劉 兵 王廣成 崔文娟 蔡杰超 鞏 潁 郭松楊 宋靖方

（漯河市中醫(yī)院肛腸科 河南漯河 462000）

肛周膿腫是肛管直腸周圍間隙急慢性化膿性感染引起的肛腸疾病，臨床以急性發(fā)病、劇烈疼痛為主要表現(xiàn)，嚴(yán)重影響患者生活和工作。高位肛周膿腫是肛周膿腫治療的難點(diǎn)，手術(shù)是目前治療肛周膿腫最有效的方法，切開掛線引流術(shù)具有異物刺激和慢性切割功能，能一次性根治肛周膿腫［1］，在高位肛周膿腫治療中占有重要地位，但近年來臨床有研究顯示，術(shù)后仍有部分患者存在疼痛難忍和肛門功能失?，F(xiàn)象［2］。腔內(nèi)置管負(fù)壓引流術(shù)是近年來用于治療肛周膿腫的臨床的新型手術(shù)方案［3］，本院自2014年引進(jìn)該技術(shù)后在治療肛周膿腫方面取得一定成效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入2014年7月至2016年7月本院70例高位肛周膿腫患者作為研究對(duì)象，隨機(jī)抽簽分為觀察組（行腔內(nèi)置管負(fù)壓引流術(shù)）及對(duì)照組（行切開掛線引流術(shù)），每組各35例。觀察組中男性21例，女性14例；年齡（48.96±10.32）歲；病程（9.82±2.07）d；膿腫類型：直腸后間隙膿腫18例，骨盆直腸間隙膿腫12例，高位肌間膿腫5例。對(duì)照組中男性18例，女性17例；年齡（50.03±9.67）歲；病程（10.15±2.13） d；膿腫類型：直腸后間隙膿腫16例，骨盆直腸間隙膿腫15例，高位肌間膿腫4例。兩組患者性別、年齡、病程及膿腫類型差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。本次研究獲醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意書。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］：①臨床可見肛周跳痛或燒灼痛，或可見排便困難；②超聲可探及膿腔；③肛周腫脹，體溫和WBC升高；（2）年齡18～65歲；（3）住院時(shí)間＞1 w。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)［5］（1）肛門形態(tài)畸形者；（2）合并有嚴(yán)重感染、肝腎功能不全者；（3）合并有惡性腫瘤者；（4）有精神疾病史患者。

1.4 手術(shù)方法

1.4.1 觀察組 （1）術(shù)前準(zhǔn)備：行直腸腔內(nèi)超聲，明確膿腫大小、位置及其與括約肌的關(guān)系。（2）術(shù)中：患者取側(cè)臥位，行硬膜外麻醉，對(duì)于直腸后間隙膿腫等多間隙深部膿腫患者，在膿腫下方或膿腫波動(dòng)最明顯處，沿外括約肌外側(cè)做2～3 cm弧形切口，依次切開皮膚和皮下組織，鈍性分離膿腔至膿腔頂端，引出膿液，分離膿腔內(nèi)筋膜間隔，清除壞死組織。根據(jù)Goodsall規(guī)律，采用探針法，并用食指探入肛內(nèi)尋找內(nèi)口，然后用3%雙氧水沖洗膿腔，切除內(nèi)口炎性組織，虛掛橡皮筋，經(jīng)切緣置入雙腔導(dǎo)尿管，使頭端置于膿腔頂端1 cm處，縫合切口皮膚和皮下組織，固定引流管，連接負(fù)壓吸引器。無菌敷料覆蓋創(chuàng)面。若術(shù)中未發(fā)現(xiàn)內(nèi)口，則不強(qiáng)行探查。對(duì)于骨盆直腸間隙膿腫者，在腫物波動(dòng)最明顯處做1～2 cm放射狀小切口，鈍性分離膿腔內(nèi)纖維間隔，余處理方法同直腸后間隙膿腫者。對(duì)于高位括約肌間膿腫者在膿腫下方距肛緣2～3 cm處，沿括約肌間溝做2～3 cm弧形切口，切開皮膚和皮下組織，用血管鉗撐開膿腔，引出膿液，清理壞死組織，余處理方法相同。（3）術(shù)后處理：術(shù)后隔日換藥，用0.5%甲硝唑溶液點(diǎn)滴沖洗，不必用力擦拭創(chuàng)面，排便后坐浴，常規(guī)抗生素靜滴3～5 d。負(fù)壓引流澄清后可拔除引流管。

1.4.2 對(duì)照組 患者取截石位，行硬膜外麻醉，在肛緣外側(cè)膿腫波動(dòng)最明顯處做放射狀切口，切開皮膚和皮下組織，避免損傷肛門括約肌，再插入血管鉗放出膿液，以食指探入膿腫，分離膿腔纖維隔，修剪切口，用3%雙氧水沖洗膿腔，用探針從切口探入，內(nèi)口處穿出，然后打開膿腔，清除壞死組織，退出探針后引入橡皮筋，掛浮線，清除膿壁和內(nèi)口四周壞死組織，修剪創(chuàng)面，止血，填塞凡士林紗條。術(shù)前準(zhǔn)備和術(shù)后處理均同觀察組。

1.5 觀察指標(biāo) （1）記錄手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、手術(shù)創(chuàng)面長(zhǎng)度、住院時(shí)間及住院費(fèi)用等基本情況，手術(shù)創(chuàng)面長(zhǎng)度為創(chuàng)面兩端的直線距離，即肛周膿腫手術(shù)切口最內(nèi)口處至手術(shù)最外口的距離。出院時(shí)評(píng)估手術(shù)療效：①治愈：臨床癥狀和體征消失，創(chuàng)面愈合；②有效：癥狀體征改善，創(chuàng)面縮??；③無效：癥狀體征無變化。以創(chuàng)面完全上皮化為創(chuàng)面愈合標(biāo)準(zhǔn)，出院后通過每周電話隨訪1次的方法，記錄創(chuàng)面愈合效果。（2）記錄兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況，包括創(chuàng)面愈合、殘留疤痕面積、術(shù)后疼痛、肛門功能及復(fù)發(fā)和肛瘺發(fā)生等，其中創(chuàng)面愈合質(zhì)量分為：①甲：愈合滿意，無不適反應(yīng)；②乙：愈合后有紅腫、硬結(jié)或積液等炎癥反應(yīng)；③丙：愈合后切口化膿或需切開引流。疼痛于術(shù)后1 w采用視覺模擬評(píng)分法 （visual analogue scale，VAS）進(jìn)行，即選用0～10 cm的標(biāo)尺，由0至10分，得分越高，疼痛程度越嚴(yán)重，1～3分為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，得分＞6分為重度疼痛。肛門功能采用Wexner評(píng)分進(jìn)行，由研究者逐一向患者提問，患者獨(dú)立回答，根據(jù)Likert 5級(jí)評(píng)分法記錄得分。術(shù)后進(jìn)行隨訪，院外隨訪通過電話（每周1次）和入院復(fù)診（每3個(gè)月1次）形式進(jìn)行，記錄兩組術(shù)后半年內(nèi)復(fù)發(fā)和肛瘺發(fā)生情況。 （3）手術(shù)安全性［6］：Ⅰ級(jí)：術(shù)中無不良反應(yīng)；Ⅱ級(jí)：有不良反應(yīng)，但無需處理，不影響操作；Ⅲ級(jí)：有不良反應(yīng)，需處理后再繼續(xù)手術(shù)；Ⅳ級(jí)：因不良反應(yīng)終止手術(shù)。（4）兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況：肛門墜脹、尿潴留、切口感染及創(chuàng)面滲血。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 選用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。計(jì)量資料以（）表示，組間比較行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以［n(%)］表示，組間比較行χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料比較采用秩和檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組手術(shù)基本情況和療效比較 觀察組術(shù)中出血量、切口長(zhǎng)度及住院時(shí)間均少于對(duì)照組（均P＜0.05），兩組住院費(fèi)用差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＞0.05）。出院時(shí)觀察組治愈32例、有效3例，對(duì)照組分別為29例、6例，兩組療效差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（校正χ2=0.510，P=0.475）。 見表1。

表1 兩組手術(shù)基本情況比較（）

表1 兩組手術(shù)基本情況比較（）

組別 手術(shù)時(shí)間/min 術(shù)中出血量/mL 手術(shù)創(chuàng)面長(zhǎng)度/cm 住院時(shí)間/d 住院費(fèi)用/萬元觀察組（n=35） 32.75±7.13 12.32±4.36 4.33±0.82 10.25±3.38 1.02±0.27對(duì)照組（n=35） 30.29±8.02 20.07±5.54 6.65±1.71 13.52±4.16 0.89±0.31 t 1.356 6.504 7.237 3.609 1.871 P 0.180 0.000 0.000 0.001 0.066

表2 兩組術(shù)后恢復(fù)情況比較

表3 兩組安全性及術(shù)后并發(fā)癥情況比較［n(%)］

2.2 兩組術(shù)后恢復(fù)情況比較 觀察組創(chuàng)面愈合時(shí)間、殘留疤痕面積、術(shù)后疼痛及Wexner評(píng)分均優(yōu)于對(duì)照組（均P＜0.05）。觀察組創(chuàng)面甲級(jí)、乙級(jí)及丙級(jí)愈合例數(shù)分別為23、12、0例， 對(duì)照組分別為15、17、3例，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=-2.116，P=0.034），兩組術(shù)后復(fù)發(fā)和肛瘺發(fā)生率差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P ＞ 0.05）。 見表2。

2.3 兩組手術(shù)安全性及術(shù)后并發(fā)癥情況比較兩組均順利完成手術(shù)。觀察組手術(shù)安全性Ⅰ級(jí)、Ⅱ級(jí)、Ⅲ級(jí)例數(shù)分別為23例、10例、2例，對(duì)照組分別為13例、16例、6例，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜ 0.05）。兩組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＞0.05）。見表3。

3 討 論

切開掛線引流術(shù)是目前臨床治療肛周膿腫常用的手術(shù)方式，通過徹底清除內(nèi)口周圍感染壞死組織，雖可顯著緩解肛周疼痛等臨床癥狀，但術(shù)中創(chuàng)面較大，易損傷括約肌，破壞肛門內(nèi)外括約肌的完整性［7］，影響術(shù)后肛門功能的恢復(fù)。高位肛周膿腫是提肛肌以上間隙的膿腫，因膿腫范圍大、侵犯位置深，是肛周膿腫手術(shù)治療的難點(diǎn)。因而選擇一種既能達(dá)到膿腫治療目的，又能減輕患者痛苦、促進(jìn)術(shù)后早期恢復(fù)的手術(shù)方式對(duì)提高高位肛周膿腫療效具有重要意義。

腔內(nèi)置管負(fù)壓引流術(shù)切口小，有助于縮短術(shù)后創(chuàng)面愈合時(shí)間，保持外觀美觀，符合微創(chuàng)理念。同時(shí)，本研究根據(jù)膿腫部位和類型選擇括約肌間或括約肌外作為手術(shù)入路，避免了對(duì)括約肌的損傷，有助于保護(hù)肛門括約肌功能，促進(jìn)術(shù)后肛門精細(xì)功能的恢復(fù)。另外，本研究還顯示觀察組術(shù)中出血量和手術(shù)創(chuàng)面長(zhǎng)度優(yōu)于對(duì)照組，可能與腔內(nèi)置管負(fù)壓引流術(shù)減小手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)，這與既往報(bào)道相符［8］。此外，腔內(nèi)置管主動(dòng)引流不受時(shí)間和體位限制，是一種持續(xù)引流機(jī)制，能及時(shí)清除膿腔內(nèi)壞死組織［9］，不易堵塞腔管，從而減少炎性分泌物，有助于術(shù)后創(chuàng)面的早期愈合。姚健等［10］還認(rèn)為負(fù)壓引流能改善血液循環(huán)，增加創(chuàng)面血供，抑制菌群生長(zhǎng)，縮短創(chuàng)面愈合時(shí)間。引流管作為異物置入，還能刺激創(chuàng)面產(chǎn)生滲液清除壞死組織，從而加快肉芽組織生長(zhǎng)和膿腔閉合。此外，胡祥等［11］分子試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)負(fù)壓封閉引流能刺激創(chuàng)面產(chǎn)生IKBa磷酸化，抑制創(chuàng)面細(xì)胞粘附因子-1表達(dá)，進(jìn)而減輕充血水腫等炎癥反應(yīng)。

膿腔和內(nèi)口處理是肛周膿腫手術(shù)治療成功的關(guān)鍵［12］，術(shù)中要根據(jù)影像學(xué)資料充分探查膿腔，徹底打開所有間隔，并用刮匙清除膿腔壁壞死組織，這對(duì)減少術(shù)后復(fù)發(fā)至關(guān)重要。內(nèi)口是肛周膿腫發(fā)病的原發(fā)病灶，術(shù)中根據(jù)Goodsall規(guī)律、探針法尋找內(nèi)口，結(jié)合指診法進(jìn)行探查，同時(shí)因避免盲目穿刺造成假內(nèi)口。因本研究納入患者均為膿腫急性炎癥期，若過分?jǐn)U大切除，可能導(dǎo)致引流不暢，造成延遲愈合甚至增加復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)［13］。因此，對(duì)于探針尋找內(nèi)口困難的患者，本研究未刻意尋找內(nèi)口，這可能是術(shù)后復(fù)發(fā)和肛瘺形成的原因，有待今后進(jìn)一步改進(jìn)。另有報(bào)道指出人工造口并行掛線術(shù)的做法［14］，以防止原始內(nèi)口封閉處殘留病灶，但其臨床效果有待大樣本量研究證實(shí)。此外，本研究還顯示兩組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率無差異，而觀察組手術(shù)安全性分級(jí)優(yōu)于對(duì)照組，這可能是因腔內(nèi)置管引流手術(shù)切口小、手術(shù)創(chuàng)傷小，故而術(shù)中未發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)影響手術(shù)操作的病例，提示腔內(nèi)置管負(fù)壓引流具有較高的安全性。

綜上所述，腔內(nèi)置管負(fù)壓引流術(shù)治療高位肛周膿腫療效滿意，與常規(guī)切開引流掛線術(shù)相比，能提高創(chuàng)面愈合質(zhì)量，有助于術(shù)后肛門功能的早期恢復(fù)。

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