周林榮 姚清深 李曉和

（玉林市紅十字會醫(yī)院普通外科二病區(qū) 廣西玉林 537000）

腹腔鏡微創(chuàng)特點已得到臨床公認，其在結(jié)腸癌治療中的有效性也得到臨床廣泛認可［1-2］，但有關腹腔鏡在直腸癌、尤其是低位直腸癌前切除術(shù)中的研究仍存在爭議［3］。在腹腔鏡直腸癌低位前切術(shù)中，血管處理方法直接關系術(shù)后直腸血供，其中左結(jié)腸動脈（left colic artery，LCA）保留與否與術(shù)后泌尿生殖功能、淋巴結(jié)清掃等密切相關［4］。本研究納入本院90例接受腹腔鏡直腸癌低位前切除術(shù)的患者作為研究對象，探討術(shù)中LCA保留與否對患者術(shù)后恢復和遠期生存情況的影響，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入2010年6月至2012年6月本院90例接受腹腔鏡直腸癌低位前切除術(shù)的患者作為研究對象，本次研究獲得醫(yī)院倫理委員會審核通過，所有患者均簽署知情同意書。將研究對象隨機分為兩組，每組各45例。觀察組中男性23例，女性22例；年齡 （49.37±12.28） 歲； 體重指數(shù) （body mass index，BMI）（20.15±2.36） kg/m2；TNM分期：Ⅰ期19例，Ⅱ期15例；Ⅲ期11例；腫瘤直徑（3.48±1.15）cm；腫瘤距肛緣距離（7.52±2.03） cm；病理類型：浸潤型12例，潰瘍型20例，隆起型13例。對照組中男性25例，女性20例；年齡（50.13±13.07）歲；BMI（20.81±2.52） kg/m2；TNM分期：Ⅰ期21例，Ⅱ期17例；Ⅲ期7例；腫瘤直徑（3.53±1.07） cm；腫瘤距肛緣距離（7.36±1.98） cm；病理類型：浸潤型15例，潰瘍型20例，隆起型10例。兩組患者性別、年齡、BMI、腫瘤分期、腫瘤直徑、距肛緣距離及分型差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）。

1.2 納入與排除標準 納入標準［5］：（1）病理活檢確診為直腸癌；（2）均接受腹腔鏡直腸癌低位前切除術(shù)。排除標準：（1）已發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移者；（2）急診手術(shù)者；（3）術(shù)前已接受放化療或有腹部手術(shù)病史者；（4）肝腎功能嚴重不全者。

1.3 手術(shù)方法 入室后兩組患者均行氣管插管全麻，患者取頭低腳高右傾截石位，采用五孔法穿刺，于臍部切口建立人工氣腹，維持壓力10～15 mmHg，置入腹腔鏡，入腹探查，明確腫瘤部位、大小及與周圍組織血管的解剖關系。沿中間入路打開乙狀結(jié)腸內(nèi)側(cè)漿膜，用超聲刀游離乙狀結(jié)腸系膜至結(jié)腸后間隙，暴露左側(cè)輸尿管和生殖血管。觀察組：分離腸系膜下血管，在腹腔鏡指引下清掃腸系膜下動脈根部至LCA根部淋巴結(jié)和脂肪組織，顯露LCA，術(shù)中注意保護，并在其遠端結(jié)扎切斷腸系膜下動脈。對照組：在腸系膜下動脈根部結(jié)扎切斷血管。兩組均沿Denonvillier筋膜間隙游離直腸，至腫瘤下方。根據(jù)全直腸系膜切除術(shù) （total mesorectal excision，TME）原則，用切割縫合器在腫瘤下緣2 cm處切斷直腸，在左下腹做輔助切口，將腫瘤病灶拉出腹壁外并切除腸段。在腹腔鏡指導下進行端-端吻合，沖洗盆腔，縫合切口。

1.4 觀察指標 記錄兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后首次排氣時間、淋巴結(jié)清掃數(shù)及淋巴結(jié)陽性數(shù)，以淋巴結(jié)發(fā)生轉(zhuǎn)移為淋巴結(jié)陽性。記錄兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，術(shù)后即進入隨訪，出院后每3個月通過電話或入院復診形式進行隨訪，以患者死亡為隨訪終點，記錄出院后5年總生存率和無進展生存率，以手術(shù)結(jié)束至術(shù)后復發(fā)為無進展生存時間。

1.5 統(tǒng)計學方法 選用SPSS 19.0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行處理，計量資料以（）表示，組間比較行t檢驗，計數(shù)資料以［n(%)］表示，組間比較行χ2檢驗，術(shù)后生存時間采用Kaplan-Meier生存曲線描述，組件比較行Log rank檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組手術(shù)情況比較 兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)及淋巴結(jié)陽性數(shù)差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）。觀察組26例發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，其中盆腔側(cè)方淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移14例，單純上方淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移12例，平均淋巴結(jié)陽性數(shù)（5.67±2.23）枚。對照組24例發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，其中盆腔側(cè)方淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移11例，單純上方淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移13例，平均淋巴結(jié)陽性數(shù)（5.39±1.94）枚。兩組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率和淋巴結(jié)陽性數(shù)差 異 均 無 統(tǒng) 計 學 意 義 （χ2=0.180、P=0.671，t=0.635、P=0.527）。觀察組術(shù)后首次排氣時間短于對照組（P ＜ 0.05）。 見表1。

2.2 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較 觀察組術(shù)后發(fā)生3例并發(fā)癥，2例切口感染，其中1例合并尿路感染，另1例吻合口漏合并吻合口出血。對照組術(shù)后共發(fā)生8例并發(fā)癥，5例吻合口漏，其中2例合并吻合口出血，另1例吻合口狹窄，3例切口感染。術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率組間差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表2。

2.3 兩組隨訪結(jié)果 觀察組失訪2例，疾病進展26例，其中死亡19例，中位生存時間（47.70±2.45）月，對照組失訪3例，疾病進展23例，其中死亡17例，中位生存時間（49.40±2.32）月。兩組術(shù)后5年總生存率和無進展生存率差異均無統(tǒng)計學意義 （Log rankχ2=0.166、0.376，P=0.683、0.540）。 見圖1及圖2。

表1 兩組手術(shù)情況比較（）

表1 兩組手術(shù)情況比較（）

組別 手術(shù)時間/min 術(shù)中出血量/mL 術(shù)后首次排氣時間/d 淋巴結(jié)清掃數(shù)/枚觀察組（n=45） 134.25±17.82 68.06±8.27 2.79±0.81 15.89±2.05對照組（n=45） 140.01±15.64 70.23±10.13 3.38±1.02 16.24±2.13 t 1.630 1.113 3.039 0.794 P 0.107 0.269 0.003 0.429

表2 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較［n(%)］

圖1 兩組術(shù)后5年總生存率比較

圖2 兩組術(shù)后5年無進展生存率比較

3 討 論

腹腔鏡直腸癌低位前切除術(shù)的療效和安全性已被廣泛證實，還被中華醫(yī)學會推薦為直腸癌的常規(guī)手術(shù)方案［6-7］，但近年來報道對術(shù)中LCA的處理存在爭議［8］，這主要與術(shù)后恢復和生存狀況有關。吻合口漏是腹腔鏡直腸癌低位前切除術(shù)后常見的并發(fā)癥，并可誘發(fā)急性彌漫性腹膜炎［9］，影響術(shù)后恢復效果。吻合口瘺的發(fā)生與腸管供血、吻合口張力、腫瘤位置及臨床分期密切相關［10-11］，本研究中兩組患者腫瘤位置和臨床分期均無差異，排除上述因素對術(shù)后吻合口漏的影響，術(shù)中保留LCA可增加術(shù)后吻合口血供，有研究還顯示保留LCA有助于使腸管保持自然下垂的松弛狀態(tài)［12］，進而保障吻合口血運。此外，保留LCA后腸管近端血運得到改善，術(shù)中無需行結(jié)腸脾曲游離，這減小了對吻合口張力的影響，進而降低術(shù)后吻合口漏風險。但本研究顯示兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義，這可能與納入樣本量小有關。另外，本研究顯示觀察組術(shù)后首次排氣時間顯著短于對照組，說明保留LCA有助于術(shù)后患者早期恢復。但臨床對此也有不同意見，認為保留LCA手術(shù)操作復雜，可增加手術(shù)難度，導致手術(shù)時間延長和出血量增加［13］。但本研究中兩組手術(shù)時間和術(shù)中出血量無差異，筆者認為這可能與術(shù)者手術(shù)操作熟練程度有關，另外觀察組術(shù)中沒有行結(jié)腸脾曲游離和末端回腸造口處理，這或使得兩組手術(shù)時間無差異。

為進一步觀察保留LCA的可行性，本研究隨訪記錄了兩組患者術(shù)后5年遠期生存情況，發(fā)現(xiàn)兩組術(shù)后總生存率和無進展生存率均無差異，提示保留LCA并不影響患者遠期預后。有報道認為，不保留LCA有助于完整切除直腸癌淋巴引流第3站淋巴結(jié)［14］，腹腔鏡具有滿意的放大效果和清晰的手術(shù)視野［15］，本研究在腹腔鏡指引下對腸系膜下動脈根部至LCA根部間的淋巴結(jié)脂肪組織進行徹底清掃，結(jié)果顯示兩組淋巴結(jié)清掃情況無差異，提示保留LCA仍可達到徹底的淋巴結(jié)清掃效果。

綜上所述，保留LCA的低位直腸癌前切除術(shù)有助于降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，促進患者早期康復，且并不影響患者遠期預后，值得臨床推廣。

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