男性 42例，女性 28 例；年齡（49.17±10.84）歲；腫瘤下緣與肛緣距離（6.28±1.35） cm；腫瘤 T 分期；T1期 14 例，T2期 10例，T3期 27例，T4期 19例；N 分期：N0期 20例，N1期13例，N2期15例，N3期22例；分化程度：高分化22例，中分化28例，低分化20例；腫瘤類型：腺癌68例，鱗癌2例；腫瘤大體病理分型：隆起型26例，浸潤型24例，潰瘍型20例。對(duì)照組中男性44 例，女性 36 例；年齡（50.62±9.97）歲；腫瘤下緣與肛緣距離（6.37±1.32） cm；腫瘤 T 分期；T1期 20 例，T2期 12例，T3期 26例，T4期 18例；N 分期：N0期 24例，N1期18例，N2期17例，N3期21例；分化程度：高分化30例，中分化26例，低分化24例；腫瘤類型：腺癌77例，鱗癌3例；腫瘤大體病理分型：隆起型28例，浸潤型30例，潰瘍型22例。兩組患者性別、年齡、腫瘤部位、T分期、N分期、分化程度、腫瘤類型及大體病理分型差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （均P＞0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意書。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合直腸癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)，術(shù)前均經(jīng)內(nèi)鏡下組織病理檢查證實(shí)為直腸癌［8］；（2）接受常規(guī)腹腔鏡全直腸系膜切除術(shù)（total mesorectal excision，TME）。 排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并有其他原發(fā)性惡性腫瘤者；（2）肝腎功能嚴(yán)重不全者；（3）既往有精神病史或不能有效完成問卷調(diào)查者。

1.3 治療方案

1.3.1 對(duì)照組 患者均行TME：取改良截石位，臍下做環(huán)形切口，置入12 mm套管，建立氣腹，維持12～15 mmHg，經(jīng)套管置入腹腔鏡。在腹腔鏡指引下于右側(cè)腹直肌外緣髂前上棘水平置入Trocar做主操作孔，臍上緣留置10 mm Trocar作為觀察孔，另在左麥?zhǔn)宵c(diǎn)和左側(cè)臍旁腹直肌外緣處做2個(gè)5 mm Trocar作為副操作孔。全腹探查，明確腫瘤部位、范圍及鄰近臟器解剖關(guān)系。首先離斷乙狀結(jié)腸和左側(cè)腹膜粘連，并沿Toldt’s線切開至腹膜返折，將結(jié)腸向內(nèi)牽拉并充分游離，再將腸管向左前方牽引做銳性游離。完成后繼續(xù)游離降結(jié)腸和乙狀結(jié)腸系膜后方直達(dá)IMA根部。清掃周圍淋巴結(jié)和結(jié)締組織，距腹主動(dòng)脈1 cm處夾閉IMA。將腸管和系膜提起，分別沿盆筋膜臟、壁層間隙和腹會(huì)陰筋膜游離，直至可見直腸末端裸化的腸管肌層。用直線切割縫合器于腫瘤近端10 cm處切斷腸管，左下腹戳孔，拖出腸段，近斷端置入圓形吻合器抵釘座，回納腹腔，縫合切口，經(jīng)肛門置入吻合器，行端-端吻合。

1.3.2 觀察組 患者入院后進(jìn)行高分辨率MRI檢查，測量腫瘤浸潤直腸系膜的深度，參照國際抗癌聯(lián)盟與美國癌癥聯(lián)合委員會(huì)推薦第7版腫瘤TNM分期標(biāo)準(zhǔn)［9］，將直腸癌患者分為低危、中危及高危組，低危組（T1～2期，N0期）：直接行 TME 術(shù)，手術(shù)方法同對(duì)照組。中危組（T3期，N1～2期）：術(shù)前短期放化療+TME術(shù)。入院后口服卡培他濱1 650 mg/m2，2次/d，分別于第1 d和第14 d服用，于化療第1 d開始行適行放療 （IMRT），高分辨率CT定位臨床靶區(qū)（CTV）和計(jì)劃靶區(qū)（PTV），CTV 包括直腸腫瘤、腸周和髂內(nèi)淋巴結(jié)及骶前區(qū)，PTV范圍在CTV外1 cm。1.8～2.0 Gy/次，DT45～50 Gy/25 次，每周連續(xù) 5 次，放療結(jié)束后2 w內(nèi)行TME術(shù)。高危組（T4期，N3期）：長期放化療+TME術(shù)，放化療方法同中危組，化療分別于第1、14、21及35 d服用，同時(shí)相應(yīng)延長放療時(shí)間，于放化療結(jié)束后6～8 w接受TME術(shù)。

1.4 觀察指標(biāo) 兩組術(shù)后即進(jìn)入隨訪，隨訪以電話和入院復(fù)診形式開展，每4 w電話隨訪1次，每3個(gè)月返院復(fù)診1次，記錄術(shù)后3年復(fù)發(fā)率和累積生存率，以患者局部復(fù)發(fā)或發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移為腫瘤進(jìn)展，記錄無進(jìn)展生存率，排除死亡和失訪病例，采用結(jié)直腸癌患者專用生存質(zhì)量量表 （colorectal cancer specific quality of life questionnaire，QLQ-CR38）分別在術(shù)前1 d、術(shù)后1年、術(shù)后2年及術(shù)后3年時(shí)評(píng)估生活質(zhì)量，QLQ-CR38量表包括身體形象、性功能、性快感及未來期望4個(gè)功能領(lǐng)域指標(biāo)和排尿問題、胃腸道反應(yīng)、化療副作用、排便問題、造口問題、男性性問題女性性問題及體重下降8個(gè)癥狀領(lǐng)域指標(biāo)［10］，依據(jù)評(píng)分手冊(cè)和軟件計(jì)算各領(lǐng)域指標(biāo)評(píng)分，再線性轉(zhuǎn)化為0～100分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分?；颊呷朐簭?fù)診時(shí)由研究人員逐一向患者解釋QLQ-CR38條目內(nèi)容，由患者獨(dú)立回答后記錄得分。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 選用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。計(jì)量資料以（）表示，組間對(duì)比進(jìn)行t檢驗(yàn)；總生存率和無進(jìn)展生存率采用Kaplan-Meier生存曲線描述，組間比較行Log rankχ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

圖1 兩組3年累積總生存函數(shù)比較

2.1 兩組術(shù)后總生存率和無進(jìn)展生存率比較觀察組術(shù)后隨訪時(shí)間6～36個(gè)月，平均19個(gè)月，失訪2例，局部復(fù)發(fā)后死亡6例，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移8例、死亡4例，另2例因多器官功能衰竭死亡，共死亡12例，3年累積生存率為82.86%，無進(jìn)展生存率為80.00%。對(duì)照組術(shù)后隨訪時(shí)間5～37個(gè)月，平均18.50個(gè)月，失訪4例，局部復(fù)發(fā)19例、其中14例死亡，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移13例、其中6例死亡，另2例因肺部感染致呼吸衰竭死亡，共死亡22例，3年累積生存率為72.50%，3年無進(jìn)展生存率為55.00%。兩組3年累積生存率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Log rank χ2=2.562，P=0.109），見圖1。兩組3年無進(jìn)展生存率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Log rank χ2=6.413，P=0.011），見圖 2。

2.2 兩組生活質(zhì)量比較 觀察組術(shù)后2年和3年時(shí)軀體形象、性功能、性快感及未來展望等功能領(lǐng)域指標(biāo)評(píng)分均高于術(shù)前1 d時(shí)和對(duì)照組，排尿問題、胃腸道反應(yīng)、化療副作用、排便問題、造口問題、男性性問題、女性性問題及體重下降等癥狀領(lǐng)域指標(biāo)評(píng)分均低于術(shù)前1 d和對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。 見表1及表2。

3 討 論

局部復(fù)發(fā)是結(jié)腸癌術(shù)后死亡的重要原因，有資料顯示80%的直腸癌患者術(shù)后死于局部復(fù)發(fā)［11］，因而如何降低術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)、優(yōu)化治療方案對(duì)改善患者預(yù)后具有重要意義。本研究參照國際抗癌聯(lián)盟和北美放射協(xié)會(huì)推薦腫瘤臨床分期和腫瘤浸潤深度分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)開展術(shù)前分層輔助放化療治療，結(jié)果顯示患者3年無進(jìn)展生存率提高，提示術(shù)前分層輔助放化療有助于改善患者臨床預(yù)后。

圖2 兩組3年累積無進(jìn)展生存函數(shù)比較

腫瘤浸潤深度和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況是重要的腫瘤生物學(xué)特征，并與腫瘤惡性程度密切相關(guān)［12-13］，既往研究證實(shí)腫瘤浸潤深度和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是直腸癌患者TME術(shù)后復(fù)發(fā)的高危因素［14-15］，因而本研究將腫瘤浸潤深度與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況作為臨床分層治療方案的重要依據(jù)。T1和T2期患者腫瘤均未穿透固有肌層和直腸旁組織［16］，因而本研究將T1和T2期作為低危組直接行TME根治術(shù)，對(duì)于T3期以上或發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者，其腫瘤已達(dá)漿膜下或直腸周圍組織，通過輔助放化療可縮小腫瘤原發(fā)病灶、控制微小轉(zhuǎn)移病灶，旨在保留更多組織器官與改善患者術(shù)后生活質(zhì)量。因T4期患者腫瘤已穿透臟層腹膜或已侵犯鄰近器官［17］，惡性程度高，術(shù)前通過延長放化療周期能抑制腫瘤細(xì)胞增殖能力，以減少術(shù)中癌細(xì)胞醫(yī)源性播散。此外，延長放化療周期可緩解患者術(shù)前便血、疼痛等臨床癥狀，改善患者生活質(zhì)量和精神心理狀態(tài)，有助于手術(shù)的順利進(jìn)行。

無進(jìn)展生存率以患者術(shù)后出現(xiàn)復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移為事件隨訪終點(diǎn)，較累積生存率更能體現(xiàn)治療總體效果［18］。此外，無進(jìn)展生存率反映術(shù)后腫瘤進(jìn)展?fàn)顟B(tài)的同時(shí)，也體現(xiàn)出腫瘤的侵襲性，患者無進(jìn)展生存時(shí)間得以延長提示腫瘤控制效果得到改善，這有助于改善患者術(shù)后生活質(zhì)量。本研究發(fā)現(xiàn)觀察組患者3年累積無進(jìn)展生存率優(yōu)于對(duì)照組，提示術(shù)前分層治療輔助TME有助于提升患者無進(jìn)展生存率，對(duì)改善患者術(shù)后生活質(zhì)量具有重要意義。但兩組累積生存率、平均生存時(shí)間無明顯差異，這可能與隨訪時(shí)間較短和樣本量小有關(guān)。對(duì)于分層輔助放化療結(jié)合TME對(duì)改善患者遠(yuǎn)期生存率和總生存期的效果還有待于延長隨訪時(shí)間、擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步觀察。

表1 兩組患者QLQ-CR38功能領(lǐng)域指標(biāo)生活質(zhì)量比較（分，）

表1 兩組患者QLQ-CR38功能領(lǐng)域指標(biāo)生活質(zhì)量比較（分，）

與術(shù)前比較，#P＜0.05；與觀察組比較，*P＜0.05。

組別 時(shí)間 軀體形象 性功能 性快感 未來期望觀察組 術(shù)前 1 d 62.07±5.19 62.03±4.09 58.95±4.14 64.21±6.07術(shù)后 1 年 67.08±7.91# 65.17±5.58# 62.25±5.13# 69.32±5.92#術(shù)后 2 年 75.49±10.32# 69.16±5.13# 67.83±5.27# 74.48±6.14#術(shù)后 3 年 80.25±6.67# 73.28±5.04# 70.78±5.04# 79.35±5.58#F 62.291 53.596 66.122 67.880 P 0.000 0.000 0.000 0.000對(duì)照組 術(shù)前 1 d 63.12±4.95 61.72±4.54 60.37±4.85 63.19±5.74術(shù)后 1 年 61.92±5.81* 62.05±5.19* 59.37±5.85* 62.28±5.17*術(shù)后 2 年 62.39±5.37* 60.14±4.87* 61.09±4.93* 64.04±5.59*術(shù)后 3 年 64.49±5.36* 60.09±5.37* 62.23±5.11* 65.02±6.12*F 2.344 2.293 2.898 2.309 P 0.074 0.079 0.036 0.077

表2 兩組患者QLQ-CR38癥狀領(lǐng)域指標(biāo)生活質(zhì)量比較（分，）

表2 兩組患者QLQ-CR38癥狀領(lǐng)域指標(biāo)生活質(zhì)量比較（分，）

與術(shù)前比較，#P＜0.05；與觀察組比較，*P＜0.05。

組別 時(shí)間 化療副作用 排便問題 造口問題 男性性問題 女性性問題 體重下降 排尿問題 胃腸道反應(yīng)觀察組 術(shù)前 1 d 53.21±5.58 61.23±4.56 20.33±4.52 12.33±4.19 10.66±3.97 70.34±4.14 58.75±5.62 52.18±6.39術(shù)后 1 年 50.07±7.19#55.72±6.65#18.97±5.59 10.85±3.79 9.37±4.12 65.57±5.86#57.19±6.69 50.34±6.24術(shù)后 2 年 43.08±5.51#50.12±4.48#10.32±4.24#8.06±3.32# 6.08±3.81#60.12±5.09#51.32±7.73#45.15±7.92#術(shù)后 3 年 40.71±4.69#43.39±5.01#5.59±3.07# 7.18±2.61# 5.73±3.34#58.03±5.32#40.29±4.79#43.07±7.18#F 56.724 118.712 140.573 25.877 22.737 65.288 98.609 21.155 P 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.00 0.000 0.000對(duì)照組 術(shù)前 1 d 52.83±5.23 60.38±4.97 21.13±3.95 12.08±3.83 10.57±4.13 70.08±4.09 59.03±5.54 51.79±5.91術(shù)后 1 年 50.37±6.62 61.14±5.51*19.85±4.16 10.95±4.07 10.33±3.59 67.81±5.14*58.64±4.97 50.31±5.62術(shù)后 2 年 51.14±4.83*60.31±5.03*20.37±3.62*11.32±4.19*10.37±4.21*68.85±5.36*57.08±6.32*49.68±5.97*術(shù)后 3 年 51.79±5.16*59.33±5.19*20.84±4.01*11.72±3.75*9.82±3.76*69.37±4.53*56.89±6.48*50.34±6.63*F 1.935 1.109 1.093 0.823 0.357 2.134 1.844 1.180 P 0.125 0.346 0.353 0.482 0.784 0.097 0.140 0.318

綜上所述，術(shù)前分層輔助放化療結(jié)合TME手術(shù)有助于延長患者無進(jìn)展生存時(shí)間、提升無進(jìn)展生存率及改善術(shù)后生活質(zhì)量，有重要的臨床意義。

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