劉 揚

（俄羅斯莫斯科國立謝東諾夫第一醫(yī)科大學(xué)第四附屬醫(yī)院外科 山東青島 266035）

直腸癌是我國發(fā)病率、死亡率較高的惡性腫瘤之一［1］。隨著微創(chuàng)外科發(fā)展，腹腔鏡手術(shù)因術(shù)中創(chuàng)傷小、出血量少、胃腸道功能恢復(fù)快等優(yōu)勢廣泛用于直腸癌根治術(shù)中，且取得較好臨床療效。但目前臨床對于此類手術(shù)的氣腹壓選擇還存在一定爭議，而恰當(dāng)?shù)腃O2氣腹壓是保證腹腔鏡手術(shù)視野及操作空間完成的重要技術(shù)保證［2-3］。因此本次研究納入本院96例行腹腔鏡直腸癌根治術(shù)的患者為研究對象，探討腹腔鏡直腸癌根治術(shù)中不同氣腹壓對患者術(shù)后恢復(fù)的影響，為增加手術(shù)安全性提供一定依據(jù)，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本院2014年1月至2016年12月住院治療的96例行腹腔鏡直腸癌根治術(shù)的患者為研究對象，隨機(jī)分為A組（氣腹壓控制在9 mmHg）、B組（氣腹壓控制在12 mmHg）、C組（氣腹壓控制在15 mmHg），每組各32例。本次研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審查批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意書。三組性別、年齡、體重指數(shù)、ASA分級、臨床分期等一般資料差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），具有可比性。見表1。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)［4］（1）術(shù)前均經(jīng)結(jié)腸鏡檢查并取活組織病理確診為原發(fā)性直腸癌，且均行腹腔鏡直腸癌根治術(shù)治療；（2）年齡18～80歲。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)［5］（1）嚴(yán)重心、肝、腦、腎等器官合并癥；（2）合并其他惡性腫瘤或有惡性腫瘤史者；（3）既往有腹部手術(shù)史者；（4）直腸癌為多發(fā)病灶且合并遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；（5）妊娠及哺乳期女性。

表1 三組一般資料比較

表2 三組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)及術(shù)后恢復(fù)狀況比較（）

表2 三組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)及術(shù)后恢復(fù)狀況比較（）

組別 手術(shù)時間/min 術(shù)中出血量/mL 淋巴結(jié)清掃數(shù)目/個 術(shù)后排氣時間/d 禁食時間/d 住院時間/d A 組（n=32） 143.41±21.35 119.62±17.32 12.89±2.17 2.61±0.52 3.29±0.30 6.25±0.90 B 組（n=32） 139.31±23.64 115.69±15.42 13.14±3.59 2.92±0.61 3.77±0.59 7.05±0.84 C 組（n=32） 140.28±19.87 120.30±20.51 12.95±4.13 3.34±0.94 4.58±0.87 7.88±0.68 F 0.313 0.638 0.047 8.444 34.150 32.241 P 0.732 0.531 0.954 0.000 0.000 0.000

1.4 方法 三組患者均進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)術(shù)前準(zhǔn)備，全麻后取頭高腳低位，手術(shù)依據(jù)腫瘤根治原則，依據(jù)手術(shù)部位采取Dixon術(shù)、Miles術(shù)、直腸前切除術(shù)、腹會陰聯(lián)合切除術(shù)，參考《實用結(jié)直腸癌外科學(xué)》［6］，均采取5孔法腹腔鏡手術(shù)，A組、B組、C組氣腹壓力分別為9 mmHg、12 mmHg、15 mmHg。所有患者術(shù)后均常規(guī)給予頭孢克肟靜滴抗感染治療3 d，1.0 g/次，2次/d；給予華法林鈉片2.5 mg抗凝治療3 d，2.5 mg/d，1 d/次。

1.5 觀察指標(biāo) （1）比較三組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)及術(shù)后恢復(fù)狀況，包括手術(shù)時間、術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)目、術(shù)后排氣時間、禁食時間、住院時間。（2）比較三組動脈血氣指標(biāo)。氣腹前15 min、術(shù)畢從橈動脈抽取動脈血2 mL，采用血氣分析儀檢測動脈血pH值、PaCO2、HCO3-濃度值。（3）比較三組下肢深靜脈血流動力學(xué)。氣腹前15 min、術(shù)畢采用國產(chǎn)DW-C8多普勒超聲診斷儀（頻率范圍2～10 Hz）監(jiān)測股靜脈直徑（R）、血流速度（V），利用公式Q=Vπ（R/2）2計算股靜脈血流量（Q）。（4）比較三組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法 選用統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS 21.0對研究數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。計量資料采用（）表示，兩組間采用t檢驗比較；多組間對比采用多變量的方差分析；計數(shù)資料采用（n）或［n(%)］表示，采用χ2檢驗比較。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 三組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)及術(shù)后恢復(fù)狀況比較所有患者均順利完成手術(shù)，無中轉(zhuǎn)開腹病例。三組間手術(shù)時間、術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)目差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。隨著氣腹壓力增加，術(shù)后排氣時間、禁食時間及住院時間延長，三組間差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）。見表2。

2.2 三組動脈血氣指標(biāo)比較 三組術(shù)畢PaCO2、HCO3-高于氣腹前，pH值低于氣腹前，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P ＜ 0.05）。隨著氣腹壓增加，PaCO2、HCO3-呈升高趨勢，pH值呈降低趨勢，三組間差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）。見表3。

2.3 三組下肢深靜脈血流動力學(xué)比較 三組術(shù)畢股靜脈直徑、股靜脈平均流速、血流量均低于氣腹前，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）。隨著氣腹壓增加，股靜脈直徑呈增大趨勢，股靜脈平均流速、血流量呈降低趨勢，三組間差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜ 0.05）。 見表4。

2.4 三組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 三組間尿潴留、腸梗阻、高碳酸血癥發(fā)生率差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。隨著氣腹壓力增加，惡心嘔吐、腹瀉、腸麻痹發(fā)生率有增加趨勢（均P＜0.05）。B組、C組下肢深靜脈血栓發(fā)生率高于A組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P ＜ 0.05）。 見表5。

表3 三組動脈血氣指標(biāo)比較（）

與氣腹前比較，△P ＜ 0.05；與A組比較，#P ＜ 0.05；與B組比較，*P ＜ 0.05。

組別 PaCO2/mmHg HCO3-/（mmol/L） pH 值氣腹前 術(shù)畢 氣腹前 術(shù)畢 氣腹前 術(shù)畢A 組（n=32） 41.35±2.98 50.69±4.85△ 23.98±1.97 29.47±2.06△ 7.45±0.05 7.35±0.01△B 組（n=32） 39.97±3.29 54.98±3.74△# 23.46±2.08 34.01±2.49△# 7.42±0.08 7.28±0.03△#C 組（n=32） 41.05±3.12 60.91±4.25△#* 23.71±2.19 38.15±2.78△#* 7.40±0.12 7.21±0.04△#*F 1.718 45.495 0.499 99.576 2.609 180.923 P 0.185 0.000 0.609 0.000 0.079 0.000

表4 三組下肢深靜脈血流動力學(xué)比較（）

表4 三組下肢深靜脈血流動力學(xué)比較（）

與氣腹前比較，△P＜0.05；與A組比較，#P＜0.05；與B組比較，*P＜0.05。

組別 股靜脈直徑/mm 股靜脈流速/（cm/s） 股靜脈血流量/（mL/s）氣腹前 術(shù)畢 氣腹前 術(shù)畢 氣腹前 術(shù)畢A 組（n=32） 7.02±0.82 8.21±0.75 26.31±1.32 19.34±1.02 11.34±0.91 9.71±0.64 B 組（n=32） 7.04±0.90 9.04±0.68△# 25.97±1.48 16.95±1.17△# 11.19±0.87 9.20±0.51△#C 組（n=32） 7.12±0.75 9.72±0.71△#* 25.89±1.56 12.98±1.34△#* 11.26±0.94 8.89±0.47△#*F 0.131 35.907 0.750 235.621 0.219 18.479 P 0.877 0.000 0.475 0.000 0.804 0.000

表5 三組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較［n(%)］

3 討 論

腹腔鏡直腸癌根治術(shù)因其微創(chuàng)優(yōu)勢現(xiàn)已廣泛用于臨床。國內(nèi)外學(xué)者在規(guī)范實施腹腔鏡直腸癌根治術(shù)方面做了大量研究，其中CO2人工氣腹是研究熱點之一［7-9］。建立CO2氣腹是提供術(shù)野及操作空間的重要方式。但越來越多研究表明，CO2氣腹易影響患者胃腸功能、動脈血氣分析指標(biāo)、血流動力學(xué)及術(shù)后康復(fù)，現(xiàn)已逐漸引起臨床重視［10-12］。

本次研究顯示，不同氣腹壓力下患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)目均無差異，提示低CO2氣腹壓（9 mmHg）可滿足手術(shù)視野及操作空間需要，在CO2氣腹壓為9～15 mmHg狀態(tài)下，手術(shù)安全可行，手術(shù)時間、術(shù)中出血量及腫瘤根治效果無顯著差異，與單文燕等［13］研究結(jié)果相符。本次研究還顯示，隨著CO2氣腹壓力增加，患者術(shù)后排氣時間、禁食時間、住院時間延長，對胃腸功能及術(shù)后恢復(fù)影響越大。CO2氣腹壓影響胃腸功能及術(shù)后恢復(fù)分析原因如下［14-15］：較大腹內(nèi)壓可增加門靜脈壓力，阻礙胃腸血管回流，造成腸壁淤血性損傷；直接壓迫腸系膜或腸壁，以減少血供，造成壓迫損傷；引起炎癥反應(yīng)，加劇胃腸道損傷影響術(shù)后康復(fù)。氣腹壓力越大，損傷越明顯，或造成呼吸循環(huán)功能障礙，造成胃腸道低灌注，還可影響胃腸道氧供。因此隨著氣腹壓力增加，術(shù)后惡心嘔吐、腹瀉、腸麻痹等胃腸相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率呈增加趨勢。

腹腔鏡手術(shù)中建立CO2氣腹后會明顯升高腹內(nèi)壓，大量CO2可經(jīng)腹膜、腹壁、腸壁吸收入血，可明顯增高血液中PaCO2、HCO3-，降低pH值，極易導(dǎo)致高CO2血癥。還有文獻(xiàn)報道，血液中PaCO2、HCO3-升高程度與CO2氣腹壓力大小、持續(xù)時間有關(guān)，氣腹壓力越大，持續(xù)時間越長，CO2吸收入血的程度越嚴(yán)重，對機(jī)體內(nèi)環(huán)境影響也越大，可能造成機(jī)體細(xì)胞功能障礙［16］。另外，CO2氣腹壓力越大，入血CO2增加，PaCO2、HCO3-增多，人體血液中緩沖物質(zhì)失衡加劇，pH值下降幅度明顯增加，pH值表現(xiàn)為與血液中PaCO2、HCO3-呈負(fù)相關(guān)。本次研究中腹腔鏡手術(shù)時間無差異，但因CO2氣腹壓力不同，各組對動脈血氣指標(biāo)的影響也存在一定差異，隨著CO2氣腹壓力增加，對機(jī)體動脈血氣指標(biāo)的影響越大，與上述觀點相符。有文獻(xiàn)報道［17］，動脈血氣分析中PaCO2可造成胃腸功能紊亂，增加惡性嘔吐、腹瀉發(fā)生率。本次研究也顯示，隨著氣腹壓力增加術(shù)后惡心嘔吐、腹瀉、腸麻痹等胃腸相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率增加，分析可能與CO2氣腹壓通過影響人體內(nèi)環(huán)境，進(jìn)而影響胃腸功能有關(guān)。本次研究還顯示，隨著CO2氣腹壓力增加，高碳酸血癥發(fā)生率有增加趨勢，分析與CO2氣腹壓升高，造成大量CO2吸收入血有關(guān)，但本次研究中三組間無差異，可能為本次研究樣本量較小導(dǎo)致。本次研究還顯示，隨著氣腹壓增加，股靜脈直徑呈增大趨勢，股靜脈平均流速、血流量呈降低趨勢，下肢深靜脈血栓發(fā)生風(fēng)險增加，主要原因為CO2氣腹壓可造血液回流受阻，導(dǎo)致下肢靜脈血管擴(kuò)張，增加下肢深靜脈血栓發(fā)生風(fēng)險，影響患者術(shù)后康復(fù)。因此，腹腔鏡手術(shù)中需嚴(yán)格控制CO2氣腹壓，以降低胃腸相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率，促進(jìn)術(shù)后康復(fù)。

綜上所述，較低CO2氣腹壓（9 mmHg）用于腹腔鏡直腸癌根治術(shù)安全可行，有利于患者術(shù)后恢復(fù)，使胃腸道相關(guān)并發(fā)癥及下肢深靜脈血栓發(fā)生率降低，值得在臨床推廣使用。

［1］楊兵，楊柱，唐東昕，等.中醫(yī)藥在結(jié)直腸癌中的防治作用［J］.現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志,2016,25(21):2389-2392.

［2］韋維，黃許森，岑小寧，等.腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)中CO2氣腹壓力對急性胃腸損傷的影響［J］.中國現(xiàn)代手術(shù)學(xué)雜志,2017,21(2):94-98.

［3］蔡正昊，鄭民華，孫晶，等.腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)中腹內(nèi)壓升高對急性胃腸損傷影響的前瞻性研究［J］.中華消化外科雜志,2016,15(1):64-70.

［4］中華醫(yī)學(xué)會消化內(nèi)鏡學(xué)分會.中國早期結(jié)直腸癌篩查及內(nèi)鏡診治指南(2014，北京)［J］.中華醫(yī)學(xué)雜志,2015,95(28):2235-2252.

［5］王桂華，孫維明，蘭濤，等.結(jié)直腸癌組織中Ezrin和P53的表達(dá)及臨床病理特征的關(guān)系研究［J］.現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)進(jìn)展,2017,17(18):3565-3569.

［6］李世擁.實用結(jié)直腸癌外科學(xué)［M］.人民衛(wèi)生出版社,2012.

［7］ ZHAO J,CAI Y,YIN C,et al.Study on the inhibition of hyperthermic CO2pneumoperitoneum on the proliferation and migration of colon cancer cells and its mechanism［J］.Oncology Reports,2016,35(2):985-991.

［8］陳雪莉，劉冬華.人工氣腹及體位對下腹部腔鏡手術(shù)患者眼壓及呼吸循環(huán)功能的影響［J］.護(hù)士進(jìn)修雜志,2016,31(16):1517-1519.

［9］ LUO Y,QIU Y E,MU Y F,et al.Plastic wound protectors decreased surgical site infections following laparoscopicassisted colectomy for colorectal cancer:A retrospective cohort study［J］.Medicine,2017,96(37):e7752.

［10］郭兆坤，楊振華，許俊，等.不同氣腹壓對腹腔鏡直腸癌術(shù)后胃腸道并發(fā)癥的影響［J］.結(jié)直腸肛門外科,2017,23(2):139-143.

［11］崔賀華，劉云賀，何笑雨.二氧化碳?xì)飧箟簩π懈骨荤R膽囊切除術(shù)患者血流動力學(xué)及胃腸功能影響［J］.新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院學(xué)報,2016,33(4):321-324.

［12］ RISI M D,ROUSE A R,CHAMBERS S K,et al.Pilot Clinical Evaluation of a Confocal Microlaparoscope for Ovarian Cancer Detection［J］.International Journal of Gynecological Cancer,2016,26(2):248-254.

［13］單文燕，黃曉玲，容雄飛.不同二氧化碳?xì)飧箟毫夏旮骨荤R直腸癌手術(shù)患者腦氧供需平衡及能量代謝的影響 ［J］.醫(yī)學(xué)臨床研究,2015(8).

［14］李會清，高寶峰，張增臻，等.腹腔鏡膽囊切除術(shù)中不同氣腹壓力對全身麻醉患者呼吸循環(huán)功能的影響［J］.山東醫(yī)藥,2015,55(33):76-77.

［15］蔡正昊，鄭民華，孫晶，等.腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)中腹內(nèi)壓升高對急性胃腸損傷影響的前瞻性研究［J］.中華消化外科雜志,2016,15(1):64-70.

［16］李娟，丁冠男.不同后腹膜腹腔鏡CO2氣腹壓對rSCO2與PaCO2的影響［J］.臨床和實驗醫(yī)學(xué)雜志,2016,15(11):1122-1124.

［17］魏葆琳.糾正胃腸功能紊亂在重癥肺炎治療中的意義［J］.遼寧中醫(yī)雜志,2011,38(2):279-280.