戴秋安 趙金龍 朱建紅

（廣東省中醫(yī)院珠海醫(yī)院肛腸科 廣東珠海 519015）

肛裂是齒狀線下肛管黏膜縱行全層裂開(kāi)后形成的缺血性潰瘍［1］。肛裂的主要臨床表現(xiàn)是伴隨排便而出現(xiàn)的周期性疼痛、鮮紅便血、便秘、肛周瘙癢及全身癥狀。絕大部分肛裂發(fā)生于后正中線處［2］，由于肛門(mén)后正中線處血管分布少及內(nèi)括約肌反復(fù)受糞便刺激痙攣，導(dǎo)致肛裂遷延難愈，此機(jī)理為臨床醫(yī)生所廣泛接受。根據(jù)肛裂發(fā)生機(jī)理，其有效治療應(yīng)是解除“缺血—痙攣—更缺血”這一惡性循環(huán)。切斷內(nèi)括約肌，以解除內(nèi)括約肌痙攣是行之有效的方法，主要手術(shù)方式是內(nèi)括約肌側(cè)切術(shù)。根據(jù)臨床觀察，行內(nèi)括約肌側(cè)切后，傷口愈合時(shí)間仍然較長(zhǎng)，并存在術(shù)后復(fù)發(fā)率相對(duì)較高、肛門(mén)狹窄及肛門(mén)功能下降等缺點(diǎn)?；诖?，本次研究在行內(nèi)括約肌側(cè)切術(shù)解除內(nèi)括約肌痙攣、改善肛門(mén)后正中缺血的同時(shí)聯(lián)合肛周皮瓣移植術(shù)治療Ⅲ期肛裂，取得了滿(mǎn)意的臨床療效，且無(wú)復(fù)發(fā)、無(wú)肛門(mén)狹窄或失禁等并發(fā)癥發(fā)生，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2015年3月至2017年3月廣東省中醫(yī)院珠海醫(yī)院肛腸科收治的32例Ⅲ期肛裂（圖 1）患者，其中男 14例，女 18例，年齡 21～45歲，平均（33.78±6.85）歲，32例患者均行內(nèi)括約肌側(cè)切聯(lián)合肛管皮膚移植術(shù)。入院前均常規(guī)行肛門(mén)檢查，入選病例均為后正中6點(diǎn)位裂口，其中合并肛乳頭肥大的5例、合并內(nèi)痔7例、合并混合痔17例，所有患者裂口均無(wú)急性炎癥、感染。入選病例均符合2011年中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)肛腸分會(huì)制定的《痔、肛瘺、肛裂、直腸脫垂診斷標(biāo)準(zhǔn)(試行草案)》［3］中Ⅲ期肛裂診斷標(biāo)準(zhǔn)，并排除其他疾病所致，如潰瘍性結(jié)腸炎、克羅恩病、結(jié)核、梅毒、獲得性免疫缺陷綜合征、皮膚病（如，銀屑?。┗蚋毓馨┑?。

圖1 Ⅲ期肛裂

圖2 游離皮片

圖3 皮片移植完成

1.2 手術(shù)方法 入院行常規(guī)檢查排除手術(shù)禁忌癥后，于術(shù)前晚口服復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散行腸道準(zhǔn)備。采用腰麻麻醉，取側(cè)臥位，麻醉起效后常規(guī)消毒、鋪巾，如合并混合痔、內(nèi)痔、肛瘺、肛乳頭肥大等，先予切除肥大肛乳頭、內(nèi)痔套扎、外痔切除等處理。于后正中位裂口外緣游離一長(zhǎng)約3 cm、寬約0.8 cm的帶蒂條形皮片，修剪皮片至中厚皮（圖2）；切除裂口基底增厚組織，以彎鉗挑出部分內(nèi)括約肌并切斷，修剪創(chuàng)面至平整，以3-0薇喬線將皮片游離端與6點(diǎn)位齒狀線處黏膜縫合三針，將皮片固定，以4-0薇喬線將皮片兩側(cè)與切緣行間斷縫合，將皮片緊貼于創(chuàng)面（圖3）。肛門(mén)置一排氣管，明膠海綿墊于傷口，紗塊加壓包扎。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后予流質(zhì)飲食，暫禁大便3 d，予頭孢曲松他唑巴坦及奧硝唑預(yù)防感染，口服地奧司明片消除傷口水腫，紅外線治療以促進(jìn)傷口愈合。術(shù)后每日傷口換藥，予聚維酮碘消毒，注意手法宜輕，防止移動(dòng)皮瓣，同時(shí)注意觀察皮瓣顏色，如有發(fā)黑壞死，則應(yīng)及時(shí)移除移植皮瓣。術(shù)后第3 d予一般灌腸排便，避免用力大便損傷傷口及移植皮瓣，術(shù)后第3 d開(kāi)始中藥辨證內(nèi)服及痔外痤坐浴 （廣東省中醫(yī)院院內(nèi)制劑）。

1.4 主要療效觀察指標(biāo) 參照1975年中華全國(guó)肛腸外科會(huì)議制定的療效標(biāo)準(zhǔn)：①手術(shù)持續(xù)時(shí)間（從主刀醫(yī)生開(kāi)始手術(shù)至宣布手術(shù)結(jié)束）；②住院時(shí)間；③切口感染（術(shù)口出現(xiàn)紅腫流膿等）；④創(chuàng)面愈合時(shí)間，計(jì)算術(shù)后第1天至創(chuàng)面愈合的天數(shù)（愈合以創(chuàng)面完全上皮化為準(zhǔn)）；⑤復(fù)發(fā)率（術(shù)區(qū)再次出現(xiàn)反復(fù)流膿、疼痛、瘙癢等）。1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)量資料采用（）表示，計(jì)數(shù)資料采用［n(%)］表示。

2 結(jié) 果

32例患者均行內(nèi)括約肌側(cè)切聯(lián)合肛周皮瓣移植術(shù)，術(shù)中平均出血約5 mL，手術(shù)時(shí)間35～45 min，術(shù)后第1 d換藥傷口紗布僅見(jiàn)少許陳舊性血跡、無(wú)活動(dòng)性出血，住院時(shí)間7～10 d，完全愈合時(shí)間10～13 d，全部患者均愈合良好（圖4），手術(shù)成功率100%；出院后對(duì)患者進(jìn)行門(mén)診及電話隨訪，隨訪時(shí)間3～12個(gè)月，隨訪期間所有患者肛門(mén)功能正常，未出現(xiàn)肛門(mén)失禁，肛管未再次出現(xiàn)裂口、疼痛、瘙癢等。見(jiàn)表1。

表1 手術(shù)相關(guān)指標(biāo)及療效

圖4 術(shù)后創(chuàng)面完全愈合

3 討 論

肛裂是臨床常見(jiàn)的肛腸疾病。對(duì)于肛裂的病因，國(guó)內(nèi)外學(xué)者做了較多探索，形成了多個(gè)學(xué)說(shuō)，主要有Ball肛瓣學(xué)說(shuō)、Miles櫛膜帶學(xué)說(shuō)、Rankin肛竇學(xué)說(shuō)、Blaisdell柵門(mén)學(xué)說(shuō)、Arnous上皮學(xué)說(shuō)、Shafik殘留上皮學(xué)說(shuō)等［4-9］，但這些學(xué)說(shuō)并未準(zhǔn)確地解釋肛裂的病因。 其中，Eisenhammer內(nèi)括約肌學(xué)說(shuō)［10］認(rèn)為肛裂的病因是內(nèi)括約肌痙攣或纖維化，而不是所謂櫛膜帶，治療肛裂應(yīng)采用內(nèi)括約肌切斷術(shù)而不是櫛膜帶切斷術(shù)，這為進(jìn)一步研究肛裂病因?qū)W提供了科學(xué)基礎(chǔ)。

Klosterhalfen等［11］通過(guò)尸體血管造影觀察肛門(mén)動(dòng)脈的局部解剖，發(fā)現(xiàn)正常人兩側(cè)肛門(mén)動(dòng)脈的分支在肛后連合處吻合較好者僅有15%，而85%的人無(wú)吻合，且該處小血管密度低于前連合和兩側(cè)，形成乏血管區(qū)，Lurd 等［12］及 Schouten 等［13］的研究持同樣的觀點(diǎn)，肛門(mén)后正中線處血流量少，形成缺血區(qū)，此區(qū)組織易形成缺血壞死或者裂傷后久不愈合，這被認(rèn)為與絕大多數(shù)肛裂發(fā)生于后正中線處有關(guān)。Fritsch等［14］則通過(guò)肛內(nèi)超聲發(fā)現(xiàn)75%的正常女性外括約肌環(huán)并不完整，其前正中線有平均寬度約1.5 cm大小不等的自然缺損，是解剖薄弱區(qū)，這與女性患者以前正中線肛裂較多見(jiàn)相符。Schout等［13］通過(guò)超聲探測(cè)178名肛裂病例直腸肛管血流分布，發(fā)現(xiàn)血管后正中線血流分布明顯少于肛管其他三部，并且發(fā)現(xiàn)最大肛管靜息壓與肛門(mén)后正中線血流分布之間呈負(fù)相關(guān)，而肛裂患者最大肛管靜息壓升高與內(nèi)括約肌痙攣有關(guān)，因此肛裂主要治療目的之一就是解除內(nèi)括約肌痙攣。

對(duì)于Ⅰ、Ⅱ期肛裂，往往采用非手術(shù)治療就能取得很好的效果，而對(duì)于藥物不能奏效的陳舊性肛裂，需進(jìn)一步接受外科手術(shù)治療。美國(guó)結(jié)直腸外科醫(yī)師協(xié)會(huì)推薦治療肛裂的“金標(biāo)準(zhǔn)”是Notaras在1969年提出的內(nèi)括約肌側(cè)切術(shù)［15］。但是通過(guò)臨床觀察及復(fù)習(xí)文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，單純行內(nèi)括約肌側(cè)切術(shù)仍存在愈合時(shí)間長(zhǎng)等不足。因此，本次研究在行內(nèi)括約肌側(cè)切術(shù)同時(shí)聯(lián)合肛周皮瓣移植術(shù)，既解除了內(nèi)括約肌痙攣，又改善了肛管后正中的缺血狀態(tài)，同時(shí)充分利用肛管后正中線的皮膚，術(shù)后正確換藥護(hù)理傷口以保證移植皮膚的成活，通過(guò)緊貼于創(chuàng)面的皮瓣的生長(zhǎng)，促進(jìn)傷口愈合。本研究中的26例患者愈合時(shí)間為（11.03±1.09） d，顯著短于 Rajan 等［16］報(bào)道的內(nèi)括約肌側(cè)切術(shù)后為期平均6 w的愈合時(shí)間，并且避免了術(shù)后肛門(mén)狹窄及肛門(mén)“鎖眼樣”畸形，利于保持肛門(mén)正常功能。此外，本研究中患者術(shù)后復(fù)發(fā)率低，隨訪期間未見(jiàn)復(fù)發(fā)病例，明顯低于García-Granero等［17］等報(bào)道的行單純行閉合式內(nèi)括約肌切開(kāi)術(shù)后院復(fù)發(fā)率為12%（觀察時(shí)間12～29個(gè)月），這或與隨訪時(shí)間時(shí)長(zhǎng)不同有關(guān)，此外，本研究所采用操作較“V-Y”皮瓣成形術(shù)等手術(shù)方式簡(jiǎn)單。葉明等［18］報(bào)道指出，改良縱切橫縫術(shù)治療肛裂存在高切口張力，而本術(shù)式因保證了足夠的皮片，縫合區(qū)張力較小，加之術(shù)后控制大便3 d，故移植皮片早期不易于被糞便存留于橫縫處而導(dǎo)致術(shù)后切口感染、術(shù)口愈合時(shí)間延長(zhǎng)。

內(nèi)括約肌側(cè)切聯(lián)合肛周皮瓣移植術(shù)因需皮片縫合故手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，但手術(shù)過(guò)程操作簡(jiǎn)單、易于掌握，術(shù)區(qū)移植皮膚張力小、患者痛苦較小、對(duì)手術(shù)耐受較好，手術(shù)成功率高且復(fù)發(fā)率低，臨床療效確切，是治療后正中位肛裂較為理想的手術(shù)方式，因樣本量較小且尚未與單純內(nèi)括約肌側(cè)切術(shù)療效進(jìn)行對(duì)比，本術(shù)式療效仍需進(jìn)一步研究。

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