莫 輝 范顯文 梁君林 葉大才

（1梧州市工人醫(yī)院 廣西梧州 543000；2廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 廣西南寧 530021）

痔是肛墊發(fā)生病理性肥大、移位，以及肛周皮下血管叢血流淤滯形成團(tuán)塊，出現(xiàn)墜脹、疼痛、出血或嵌頓等表現(xiàn)的一種常見(jiàn)疾?。?］。內(nèi)痔位于齒狀線以上，主要以出血及脫垂為主要表現(xiàn)。外剝內(nèi)扎術(shù)是治療痔的經(jīng)典術(shù)式，而 “肛墊學(xué)說(shuō)”的提出及吻合器械的應(yīng)用則助力于實(shí)現(xiàn)痔手術(shù)的微創(chuàng)化。痔切閉術(shù)及吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù) （procedure for prolapse and hemorrhoids，PPH）均為目前開(kāi)展得比較成熟的吻合器微創(chuàng)切除手術(shù)方式，對(duì)于內(nèi)痔的處理效果良好。為比較兩種術(shù)式的治療效果，回顧性分析梧州市工人醫(yī)院2016年10月至2017年4月采用切閉術(shù)及PPH治療的共86例內(nèi)痔患者資料，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2016年10月至2017年4月于梧州市工人醫(yī)院接受內(nèi)痔手術(shù)的86例患者住院病歷及其術(shù)后半年門診隨訪資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《黃家駟外科學(xué)》關(guān)于Ⅱ～Ⅳ度內(nèi)痔的診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］，保守治療效果不佳或患者要求手術(shù)治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并直腸肛門惡性腫瘤；（2）合并肛周膿腫、肛瘺、肛裂、肛門失禁等其他肛腸疾病者；（3）一般情況不耐受手術(shù)；（4）合并精神障礙。根據(jù)痔切除術(shù)式的方式不同，分為切閉術(shù)組和PPH組，每組各43例。切閉術(shù)組中男22例，女21例；年齡18～78歲，平均（42.16±15.00）歲；內(nèi)痔分度：Ⅱ度21例，Ⅲ度18例，Ⅳ度4例。PPH組中男23例，女20例；年齡 20～71歲，平均（40.49±13.96）歲；內(nèi)痔分度：Ⅱ度22例，Ⅲ度19例，Ⅳ度2例。兩組患者性別、年齡、分度等比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

1.2.1 完善術(shù)前相關(guān)檢查及檢驗(yàn)，向患者交代手術(shù)相關(guān)事項(xiàng)，簽署知情同意書(shū)；術(shù)前禁食 8 h，禁水 4 h，術(shù)前常規(guī)備皮、清潔灌腸。所有患者采用折刀位，會(huì)陰部常規(guī)消毒鋪巾，采用硬膜外阻滯麻醉。

1.2.2 痔切閉術(shù)治療使用常州市康迪醫(yī)用吻合器有限公司生產(chǎn)的一次性肛腸吻合器 （生產(chǎn)批號(hào)CYZB1611057085）；PPH治療使用蘇州市澳力欣精密技術(shù)有限公司生產(chǎn)的一次性痔吻合器 （生產(chǎn)批號(hào)160106）。

1.2.3 痔切閉術(shù) 實(shí)施麻醉成功后，取折刀位。消毒術(shù)野，適當(dāng)擴(kuò)肛，肛門松弛情況下，用3～4把Allis鉗于齒線上方鉗夾痔根部黏膜并將其向外牽拉，在直視環(huán)境下于齒線上方1.5 cm處用7號(hào)絲線做4～6針荷包縫合。從4點(diǎn)位進(jìn)針，在直腸黏膜下層行荷包縫合，縫合方向與齒狀線平行，完成上述后，暫不收緊縫線，將吻合器套裝內(nèi)的抵釘座置入直腸腸腔，收緊荷包線，打結(jié)固定在中心桿上,剪掉余線。旋轉(zhuǎn)推釘器底部調(diào)節(jié)螺母，使推釘器內(nèi)的彈簧伸出吻切組件以外將抵釘座中心桿與推釘器彈簧管對(duì)接,使連為一體。反方向旋底部調(diào)節(jié)螺母，一邊旋轉(zhuǎn)一邊觀察并擰緊，扒開(kāi)肛周皮膚，確保皮膚及齒狀線不被吻合器切割到。旋緊到預(yù)定位置，打開(kāi)保險(xiǎn)、擊發(fā)、松開(kāi)吻合器、退出吻合器，檢查患處，如有吻合口出血可用3-0可吸收線行“8”字縫扎止血，確切止血后，使用凡士林紗布包裹紡紗條填塞創(chuàng)面，用膠布將無(wú)菌棉墊固定。

1.2.4 PPH術(shù) 麻醉及體位同治療組切閉術(shù)。將肛門擴(kuò)肛至容納3橫指，放入肛門鏡后縫合固定，拿出內(nèi)芯，放入肛鏡縫扎器。使用 3-0可吸收線，于齒狀線上方約4 cm之直腸黏膜下層處，行荷包縫合一圈（女性患者需防止縫深入陰道后壁），隨后將肛鏡縫扎器取出。將吻合器旋開(kāi)至最大，荷包線上方置入釘鉆頭，緩慢收緊線并打結(jié)固定，吻合器側(cè)孔帶出縫線，旋鈕收緊吻合器并適當(dāng)牽拉縫線，打開(kāi)保險(xiǎn)按鈕，完成激發(fā)及吻合，保持約30 s（女性患者防止陰道后壁誤切割），至此，完成直腸黏膜切除及吻合。退出吻合器，仔細(xì)檢查創(chuàng)面吻合口，如有出血，可用3-0可吸收縫線縫扎止血。

1.3 觀察指標(biāo) （1）兩組療效［2］：痊愈，術(shù)后無(wú)痔核脫出；有效，有單個(gè)痔核脫出；無(wú)效：仍有2個(gè)及2個(gè)以上痔核脫出.術(shù)后肛門疼痛（需強(qiáng)效止痛處理），以手術(shù)當(dāng)天與術(shù)后第1 d的發(fā)生率進(jìn)行統(tǒng)計(jì)；（2）兩組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間；（3）術(shù)后肛門疼痛、尿潴留（尿潴留以需導(dǎo)尿?yàn)闃?biāo)準(zhǔn)）、肛緣水腫（水腫指術(shù)后發(fā)生肛周皮橋及黏膜橋水腫，水腫直徑＞1 cm）、肛門墜脹、術(shù)后1個(gè)月肛門墜脹感以及吻合口狹窄發(fā)生情況，其中肛緣水腫、尿潴留、肛門墜脹以術(shù)后1 w的發(fā)生情況為準(zhǔn)，吻合口狹窄以術(shù)后半年返院復(fù)查的發(fā)生情況為準(zhǔn)［2］。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 用SPSS 19.0軟件統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料采用（）表示，采用t檢驗(yàn)比較；計(jì)數(shù)資料采用［n(%)］表示，采用秩和檢驗(yàn)或χ2檢驗(yàn)比較。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組療效比較 切閉術(shù)組的總體療效與PPH組相當(dāng)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 兩組手術(shù)時(shí)間及住院時(shí)間比較 切閉術(shù)組手術(shù)時(shí)間短于PPH組（P＜0.05），兩組住院時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表2。

表1 兩組療效比較［n(%)］

表2 兩組手術(shù)時(shí)間及住院時(shí)間比較（）

表2 兩組手術(shù)時(shí)間及住院時(shí)間比較（）

組別 手術(shù)時(shí)間/min 住院時(shí)間/d切閉術(shù)組（n=43） 24.84±10.55 5.56±1.01 PPH 組（n=43） 62.23±12.43 5.88±0.82 t 15.037 1.642 P 0.000 0.104

表3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較［n(%)］

2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 切閉術(shù)組術(shù)后肛緣水腫、肛門疼痛及肛門墜脹發(fā)生率顯著高于PPH組（均P＜0.05），兩組尿潴留及手術(shù)1個(gè)月后墜脹感發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見(jiàn)表3。兩組均無(wú)吻合口狹窄病例。

3 討 論

內(nèi)痔在臨床上以出血和脫垂為主要癥狀，Ⅱ～Ⅳ度的內(nèi)痔都可出現(xiàn)痔核脫出，隨病情推移逐步加重，往往需要手術(shù)治療［3］。 1998年，意大利Palermo大學(xué)Longo醫(yī)生根據(jù)Thomson提出的肛墊下移學(xué)說(shuō)為理論基礎(chǔ)，提出痔上黏膜環(huán)切術(shù)（PPH）的方法能將下移、脫垂的直腸黏膜向上提升、吻合，恢復(fù)肛墊正常的解剖學(xué)位置，同時(shí)阻斷動(dòng)脈血流［4］，這一術(shù)式能縮短手術(shù)時(shí)間、減輕術(shù)后的疼痛，但因其吻合位置較高，操作難度增高及術(shù)后并發(fā)癥增多，如直腸穿孔、直腸陰道瘺、盆腔感染、肛管狹窄等［5］。 Cheetham 等［6］報(bào)道指出，31%的患者在PPH術(shù)后出現(xiàn)術(shù)后疼痛、里急后重感，甚者癥狀持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)達(dá) 15個(gè)月。劉世信等［7］基于Thomson的肛墊下移理論，于2000年設(shè)計(jì)的痔切除閉合術(shù)（簡(jiǎn)稱痔切閉術(shù)）應(yīng)用于臨床，與PPH切斷痔上黏膜、黏膜下，其使痔體上提的原理與前者不同，切閉術(shù)切除下移多余肛墊、切除增大擴(kuò)張的痔靜脈叢、直接消除痔體。

本研究觀察結(jié)果顯示，切閉術(shù)組在手術(shù)時(shí)間顯著短于PPH組，切閉術(shù)因其切除吻合部位于外科肛管內(nèi)（肛直環(huán)水平）即齒狀線上方1.5 cm，PPH在直腸內(nèi)（肛直環(huán)以上）即齒狀線上方4 cm，故而切閉術(shù)可在肛門外直視下操作，可以將單個(gè)或多個(gè)痔切閉，環(huán)狀切除吻合并非必須，術(shù)中操作較簡(jiǎn)單，PPH則需擴(kuò)張器在直腸內(nèi)行環(huán)狀縫合［6］，其手術(shù)難度增大、所需操作時(shí)間更多。PPH組在術(shù)后肛門疼痛、肛門墜脹、肛緣水腫方面優(yōu)于切閉術(shù)組，原因考慮切閉術(shù)切割半徑約1 cm，完成切割吻合后吻合創(chuàng)面距離齒狀線約0.5 cm，接近陰部神經(jīng)分支肛直腸下神經(jīng)，術(shù)后吻合口周圍水腫、炎癥，括約肌活動(dòng)牽拉均會(huì)波及上述齒狀線外神經(jīng)，所以術(shù)后疼痛、肛門墜脹較PPH組重，經(jīng)過(guò)止痛及適當(dāng)對(duì)癥處理，大部分切閉術(shù)患者的疼痛不適在術(shù)后3 d左右或出院前可得到有效的緩解。切閉術(shù)吻合口更靠近肛門緣，回流受阻情況較為明顯，術(shù)后肛緣黏膜水腫發(fā)生例數(shù)亦多于PPH組，且切閉術(shù)組中發(fā)生肛緣水腫者多為環(huán)形一圈切閉者（約占2/3），而單個(gè)及多個(gè)痔核切閉者、非環(huán)形切除者水腫發(fā)生較少，故建議非必要時(shí)應(yīng)盡量避免環(huán)形整圈切除黏膜。隨訪觀察兩組1月后肛門墜脹感發(fā)生情況，切閉術(shù)組為2例、PPH組為1例，兩組未見(jiàn)顯著差異，此外，在住院時(shí)間、吻合口狹窄等方面亦得到相似的結(jié)果，與此前國(guó)內(nèi)類似研究結(jié)果結(jié)論相近［8-9］，但在本研究中發(fā)現(xiàn)兩組近期總體療效相當(dāng)。有報(bào)道指出［10］，切閉術(shù)與傳統(tǒng)外剝內(nèi)扎術(shù)相比較，前者術(shù)后疼痛及愈合時(shí)間方面均優(yōu)于后者，本研究中未對(duì)愈合時(shí)間進(jìn)行記錄，可在后續(xù)研究中進(jìn)一步完善。

綜上所述，與PPH相比，切閉術(shù)應(yīng)用于Ⅱ～Ⅳ度內(nèi)痔的近期總體療效兩者相當(dāng)。切閉術(shù)操作更為簡(jiǎn)單快捷，但術(shù)后肛門疼痛、肛門墜脹及肛緣水腫發(fā)生率較高。然而本研究目前例數(shù)有限，仍需大宗病例數(shù)進(jìn)一步研究，遠(yuǎn)期效果亦有待進(jìn)一步觀察。

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