曾令春 陳小鐵 王 熙

（德陽腫瘤醫(yī)院普外科 四川德陽 618000）

手術(shù)是臨床治療直腸癌最主要的方法，根治性手術(shù)治療目的為淋巴結(jié)徹底清掃、切緣無腫瘤細(xì)胞殘留。隨著腹腔鏡技術(shù)的快速發(fā)展，腹腔鏡手術(shù)廣泛用于直腸癌治療，其腫瘤根治效果好，且手術(shù)創(chuàng)傷小、疼痛輕，可促進(jìn)患者康復(fù)。常規(guī)腹腔鏡直腸癌根治術(shù)多采用5孔操作，創(chuàng)口較多，后有研究者開展經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)，但此種手術(shù)難度高，手術(shù)時(shí)間及麻醉時(shí)間均明顯延長，易增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率［1］。而減孔腹腔鏡手術(shù)難度適中，又可減少操作孔創(chuàng)口，且符合患者美觀要求［2］。但目前臨床對其治療效果及安全性方面研究較少，故本次研究納入本院96例直腸癌患者為研究對象，探討減孔腹腔鏡與5孔腹腔鏡用于直腸癌手術(shù)的近遠(yuǎn)期療效及安全性，為臨床治療提供一定依據(jù)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將本院2013年9月至2014年9月住院治療的96例直腸癌患者隨機(jī)分為觀察組 （減孔腹腔鏡組）與對照組（5孔腹腔鏡組），每組各48例。本次研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審查通過，所有患者均簽署知情同意書。兩組性別、年齡、體重指數(shù)、合并疾病、腫瘤TNM分期差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （均P＞0.05），具有可比性。 見表1。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)［3］（1）符合直腸癌診斷標(biāo)準(zhǔn)，均為中或高位直腸癌；（2）年齡18～80歲。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)［4］（1）嚴(yán)重心、肝、腎等重要器官功能障礙；（2）合并有其他惡性腫瘤；（3）既往有腹部手術(shù)史；（4）低位直腸癌；（5）伴有腸穿孔、腸梗阻、腹膜炎體征；（6）妊娠及哺乳期女性。

1.4 手術(shù)方法

1.4.1 觀察組 行減孔（2孔）腹腔鏡直腸癌根治術(shù)。全麻后患者均取仰臥位，術(shù)中調(diào)整體位為頭高腳低30°，左高右低20°。取臍下20 mm為腹部正中切口，將6 cm一次性切口保護(hù)牽開器置入，切口保護(hù)牽開器腹壁側(cè)翻卷固定，分別在手套拇指、中指、小指分別置入5 mm、12 mm、5 mm一次性穿刺器，建立氣腹，并維持氣腹壓力在12 mmHg，然后分別置入腹腔鏡鏡頭。在腹腔鏡直視條件下從主刀主操作孔（右下腹臍與右側(cè)髂前上棘連線1/3）置入12 mm一次性穿刺器，分別放置超聲刀、腹腔鏡下切割閉合器。嚴(yán)密探查腹腔，觀察是否存在肝臟表面轉(zhuǎn)移灶、有無癌性腹水。于腹主動脈分叉處下方10 cm切開后腹膜，進(jìn)入Toldt’s間隙，向頭側(cè)及外側(cè)潛行游離后，切斷腸系膜下動脈，并沿外側(cè)游離，腸系膜下靜脈在同一平面結(jié)扎切斷，向外側(cè)、下方游離，直至到達(dá)左側(cè)腹膜，注意保護(hù)腹下神經(jīng)、輸尿管。于外側(cè)打開乙狀結(jié)腸左側(cè)腹膜，然后向內(nèi)側(cè)游離，分離至直腸后骶前間隙；并向下游離直腸系膜，超過腫瘤下緣達(dá)擬切斷吻合部位。關(guān)閉氣腹后，將直腸及直腸系膜離斷后，從切口保護(hù)牽開器處將其提出，在具體腫瘤病灶10 cm處將腸管切斷，固定切口牽開保護(hù)器，重建氣腹。經(jīng)肛門置入吻合器，在直視條件下完成直腸吻合。充分吻合、止血后將腹腔紗布取出，并沖洗創(chuàng)面，放置1根盆腔引流管，并將引流管充分固定，然后逐層關(guān)閉切口。

1.4.2 對照組 行常規(guī)5孔腹腔鏡直腸癌根治術(shù)。全麻后患者均取仰臥位，術(shù)中調(diào)整體位為頭高腳低30°，左高右低20°。取臍下10 mm為切口，依次切開皮膚，置入氣腹針，置入10 mm金屬穿刺器，建立氣腹，氣腹壓力維持為12 mmHg，探查腹腔，主刀主操作孔為右下腹臍與右側(cè)髂前上棘連線1/3處取12 mm切口；主刀副操作孔為臍上鏡頭孔與主操作孔連線中點(diǎn)處取5 mm切口；助手主操作孔為正側(cè)髂前上棘與左下腹臍連線的1/3處取12 mm切口；助手副操作孔為臍上鏡頭孔與左下腹主操作孔連線中點(diǎn)處取5 mm切口。其余操作同上。兩組術(shù)后均予常規(guī)心電監(jiān)護(hù)，術(shù)后預(yù)防性應(yīng)用左氧氟沙星治療48 h，術(shù)后1 d靜脈注射氟比洛芬酯注射液止痛。

1.5 觀察指標(biāo) （1）比較手術(shù)相關(guān)指標(biāo)及病理指標(biāo)，手術(shù)相關(guān)指標(biāo)包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、切口長度、肛門排氣時(shí)間、下床活動時(shí)間、進(jìn)食半流質(zhì)飲食時(shí)間、住院時(shí)間；病理指標(biāo)包括腫瘤距肛門距離、遠(yuǎn)切緣距腫瘤下緣距離、淋巴結(jié)清掃數(shù)目。（2）記錄兩組術(shù)后3個(gè)月內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生率。（3）分析術(shù)后3年患者生存狀況。術(shù)后隨訪3年，全部隨訪成功，每2周進(jìn)行1次電話隨訪，每3個(gè)月進(jìn)行1次門診復(fù)查。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 選用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 19.0對研究數(shù)據(jù)進(jìn)行分析和處理。計(jì)數(shù)資料以［n(%)］表示，組間對比進(jìn)行χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以（）表示，組間對比進(jìn)行t檢驗(yàn)；采用Kaplan-Meier生存曲線分析患者術(shù)后3年無事件生存率。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 本次研究中96例患者均順利完成手術(shù)，無中轉(zhuǎn)開腹，且觀察組中也未增加更多手術(shù)孔。兩組手術(shù)時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組術(shù)中出血量、切口長度、肛門排氣時(shí)間、下床活動時(shí)間、進(jìn)食半流質(zhì)飲食時(shí)間、住院時(shí)間明顯優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （均P＜0.05）。 見表2。

2.2 兩組病理學(xué)指標(biāo)比較 兩組腫瘤直徑、腫瘤距肛門距離、遠(yuǎn)切緣距腫瘤下緣距離、淋巴結(jié)清掃數(shù)目差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。見表3。

2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較 兩組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表4。

2.4 兩組術(shù)后3年生存曲線分析 兩組3年無事件生存率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Log Rankχ2=0.056，P=0.812）。 見圖1。

表1 兩組基線資料比較

圖1 兩組累積無事件生存函數(shù)

3 討 論

直腸癌是消化道常見惡性腫瘤，發(fā)病率較高，占成人惡性腫瘤第5位［5］。臨床主要采取以手術(shù)為主的綜合治療方案，隨著患者對微創(chuàng)要求提高，手術(shù)方式逐漸由開腹手術(shù)轉(zhuǎn)變至腹腔鏡手術(shù)，為了進(jìn)一步滿足患者美觀要求，有臨床醫(yī)師提出減孔腹腔鏡手術(shù)，主要為4孔、3孔、2孔方法［6-7］。 臨床一般認(rèn)為減孔腹腔鏡技術(shù)主要用于減少常規(guī)腹腔鏡手術(shù)穿刺孔數(shù)目，達(dá)到減輕創(chuàng)傷及美容目的［8］。 蘇長岐等［9］研究發(fā)現(xiàn)，在膽囊切除術(shù)中，改良2孔腹腔鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小、術(shù)后康復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)。吳浩旋等［10］研究也發(fā)現(xiàn)，在右半結(jié)腸癌根治術(shù)中，減孔腹腔鏡右半結(jié)腸切除術(shù)的手術(shù)安全性、腫瘤根治性均可達(dá)到常規(guī)5孔腹腔鏡水平，但在手術(shù)適應(yīng)癥方面需注意考慮體重指數(shù)、既往腹部手術(shù)史等個(gè)體化因素。

本文中減孔方案為單一切口加上另一穿刺孔技術(shù)，研究結(jié)果顯示，減孔方案與常規(guī)5孔腹腔鏡手術(shù)在手術(shù)時(shí)間、術(shù)后病理指標(biāo)及并發(fā)癥發(fā)生率方面無差異，表明減孔方案用于腹腔鏡直腸癌手術(shù)安全可行。張宏等［11］對78例直腸癌患者研究發(fā)現(xiàn)，改良2孔法腹腔鏡直腸癌前切除術(shù)與5孔腹腔鏡手術(shù)在手術(shù)時(shí)間及腫瘤根治性方面無差異，本次研究結(jié)果與之一致，而且該研究還顯示，2孔腹腔鏡直腸癌前切除術(shù)創(chuàng)傷及應(yīng)激反應(yīng)均優(yōu)于常規(guī)5孔腹腔鏡，更具微創(chuàng)優(yōu)勢。本次研究也顯示，減孔腹腔鏡手術(shù)可降低術(shù)中出血量，縮短肛門排氣時(shí)間、下床活動時(shí)間、進(jìn)食半流質(zhì)飲食時(shí)間、住院時(shí)間，減少手術(shù)切口長度。減孔技術(shù)是常規(guī)5孔腹腔鏡技術(shù)的一種改良，減孔腹腔鏡開展早期階段可能增加中轉(zhuǎn)開腹率或手術(shù)時(shí)間，但隨著熟練程度增加，減孔手術(shù)難度降低，并不會顯著增加中轉(zhuǎn)開腹率或手術(shù)時(shí)間。另一方面，減孔手術(shù)可不熟練助手對主刀醫(yī)師的干擾，常規(guī)5孔腹腔鏡手術(shù)操作中腹腔鏡鏡頭需與主刀器械共同進(jìn)退，不能全面觀察腹腔內(nèi)助手器械的移動，易發(fā)生器械盲目移動，引起其他組織器官損傷。而2孔腹腔鏡中可減少手術(shù)器械之間的干擾，減輕手術(shù)損傷，更具微創(chuàng)優(yōu)勢。總之，減孔腹腔鏡相較于傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)更加微創(chuàng)，故有利于促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)；而且僅兩個(gè)操作孔，還可明顯減少手術(shù)切口長度，滿足了患者對美觀的要求［12-13］。

表2 手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較（）

表2 手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較（）

住院時(shí)間/d觀察組（n=48） 136.24±15.29 136.12±19.87 4.35±0.59 2.40±0.31 2.85±0.62 6.85±0.59 10.67±1.23對照組（n=48） 131.67±16.87 150.17±16.05 5.86±0.72 2.58±0.35 3.16±0.68 6.17±0.62 11.98±1.34 t 1.391 3.811 11.239 2.667 2.334 5.505 4.990 P 0.168 0.000 0.000 0.009 0.022 0.000 0.000組別 手術(shù)時(shí)間/min術(shù)中出血量/mL切口長度/cm肛門排氣時(shí)間/d下床活動時(shí)間/d進(jìn)食半流質(zhì)飲食時(shí)間/d

表3 兩組病理學(xué)指標(biāo)比較（）

表3 兩組病理學(xué)指標(biāo)比較（）

組別 腫瘤直徑/cm 腫瘤距肛門距離/cm 遠(yuǎn)切緣距腫瘤下緣距離/cm 淋巴結(jié)清掃數(shù)目/個(gè)觀察組（n=48） 3.15±0.57 8.19±1.92 3.92±0.95 13.21±2.35對照組（n=48） 3.27±0.68 8.25±1.34 4.10±1.36 12.32±2.14 t 0.937 0.178 0.752 1.940 P 0.351 0.860 0.454 0.055

表4 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較［n(%)］

本研究顯示，減孔腹腔鏡手術(shù)與常規(guī)5孔腹腔鏡手術(shù)后3年生存率無差異，提示減孔腹腔鏡手術(shù)遠(yuǎn)期療效并不劣于常規(guī)5孔腹腔鏡手術(shù)。張慶彤等［14］對124例腹腔鏡直腸癌患者的病歷資料進(jìn)行回顧性分析結(jié)果也表明，減孔腹腔鏡手術(shù)（2孔）與多孔腹腔鏡手術(shù)術(shù)后3年總存活率相當(dāng)，且前者較可減少切口長度，提高美容效果，更具臨床應(yīng)用價(jià)值。胡皆樂等［15］研究也認(rèn)為，減孔腹腔鏡技術(shù)僅有2個(gè)操作孔（單一切口加另一穿刺孔），在達(dá)到美容效果的同時(shí)又具備有常規(guī)5孔腹腔鏡技術(shù)便于操作的優(yōu)勢。但是減孔腹腔鏡操作具有一定難度，需由具有豐富經(jīng)驗(yàn)的腹腔鏡外科醫(yī)師進(jìn)行操作，以保證手術(shù)安全進(jìn)行。

綜上所述，減孔腹腔鏡手術(shù)與5孔腹腔鏡臨床治療效果相當(dāng)，但前者更加微創(chuàng)，可明顯減少切口長度，滿足患者對美觀的要求。

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