羅京藝 李克明 馬春花 彭書芹

（聊城市第二人民醫(yī)院 山東聊城 252601）

肛門病術(shù)后創(chuàng)面因經(jīng)常受糞便污染，需處于開放狀態(tài)，導(dǎo)致創(chuàng)面愈合緩慢［1］。本文作者在臨床實踐中觀察到此類創(chuàng)面的愈合速度與創(chuàng)面的邊緣形態(tài)有關(guān)，即當創(chuàng)面大小相當時，皮膚創(chuàng)緣與創(chuàng)面的夾角越大，創(chuàng)面的愈合速度就越快。本研究旨在通過動物實驗，進一步印證皮膚創(chuàng)緣與創(chuàng)面成角大小對創(chuàng)面愈合速度的影響，現(xiàn)報告如下。

1 材料與方法

1.1 實驗動物 購自山東農(nóng)科院種兔場的新西蘭大耳白兔40只，4周齡，雌雄各半，體質(zhì)量（2.11±0.23） kg。

1.2 主要儀器 MPIAS-500彩色病理圖文分析系統(tǒng)；自動石蠟包埋機（徠卡公司,型號：EG1150H）；石蠟切片機（美康公司，型號：HM325）；光學顯微鏡及照相系統(tǒng)（尼康公司，型號：55i）。

1.3 動物造模 參照已有文獻［2］方法制備肛門病術(shù)后創(chuàng)面的新西蘭大耳白兔模型。創(chuàng)面造模方法：用25%烏拉旦4 mg/kg靜脈注射麻醉，背部兩側(cè)備皮，備皮區(qū)常規(guī)消毒，在背部兩側(cè)距棘突3 cm處，各作一個邊長為3 cm的正方形創(chuàng)面，切除全層皮膚，且深達肌層，創(chuàng)面深度約0.3 cm，止血后在創(chuàng)面上加糞液1 mL（正常人新鮮糞便10 g加生理鹽水5 mL，混勻離心，取上清液，現(xiàn)配現(xiàn)用），以油紗、敷料覆蓋后膠帶固定，48 h后去除覆蓋物，見創(chuàng)面有膿性分泌物或有糞臭味者為造模成功。所有大鼠均于造模次日開始換藥，每日換藥1次，每次換藥0.5 h前均在創(chuàng)面上滴加糞液2 mL。創(chuàng)面消毒后，以油紗、敷料覆蓋后膠帶固定。按創(chuàng)緣與創(chuàng)面所呈夾角的大小，將創(chuàng)面分為“直切創(chuàng)面”和“斜切創(chuàng)面”兩種。制作“直切創(chuàng)面”時，刀刃與皮膚表面呈90°；制作“斜切創(chuàng)面”時，刀刃與皮膚表面呈135°。

1.4 動物分組 40只新西蘭大耳白兔先根據(jù)5個觀測時段（造模后第3 d、7 d、10 d、14 d、18 d），按照隨機數(shù)字表法分為5組，每組8只。再將每一時段的大耳白兔隨機編號，單號白兔背部左側(cè)創(chuàng)面為“直切創(chuàng)面”，右側(cè)創(chuàng)面為“斜切創(chuàng)面”；雙號白兔背部創(chuàng)面次序相反。每組白兔的“直切創(chuàng)面”歸入直切組，“斜切創(chuàng)面”歸入斜切組。

1.5 檢測項目 實驗白兔分別于造模后第3 d、7 d、10 d、14 d、18 d處死，測量創(chuàng)面面積，并計算創(chuàng)面閉合指數(shù)。另外，在創(chuàng)面邊緣切取0.5 cm×0.5 cm肉芽組織，置卡諾液中固定45 min后，石蠟包埋、切片，行常規(guī)HE染色，采用光鏡及MPIAS-500彩色病理圖文分析系統(tǒng)進行觀察。觀察指標［3］：①創(chuàng)面閉合指數(shù)。計算公式：創(chuàng)面閉合指數(shù)=（1-治療后創(chuàng)面面積/原始創(chuàng)面面積）×100%。②每個標本觀察5個視野，計數(shù)毛細血管數(shù)，并求其均值（毛細血管數(shù)/每個視野）。③每個標本觀察5個視野，計數(shù)肉芽組織中成纖維細胞數(shù)，并求其均值（成纖維細胞數(shù)/每個視野）。④觀察肉芽組織中炎性細胞的情況。根據(jù)有關(guān)文獻［4］的方法，將炎細胞浸潤程度進行分級：++代表大量炎細胞浸潤；+代表少量炎細胞浸潤；±代表偶見炎細胞浸潤。

1.6 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件包對相關(guān)數(shù)據(jù)進行分析，計量資料采用（）表示，計量資料比較采用t檢驗；計數(shù)資料采用（n）表示。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 造模結(jié)果 所有模型均造模成功。

2.2 創(chuàng)面閉合指數(shù) 第3 d，兩組創(chuàng)面閉合指數(shù)差異無統(tǒng)計學意義（P ＞ 0.05）；第7 d、10 d、14 d，斜切組創(chuàng)面閉合指數(shù)均高于直切組 （均P＜0.05）；第18 d，斜切組創(chuàng)面已全部愈合，直切組創(chuàng)面閉合指數(shù)為（88.25±1.03）%。 見表1。

2.3 創(chuàng)面肉芽組織中毛細血管數(shù) 第3 d、7 d，斜切組創(chuàng)面肉芽組織中毛細血管較直切組豐富（均P＜0.05）；第10 d、14 d，兩組差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）；第18 d，直切組創(chuàng)面肉芽組織中毛細血管數(shù)為（4.29±1.03）/每個視野。 見表2。

2.4 創(chuàng)面肉芽組織中成纖維細胞數(shù) 第3 d、7 d，斜切組創(chuàng)面肉芽組織中成纖維細胞較直切組多（均P＜0.05）；第10 d，斜切組創(chuàng)面中成纖維細胞較直切組少（P ＜ 0.05）；第14 d，兩組差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05）；第18 d,直切組創(chuàng)面肉芽組織中成纖維細胞數(shù)為（5.25±1.03）/每個視野。 見表3。

2.5 肉芽組織中炎性細胞情況見表4。

2.6 病理觀察 第3 d：直切組創(chuàng)面肉芽組織生長緩慢，滲出壞死層較厚，肉芽層不明顯（圖1）；斜切組創(chuàng)面肉芽組織生長良好，滲出壞死層較薄，肉芽層明顯（圖2）。第7 d：直切組創(chuàng)面邊緣上皮組織的基底細胞雖有增生，但鱗狀上皮組織形成尚不成熟（圖3）；斜切組創(chuàng)面邊緣有成熟的鱗狀上皮組織長入，基底細胞增生活躍（圖4）。

表1 兩組創(chuàng)面閉合指數(shù)比較（%，）

表1 兩組創(chuàng)面閉合指數(shù)比較（%，）

組別 第3 d 第7 d 第10 d 第14 d斜切組（n=8） 5.36±0.67 45.23±3.46 72.06±2.48 90.76±2.64直切組（n=8） 5.06±0.70 41.13±2.56 51.58±3.81 75.98±4.23 t 0.853 2.691 12.734 8.397 P 0.413 0.017 0.000 0.000

表2 兩組創(chuàng)面肉芽組織中毛細血管數(shù)（每個視野，）

表2 兩組創(chuàng)面肉芽組織中毛細血管數(shù)（每個視野，）

組別 第3 d 第7 d 第10 d 第14 d斜切組（n=8） 4.32±0.56 10.58±0.99 7.43±1.15 5.34±1.24直切組（n=8） 3.61±0.82 5.91±0.80 7.89±1.61 6.03±1.06 t 2.512 10.406 -1.523 -1.185 P 0.025 0.000 0.144 0.258

表3 兩組創(chuàng)面肉芽組織中成纖維細胞數(shù)（每個視野，）

表3 兩組創(chuàng)面肉芽組織中成纖維細胞數(shù)（每個視野，）

組別 第3 d 第7 d 第10 d 第14 d斜切組（n=8） 7.41±1.08 14.60±2.38 8.84±1.21 5.90±0.83直切組（n=8） 5.85±1.48 9.71±1.85 12.59±1.58 6.16±1.04 t 2.413 4.592 -5.338 -0.561 P 0.031 0.000 0.000 0.582

表4 兩組肉芽組織中炎性細胞情況（n）

圖1 直切組（第3 d，HE 100×）

圖2 斜切組（第3 d，HE 100×）

圖3 直切組（第7 d，HE 100×）

圖4 斜切組（第7 d，HE 100×）

3 討 論

肉芽組織內(nèi)含有豐富的成纖維細胞及大量的毛細血管、微小血管［5］。毛細血管能充實肉芽組織并且為創(chuàng)面的修復(fù)提供豐富的營養(yǎng)物質(zhì)［6］。創(chuàng)面形成后，成纖維細胞發(fā)生增殖、遷移，并且合成、分泌膠原纖維，參與肉芽組織形成、創(chuàng)口收縮及組織重建的過程［7］。毛細血管和成纖維細胞的數(shù)量變化對創(chuàng)面的愈合會產(chǎn)生巨大影響，通過對肉芽組織中毛細血管和成纖維細胞數(shù)量的動態(tài)觀察可以評價創(chuàng)面愈合的情況［6］。

細菌感染是造成創(chuàng)面難愈的主要原因之一。細菌在創(chuàng)面大量繁殖，致使創(chuàng)面發(fā)生炎癥反應(yīng)。細菌產(chǎn)生的毒素以及炎性細胞釋放的致炎因子均會抑制肉芽組織和上皮組織的生長［8］。創(chuàng)面的炎性滲出液中含有大量不利于組織修復(fù)的炎癥介質(zhì)和乳酸，一旦潴留會造成創(chuàng)面微循環(huán)淤血，降低創(chuàng)面氧氣和營養(yǎng)的供給，使創(chuàng)面處于缺乏營養(yǎng)的狀態(tài)，最終導(dǎo)致創(chuàng)面難以愈合［9-10］。

外科換藥一直是加速肛門部創(chuàng)面愈合的主要手段之一，但是外科換藥只能暫時清除肛門部創(chuàng)面的部分細菌和滲出液，作用缺乏持久性。目前流行的負壓引流技術(shù)因為其密閉性，導(dǎo)致無法應(yīng)用于肛門病術(shù)后創(chuàng)面，因此如何保證引流的持續(xù)性是一個肛腸科亟待解決的問題。

本研究采用的肛門病術(shù)后模型創(chuàng)面的造模方法是每天在創(chuàng)面上滴加糞液，此方法能夠較好地模擬人類肛門病術(shù)后創(chuàng)面，目前已經(jīng)廣泛應(yīng)用于有關(guān)肛門病術(shù)后創(chuàng)面修復(fù)的動物實驗中［11-13］。本實驗結(jié)果顯示造模后第7 d、10 d、14 d，斜切組創(chuàng)面閉合指數(shù)均高于直切組，差異顯著。在創(chuàng)面愈合期的5個時間點中，關(guān)于毛細血管數(shù)、成纖維細胞數(shù)，斜切組第7 d時最多，直切組則是第10 d時最多。斜切組第7 d時毛細血管數(shù)、成纖維細胞數(shù)均高于直切組。另外，在造模第7 d、10 d、14 d時，斜切組創(chuàng)面炎癥情況均優(yōu)于同期直切組。可見，斜切組創(chuàng)面的生長情況優(yōu)于直切組。

本研究也存在一些不足之處：第一，選擇5個時間點對創(chuàng)面生長狀況進行觀察，缺乏時間連續(xù)性；第二，選擇90°和135°兩個角度來探討夾角大小對創(chuàng)面愈合的關(guān)系，夾角的增大和縮小是否有平臺期亦不得而知。因此本實驗所得結(jié)果未能排除上述因素的影響，為了彌補上述不足，將在以后的研究中，適當增加創(chuàng)面生長時間的觀察點和創(chuàng)面、創(chuàng)緣成角度數(shù)的觀察點。

綜上所述，通過改變肛門部創(chuàng)面邊緣的形態(tài)（即將創(chuàng)緣與創(chuàng)面角度由90°增加到135°），使得創(chuàng)面的液性分泌物 （其中含有大量細菌和不利于組織修復(fù)的炎癥介質(zhì)）得以快速地自創(chuàng)面排出，減輕了創(chuàng)面的炎癥反應(yīng)，加速了創(chuàng)面的血液循環(huán)，增加了創(chuàng)面的營養(yǎng)供應(yīng)，加速了創(chuàng)面的愈合。

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