劉移忠 孫維利

（泰州市中醫(yī)院影像科 江蘇泰州 225300）

結(jié)直腸癌是臨床常見的惡性腫瘤，局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是結(jié)直腸癌最常見的轉(zhuǎn)移途徑。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可造成腫瘤血管異常增生［1］，促進腫瘤進展，有研究顯示淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是影響患者5年生存率的獨立危險因素［2］，因而術(shù)前準確判斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況對指導(dǎo)臨床手術(shù)方案及評估預(yù)后具有重要意義。CT和MRI是常用的影像學(xué)檢查方法［3］，既往已有關(guān)于CT與MRI在判斷結(jié)直腸癌淋巴結(jié)性質(zhì)中的對比研究［4］，本研究納入80例結(jié)直腸癌患者作為研究對象，對比CT和MRI在判斷結(jié)直腸癌患者區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與分期中的價值，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2014年3月至2017年12月80例本院收治的80例結(jié)直腸癌患者病歷資料，所有患者術(shù)前均接受CT及MRI檢查。其中男性 42 例，女性 38 例；年齡（51.18±7.76）歲；結(jié)腸癌46例，直腸癌34例；直腸癌腫瘤下緣距肛緣距離（8.15±2.74） cm；TNM 分期：Ⅰ期 37 例，Ⅱ期 24 例，Ⅲ期19例；分化程度：高分化28例，中分化33例，低分化19例；大體病理類型：隆起型42例，潰瘍型25例，浸潤型13例。所有患者均經(jīng)病理確診，且接受結(jié)直腸癌根治術(shù)。排除病歷資料缺失、CT或MRI檢查不能配合者。

1.2 檢查方法

1.2.1 螺旋CT檢查 選用日本東芝公司生產(chǎn)的Aquilion 64排螺旋CT系統(tǒng)，檢查前6 h禁食，行清潔灌腸，口服山良菪堿20 mg?；颊呷⊙雠P位，患者屏氣后，自膈肌至恥骨聯(lián)合下緣行平掃和增強掃描。平掃參數(shù)：層厚5 mm，螺距0.984:1，120 kV矩陣512×512，觀察記錄腫瘤病灶位置、大小、范圍及與周圍鄰近臟器組織的解剖關(guān)系。以碘海醇為造影劑，經(jīng)肘正中靜脈注射速度 2.5～3 mL/s，總量 70～80 mL，根據(jù)腫塊位置，以腫瘤病灶最大層面為中心，取8個層面為靶層面，范圍包括病灶及周圍組織可疑淋巴結(jié)，行CT灌注成像，延遲8 s起掃，參數(shù)設(shè)置：Z軸覆蓋范圍 4 cm， 層厚 5 mm， 掃描間隔 1 s，120 kV，40 mA。連續(xù)采集40 s，獲得灌注圖像。

1.2.2 MRI檢查 選用德國Siemens公司提供的Magnetom Essenza 1.5T超導(dǎo)核磁共振系統(tǒng)，8通道體部相控陣線圈，檢查前6 h禁食，前30 min口服山良菪堿20 mg。患者取仰臥位，直腸癌患者自恥骨聯(lián)合下緣至骼血管分叉水平進行掃描，結(jié)腸癌掃描區(qū)域為膈肌下緣至恥骨下緣，以快速擾相位梯度回波序列進行定位掃描，然后用快速自旋回波序列依次進行矢狀位T2WI、橫軸位T1WI和T2WI及冠狀位T2WI掃描。 掃描參數(shù)：TIWI（TR：440 ms、TE：6.5 ms、層厚4 mm、層間距 0.4 mm，矩陣 256×256，視野：24×24 cm），T2WI（TR：5 360 ms、TE：130 ms、層厚 4 mm、層間距 0.4 mm，矩陣：320×256，視野：24×24 cm）。掃描完成后根據(jù)腫瘤位置進行盆腔或腹腔彌散加權(quán)成像，采集圖像并傳至工作站，利用snygovia軟件處理。

1.3 診斷標準［5］淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移：（1）MRI：①MRI見信號不均勻；②淋巴結(jié)短徑＞6 mm；③DWI明顯高信號；④可見淋巴結(jié)邊緣毛糙、分葉或邊界不清。以上MRI征象出現(xiàn)任一項即可判定為淋巴結(jié)陽性，反之即為淋巴結(jié)陰性；（2）CT：淋巴結(jié)邊緣不規(guī)則，CT成像可見信號異常增強，反之即為淋巴結(jié)陰性。以術(shù)后病理結(jié)果為金標準，淋巴結(jié)分期按美國癌癥聯(lián)合委員會（AJCC）和國際抗癌聯(lián)盟結(jié)直腸癌推薦第7版TNM 分期系統(tǒng)［6］，N0期：區(qū)域淋巴結(jié)無轉(zhuǎn)移（淋巴結(jié)陰性），N1期：1～3枚區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；N2期： 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移枚數(shù)≥4枚。

1.4 觀察指標 （1）CT、MRI判斷淋巴結(jié)分期與病理結(jié)果一致性。（2）CT、MRI對淋巴結(jié)分期的診斷符合率。（3）CT、MRI判斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的效能。CT與MRI預(yù)判結(jié)直腸癌淋巴結(jié)分期的能力。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 選用SPSS 19.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進行處理。計數(shù)資料以（n）表示，組間比較行χ2檢驗，CT和MRI與病理對比采用Kappa一致性檢驗。利用受試者工作曲線（ROC）分析CT與MRI預(yù)判結(jié)直腸癌淋巴結(jié)分期的能力，以曲線下面積（AUC）表示。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 CT、MRI分期結(jié)果與病理結(jié)果一致性比較病理結(jié)果提示80例患者共檢出982枚淋巴結(jié)，其中N0期61例 （共738枚淋巴結(jié)）、N1期10例 （共132枚淋巴結(jié)）、N2期9例 （共112枚淋巴結(jié)）。CT、MRI分期診斷結(jié)果與病理結(jié)果一致性均較好（Kappa值=0.674，P=0.000；Kappa 值 =0.785，P=0.000）。見表1及表2。

2.2 CT與MRI對淋巴結(jié)分期的診斷符合率比較CT診斷分期符合率為86.25%（69/80），MRI診斷分期符合率為91.25%（73/80），兩種方式診斷符合率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=1.002，P=0.317）。

2.3 CT與MRI對淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷效能比較CT與MRI在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移判斷的準確性、靈敏度、特異度、陽性預(yù)測值及陰性預(yù)測值方面差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。見表3。

2.4 CT和MRI預(yù)判淋巴結(jié)分期的能力 以病理檢測結(jié)果為狀態(tài)變量、以CT和MRI檢測結(jié)果為檢驗變量繪制ROC，CT預(yù)判結(jié)直腸癌淋巴結(jié)分期的AUC 為 0.884 （β =0.068，95%CI=0.750～1.000，P=0.000），MRI預(yù)判結(jié)直腸癌淋巴結(jié)分期的 AUC為0.960（β =0.022，95%CI=0.918～1.000，P=0.000）。見圖1。

圖1 CT和MRI預(yù)判結(jié)直腸癌淋巴結(jié)分期的能力

3 討 論

因結(jié)直腸解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜、盆腔內(nèi)淋巴引流豐富，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是結(jié)直腸癌最常見的轉(zhuǎn)移途徑，且結(jié)直腸癌局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是影響患者預(yù)后的獨立因素［7］，其區(qū)域淋巴結(jié)受侵狀態(tài)對制定手術(shù)方案具有重要參考價值，因而準確判斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和分期具有重要意義。

CT增強掃描通過快速容積和消除運動偽影，清楚顯示淋巴結(jié)大小、形態(tài)、位置及數(shù)量，并可顯示淋巴結(jié)內(nèi)鈣化情況［8］，有助于鑒別良惡性腫瘤。但CT對淋巴結(jié)內(nèi)部結(jié)構(gòu)顯像有限［9］，因而CT檢查在判斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況的準確度具有一定局限性，影響其對淋巴結(jié)分期的判斷價值。MRI具有良好的組織分辨率，能清晰顯示結(jié)直腸周圍脂肪組織內(nèi)淋巴結(jié)，MRI還可多序列、多方位成像，具有較好的軟組織分辨力［10］，能彌補CT不能清晰顯像淋巴結(jié)內(nèi)部結(jié)構(gòu)的缺陷。本研究顯示MRI預(yù)判淋巴結(jié)分期的AUC達0.960，高于CT的0.884，提示MRI對判斷結(jié)直腸癌淋巴結(jié)分期具有較高應(yīng)用價值。戴鑫等［11］認為MRI能綜合分析直腸癌周圍淋巴結(jié)邊界、信號特點及周圍脂肪信號等信息，有助于提高判斷淋巴結(jié)分期的準確性。路成文等［12］對比CT和MRI對盆腔結(jié)直腸癌術(shù)前N分期的價值，結(jié)果也顯示MRI判斷結(jié)直腸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的準確性優(yōu)于CT，與本文結(jié)果一致。但因MRI對腫瘤早期微轉(zhuǎn)移的靈敏度較差［13］，這可能影響MRI判斷淋巴結(jié)分期的準確性，本研究也發(fā)現(xiàn)MRI中有2例N0期患者被誤診為N1期，故MRI對結(jié)直腸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移判斷價值仍有一定局限性。此外，近年來有報道提出［14］，磁共振造影劑超微型超順磁性氧化鐵（USPIO）增強掃描可提高判斷結(jié)直腸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移性質(zhì)的準確性，但臨床應(yīng)用較少，有待于進一步研究。

表1 CT結(jié)果與病理結(jié)果一致性比較（n）

表2 MRI結(jié)果與病理結(jié)果一致性比較（n）

表3 CT與MRI對淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷效能比較

綜上所述，CT與MRI對于結(jié)直腸癌區(qū)域淋巴結(jié)分期診斷結(jié)果與病理結(jié)果的一致性均較好，兩者對于疾病分期診斷的符合率、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷效能相當。與CT相比，MRI具有更優(yōu)的預(yù)判結(jié)直腸癌區(qū)域淋巴結(jié)分期準確性的能力。

［1］楊雪君，李青青，謝曉潔，等.雙源CT雙能量成像技術(shù)鑒別診斷結(jié)直腸癌轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)與反應(yīng)性增生淋巴結(jié)［J］.中國醫(yī)學(xué)影像技術(shù)，2016，32（3）:403-406.

［2］張森，康鈺，杜湘珂.擴散加權(quán)成像評估結(jié)直腸癌區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移預(yù)后相關(guān)因素分析［J］.中國醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志，2015，23（7）:513-516.

［3］劉麗麗，李詠梅.多層螺旋CT和MRI對結(jié)腸癌術(shù)前評估的研究進展［J］.中國醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志，2013，20（6）:475-477.

［4］KIJIMA S,SASAKI T,NAGATA K,et al.Preoperative evaluation of colorectal cancer using CT colonography,MRI,and PET/CT［J］.World Journal of Gastroenterology,2014，20（45）:16964-16975.

［5］周俊，詹松華，龔志剛，等.MR背景抑制DWI與CT對結(jié)直腸癌術(shù)前淋巴結(jié)分期的對比研究［J］.中國醫(yī)學(xué)計算機成像雜志，2013，19（3）:246-250.

［6］姚云峰.結(jié)直腸癌的 TNM分期［J］.中國繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，2011，03（9）:8-10.

［7］劉印，賀利平.結(jié)腸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移程度與預(yù)后關(guān)系的研究［J］.中國普通外科雜志，2013，22（4）:502-505.

［8］楊雪君，趙衛(wèi)，鄭凌琳，等.雙能量CT對結(jié)直腸癌區(qū)域淋巴結(jié)性質(zhì)判定的臨床研究［J］.放射學(xué)實踐，2016，31（10）:957-960.

［9］陳琴，李華山.肛管直腸周圍膿腫的影像學(xué)診斷進展［J］.結(jié)直腸肛門外科，2012，18（5）：337-340.

［10］ KWAK J Y,KIM JS,KIM H J,et al.Diagnostic value of FDG-PET/CT for lymph node metastasis of colorectal cancer［J］.World Journal of Surgery,2012，36（8）:1898-1905.

［11］戴鑫，徐青，余靜，等.MRI在評估直腸癌局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移中的應(yīng)用價值［J］.中國臨床醫(yī)學(xué)影像雜志，2017，28（2）:112-115.

［12］路成文，張彬.CT、MR對盆腔結(jié)、直腸癌術(shù)前TN分期的應(yīng)用價值［J］.醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志，2 015，25（7）:1204-1208.

［13］繆巍，張成武.結(jié)直腸癌術(shù)中門靜脈化療對外周血微轉(zhuǎn)移的影響［J］.中國普通外科雜志，2013，22（6）:795-797.

［14］譚顯政，伍兵.USPIO增強MRI應(yīng)用于結(jié)直腸癌淋巴結(jié)微轉(zhuǎn)移的研究進展［J］.國際醫(yī)學(xué)放射學(xué)雜志，2012，35（5）:450-452.