王悅輝 曾勇波 羅紹杰

（梅州市中醫(yī)醫(yī)院肛腸科 廣東梅州 514000）

肛瘺為肛腸科常見良性疾病，發(fā)病年齡主要在20～46歲，中位發(fā)病年齡36歲，多見于中青年男性。傳統(tǒng)手術(shù)治療創(chuàng)傷較大，且易影響患者肛門功能，肛門失禁發(fā)生率高［1］。隨著對(duì)肛瘺治療理念的深化認(rèn)識(shí)，外科醫(yī)師逐漸意識(shí)到保護(hù)肛門功能對(duì)控制排便的重要意義。臨床治療復(fù)雜性肛瘺的術(shù)式較多，其中括約肌 間 瘺 結(jié) 扎 術(shù) （ligation of intersphincteric fistula tract，LIFT）操作簡(jiǎn)便，可較好地保護(hù)肛門功能，受到廣大醫(yī)師青睞，但該手術(shù)也存在治愈率不高的缺點(diǎn)［2］。有研究顯示［3］，改良LIFT術(shù)微創(chuàng)、治愈率高，可彌補(bǔ)LIFT術(shù)的缺點(diǎn)，但臨床較少研究其手術(shù)安全性及對(duì)肛門功能的影響。本次研究納入82例中青年復(fù)雜性肛瘺患者為研究對(duì)象，探討中青年復(fù)雜性肛瘺患者行改良LIFT術(shù)及單純LIFT術(shù)治療的臨床價(jià)值，為臨床治療提供依據(jù)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本院2014年3月至2017年3月收治的82例中青年復(fù)雜性肛瘺患者隨機(jī)分為觀察組（行改良LIFT術(shù)）與對(duì)照組（行單純LIFT術(shù)），每組各41例。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審查批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意書。觀察組中男性28例，女性13例；年齡22～49歲，平均（36.25±3.34）歲；病程3～57個(gè)月，平均（18.54±6.79）個(gè)月；肛瘺類型：低位經(jīng)括約肌肛瘺18例、低位括約肌間肛瘺12例、高位經(jīng)括約肌肛瘺4例、半馬蹄型肛瘺4例、馬蹄型肛瘺3例。對(duì)照組中男性25例，女性16例；年齡24～57歲，平均（37.06±2.23）歲；病程3～55個(gè)月，平均（18.16±6.24）個(gè)月；肛瘺類型：低位經(jīng)括約肌肛瘺15例、低位括約肌間肛瘺14例、高位經(jīng)括約肌肛瘺7例、半馬蹄型肛瘺2例、馬蹄型肛瘺3例。兩組性別、年齡、病程、肛瘺類型等一般資料差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)［4］：（1）符合復(fù)雜性肛瘺診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)直腸腔內(nèi)B超檢查確診；（2）年齡18～50歲。 排除標(biāo)準(zhǔn)［5］：（1）合并有嚴(yán)重心、肝、腦、肺、腎等器官功能障礙；（2）合并累及消化系統(tǒng)的疾病；（3）合并急性感染者；（4）既往有肛門手術(shù)史且對(duì)肛門功能造成影響者；（5）有便秘癥狀者；（6）孕、產(chǎn)、哺乳、月經(jīng)期患者。

1.3 方法 （1）對(duì)照組行LIFT術(shù)治療。患者取左側(cè)臥位，依據(jù)條索狀瘺管走向確定內(nèi)口位置，探針由外口置入內(nèi)口處。在肛門口瘺管上方行2 cm弧形切口，經(jīng)內(nèi)外括約肌分離瘺管，并暴露處瘺管，靠近內(nèi)括約肌將其切為兩段，采用3-0可吸收線縫扎斷端，用刮匙徹底刮除瘺管內(nèi)的感染肉芽組織。（2）觀察組行改良LIFT術(shù)，LIFT術(shù)部分同對(duì)照組。采用碘伏液沖洗瘺管，之后采用生理鹽水沖洗干凈。從瘺管外口引入脫細(xì)胞異體真皮基質(zhì)補(bǔ)片材料 （購(gòu)自廣州市鑫越醫(yī)療器械有限公司，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，打開包裝后采用無菌生理鹽水浸泡水化，水化時(shí)間為10 min，不得與其他化學(xué)物質(zhì)接觸），采用3-0線可吸收縫線將脫細(xì)胞異體真皮基質(zhì)補(bǔ)片材料與外括約肌缺損處縫合固定，間斷縫合內(nèi)外括約肌間切口。術(shù)后抗感染治療3 d，保持大便通暢，便后采用溫鹽水洗凈肛門；每日肛門傷口換藥，及時(shí)清理傷口分泌物，并采用生理鹽水清洗局部。

1.4 觀察指標(biāo) （1）比較兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)，包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、禁食時(shí)間、創(chuàng)面愈合時(shí)間、住院時(shí)間。（2）比較兩組術(shù)后3個(gè)月手術(shù)治療效果。肛瘺療效標(biāo)準(zhǔn)［6］：臨床癥狀、體征消失，創(chuàng)口完全愈合為痊愈；癥狀消失，體征改善，創(chuàng)口未愈合為好轉(zhuǎn)；癥狀、體征無改善，創(chuàng)口未愈合，仍有分泌物為無效?？傆行?（痊愈＋好轉(zhuǎn)）/總例數(shù)×100%。痊愈定義為手術(shù)成功，其余均為手術(shù)失?。孩倮s肌間切口未愈合（由切口感染或切開裂開導(dǎo)致）；②形成括約肌間瘺；③原瘺管位置再次形成瘺管［7］。（3）比較兩組術(shù)后7 d、1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月肛門失禁評(píng)分。采用國(guó)際Wexner評(píng)分［8］評(píng)定患者肛門功能變化，分值范圍為0～20分，正常為0分，完全肛門失禁為20分，分值越高，肛門失禁功能越嚴(yán)重。（4）分析術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。術(shù)后隨訪6個(gè)月，每周進(jìn)行1次電話隨訪，每個(gè)月進(jìn)行1次門診復(fù)查。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 選用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 19.0對(duì)研究數(shù)據(jù)進(jìn)行分析和處理，計(jì)數(shù)資料組間對(duì)比進(jìn)行χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以（）表示，組間對(duì)比進(jìn)行t檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 觀察組創(chuàng)面愈合時(shí)間、住院時(shí)間短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、禁食時(shí)間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。見表1。

2.2 兩組手術(shù)治療效果比較 觀察組痊愈37例，好轉(zhuǎn)4例，無效0例。對(duì)照組痊愈30例，好轉(zhuǎn)11例，無效0例。觀察組4例失敗，失敗原因：4例均發(fā)生切口感染。對(duì)照組11例失敗，失敗原因：7例切口感染、3例切口裂開導(dǎo)致創(chuàng)口未愈合，1例形成括約肌間瘺，所有失敗病例均換藥至創(chuàng)面愈合。兩組總有效率均為100%，觀察組痊愈率90.24%，對(duì)照組痊愈率73.17%。觀察組痊愈率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=3.998，P=0.046）。

2.3 兩組術(shù)后肛門失禁評(píng)分比較 兩組術(shù)后7 d、1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月肛門失禁評(píng)分均呈降低趨勢(shì)（均P＜0.05），組間各時(shí)點(diǎn)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。 見表2。

2.4 并發(fā)癥分析 觀察組發(fā)生4例切口感染，對(duì)照組發(fā)生7例切口感染。本次研究中11例切口感染均經(jīng)換藥治療后痊愈。兩組并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.945，P=0.331）。

3 討 論

肛瘺手術(shù)治療關(guān)鍵為保護(hù)肛門功能，但傳統(tǒng)切開或掛線療法創(chuàng)傷大、易損傷括約肌，且術(shù)后切口愈合時(shí)間較長(zhǎng)。有研究指出傳統(tǒng)手術(shù)術(shù)后肛門失禁發(fā)生率達(dá)到64%，嚴(yán)重影響患者日常生活質(zhì)量［9］。近年來有研究提出［10］，改良LIFT術(shù)治療肛瘺手術(shù)操作簡(jiǎn)單，治愈率高，且不影響患者肛門功能，臨床應(yīng)用價(jià)值較高。

表1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較（）

表1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較（）

組別 手術(shù)時(shí)間/min 術(shù)中出血量/mL 禁食時(shí)間/h 創(chuàng)面愈合時(shí)間/d 住院時(shí)間/d觀察組（n=41） 36.85±12.15 7.35±1.15 26.42±2.37 16.31±2.58 5.35±1.34對(duì)照組（n=41） 37.21±13.05 7.42±1.20 27.15±2.40 18.95±2.64 7.52±1.57 t 0.129 0.270 1.386 4.579 6.732 P 0.898 0.788 0.170 0.000 0.000

表2 兩組術(shù)后肛門失禁評(píng)分比較（分，）

表2 兩組術(shù)后肛門失禁評(píng)分比較（分，）

與術(shù)后7 d比較，#P＜0.05；與術(shù)后1個(gè)月比較，*P＜0.05；與術(shù)后3個(gè)月比較，△P＜0.05。

組別 術(shù)后7 d 術(shù)后1個(gè)月 術(shù)后3個(gè)月 術(shù)后6個(gè)月觀察組（n=41） 1.52±0.75 1.21±0.62# 0.70±0.52#* 0.26±0.11#*△對(duì)照組（n=41） 1.54±0.72 1.25±0.43# 0.72±0.49#* 0.29±0.10#*△t 0.123 0.339 0.179 1.292 P 0.902 0.735 0.858 0.200

2005年，采用脫細(xì)胞生物材料修復(fù)肛瘺的手術(shù)方法被提出，該方法不損傷肛門外觀及功能，可顯著降低肛門失禁發(fā)生率。但Han等［11］研究顯示，采用脫細(xì)胞真皮基質(zhì)補(bǔ)片填塞肛瘺，術(shù)后3年治愈率僅為54.4%。 Liu等［12］提出LIFT術(shù)，該手術(shù)游離、結(jié)扎瘺管，刮除、清除瘺管感染組織，治愈率在47.0%～93.8%。但患者瘺管越長(zhǎng)，愈合率越低，愈合時(shí)間延長(zhǎng)，明顯削弱了LIFT術(shù)的優(yōu)勢(shì)。故本次研究采取改良LIFT術(shù)（肛瘺填塞術(shù)結(jié)合LIFT術(shù)）治療復(fù)雜性肛瘺，以期提高治愈率、縮短愈合時(shí)間，結(jié)果顯示，改良LIFT術(shù)治愈率較單純LIFT術(shù)高，且可明顯縮短患者愈合時(shí)間及住院時(shí)間。LIFT術(shù)采取瘺管分離結(jié)扎，完整保留了肛門括約肌功能，但手術(shù)切口位于肛緣內(nèi)側(cè)，可能導(dǎo)致積血或積液，造成術(shù)后感染，延長(zhǎng)愈合時(shí)間［13］。而改良LIFT術(shù)結(jié)合了改良LIFT術(shù)與肛瘺填塞術(shù)的優(yōu)勢(shì)，采用LIFT術(shù)處理內(nèi)口，并采用脫細(xì)胞異體真皮基質(zhì)補(bǔ)片材料對(duì)遠(yuǎn)側(cè)瘺管進(jìn)行填塞，以使瘺管愈合率提高，促進(jìn)軟組織修復(fù)，縮短愈合時(shí)間。鄭毅等［14］對(duì)239例慢性肛瘺患者的研究結(jié)果顯示，LIFT術(shù)式治療慢性肛瘺治愈率高，對(duì)組織損傷小，且無肛門失禁發(fā)生。崔金杰等［15］研究報(bào)道，改良LIFT術(shù)治療肛瘺創(chuàng)傷小，可促進(jìn)患者康復(fù)，提高治愈率。Cui等［16］研究顯示，LIFT術(shù)加生物肛瘺栓治療經(jīng)括約肌肛瘺的治愈率高，愈合快，不影響肛門功能。本次研究顯示兩組并發(fā)癥發(fā)生率無差異，提示改良LIFT術(shù)安全性與常規(guī)手術(shù)無異，并未增加并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。林義辦等［17］研究也顯示，改良LIFT術(shù)瘺管愈合率高，未明顯增加并發(fā)癥發(fā)生率。本次研究中發(fā)生的切口感染分析可能與術(shù)后刀口處血運(yùn)差、患者免疫功能降低所致。因此切口感染后需及時(shí)應(yīng)用抗生素治療，并注意合理補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，促進(jìn)傷口愈合。

綜上所述，改良LIFT術(shù)治療中青年復(fù)雜性肛瘺治愈率高，對(duì)肛門功能損傷小，可促進(jìn)患者康復(fù)，值得在臨床推廣使用。

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