魏 君 邱 磊 謝沛標(biāo) 張少銳 鐘育波

（佛山市第二人民醫(yī)院胃腸外科 廣東佛山 528000）

直腸癌是臨床常見惡性腫瘤，發(fā)病率居成人惡性腫瘤第五位［1］，目前臨床多采用腹腔鏡直腸癌根治術(shù)治療。以往腹腔鏡直腸癌根治術(shù)為了保證淋巴結(jié)清掃徹底，常在左結(jié)腸動脈 （left colonic artery，LCA）根部高位結(jié)扎、切斷血管，不保留LCA［2］。 隨著腹腔鏡技術(shù)不斷提高，淋巴結(jié)完全清掃已不再是難點，但不保留LCA可對患者泌尿生殖功能、遠端LCA灌注等產(chǎn)生影響［3］，故手術(shù)過程中對于是否保留LCA還存在一定爭議。本次研究回顧性分析本院94例行腹腔鏡直腸癌切除術(shù)患者的臨床資料，探討LCA保留與否對腹腔鏡直腸癌療效及近期并發(fā)癥的影響，以期為臨床治療提供一定參考依據(jù)，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析本院2010年3月至2011年9月94例行腹腔鏡直腸癌切除術(shù)患者的臨床資料，分為保留LCA組（觀察組）與未保留LCA組（對照組），每組各47例。本次研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審查通過。 觀察組中男28例，女19例；年齡42～78歲，平均（64.57±9.68）歲；體重指數(shù)18.10～26.37 kg/m2，平均（21.68±1.35） kg/m2；合并疾病：高血壓病8例，冠心病5例，糖尿病7例；TNM分期：Ⅰ期16例，Ⅱ期19例，Ⅲ期12例。 對照組中男30例，女17例；年齡43～76歲，平均（65.62±10.23）歲；體重指數(shù)18.23～26.40 kg/m2，平均（21.86±1.53） kg/m2；合并疾?。焊哐獕翰?0例，冠心病4例，糖尿病5例；TNM分期：Ⅰ期14例，Ⅱ期23例，Ⅲ期10例。兩組性別、年齡、體重指數(shù)、合并疾病情況、TNM分期等一般基線資料差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)［4］（1）符合直腸癌診斷標(biāo)準(zhǔn)，均行腹腔鏡直腸癌切除術(shù)，上下切緣及環(huán)周切緣均為陰性；（2）年齡18～80歲；（3）臨床資料完善。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)［5］（1）合并有嚴重的心、肝、腎等重要器官功能障礙；（2）合并有其他惡性腫瘤；（3）術(shù)前有放化療史；（4）直腸癌復(fù)發(fā)或存在遠處器官轉(zhuǎn)移無法行根治性切除者；（5）存在手術(shù)禁忌癥。

1.4 方法 術(shù)前完善心肝腎功能檢查，手術(shù)前1 d口服舒泰清，給予生理鹽水灌腸進行腸道準(zhǔn)備。氣管插管全麻，麻醉后患者取頭低足高右傾截石位，常規(guī)消毒鋪巾，采用5孔法探查入腹，采用D3廓清手術(shù)清掃中樞側(cè)，確定切開范圍，將腸系膜下動脈根部后方內(nèi)臟神經(jīng)提拉之后的背側(cè)殘余部分游離，并分離開其腸系膜及后腹膜下筋膜，顯露腸系膜下動脈根部。（1）不保留LCA的清掃：切斷、結(jié)扎腸系膜下動脈根部，切開腹膜高度到腸系膜下靜脈的內(nèi)側(cè)，向肛側(cè)端延長切口。切開并完全顯露左半結(jié)腸動脈的血管鞘，切斷左半結(jié)腸動脈，顯露出鄰近腸系膜下靜脈，并將其切斷，沿左側(cè)壁切開腸系膜，同時清掃淋巴結(jié)。（2）LCA的保留：切開血管鞘右側(cè)壁（腸系膜下動脈至直腸上動脈之間），將LCA的分支顯露出，血管鞘的敞開向腹側(cè)稍靠右進行，對血管鞘進行分離解剖，結(jié)扎并切斷腸系膜下動脈。血管鞘敞開后，LCA游離出，從腸系膜下靜脈的內(nèi)側(cè)至動脈根部將系膜切開。牽出清掃的組織，結(jié)扎、切斷腸系膜下靜脈、LCA的交叉部進行腸系膜下靜脈。沿左側(cè)壁（腸系膜下靜脈）進行腸系膜切開并清掃，完成中樞側(cè)清掃。

1.5 觀察指標(biāo) （1）比較兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)（手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間、排氣時間、下床活動時間、淋巴結(jié)清掃數(shù)目、腫瘤距切緣距離、腫瘤直徑）。（2）比較兩組吻合口漏發(fā)生率、乙狀結(jié)腸造瘺率和游離脾曲率，記錄住院期間其他并發(fā)癥發(fā)生率（切口感染、腹腔感染、腸梗阻發(fā)生率）。（3）記錄兩組術(shù)后5年生存率。隨訪5年，每4周進行1次電話隨訪，術(shù)后1年內(nèi)，3個月進行1次門診復(fù)查，之后每半年進行1次門診復(fù)查，隨訪截止至2016年10月。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法 采取統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS 20.0對研究數(shù)據(jù)進行處理。計數(shù)資料以［n(%)］表示，組間對比采取χ2檢驗；計量資料以（）表示，組間對比采取t檢驗；兩組生存情況采用Kaplan-Meier曲線描述。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、排氣時間、下床活動時間、住院時間、淋巴結(jié)清掃數(shù)目、腫瘤距切緣距離、腫瘤直徑差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。見表1。

2.2 兩組圍手術(shù)期結(jié)果比較 兩組切口感染、腹腔感染、腸梗阻發(fā)生率差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。觀察組吻合口漏發(fā)生率及乙狀結(jié)腸造瘺率、游離脾曲率均顯著低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P ＜ 0.05）。 見表2。

表1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較（）

表1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較（）

腫瘤直徑/cm觀察組（n=47） 142.65±36.87 75.26±7.13 2.92±0.81 3.68±1.15 10.35±2.36 15.69±6.24 6.51±1.32 4.49±1.06對照組（n=47） 139.57±32.69 73.65±6.98 3.02±0.95 3.76±1.24 10.12±3.47 16.34±5.92 6.43±1.25 4.37±1.24 t 0.429 1.106 0.549 0.324 0.376 0.518 0.302 0.504 P 0.669 0.272 0.584 0.746 0.708 0.606 0.764 0.615組別 手術(shù)時間/min術(shù)中出血量/mL排氣時間/d下床活動時間/d住院時間/d淋巴結(jié)清掃數(shù)目/個腫瘤距切緣距離/cm

表2 兩組圍手術(shù)期結(jié)果比較［n(%)］

2.3 兩組術(shù)后5年生存率比較 隨訪截止至2016年10月，觀察組失訪6例，對照組失訪5例，總失訪率為11.70%（11/94）。兩組5年生存率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（Log rank χ2=0.247，P=0.619）。 見圖1。

圖1 兩組術(shù)后5年生存率分析

3 討 論

據(jù)統(tǒng)計，結(jié)直腸術(shù)后吻合口漏發(fā)生率約為10%，其是結(jié)直腸術(shù)后最嚴重的并發(fā)癥，也是導(dǎo)致患者術(shù)后死亡的主要原因之一［6］。引起吻合口漏的因素較多，除了腸管供應(yīng)的血液減少，還與腫瘤的位置較低、吻合口張力升高等因素有關(guān)［7］，而其中造成吻合口瘺發(fā)生的最重要的因素為吻合口處腸管血液供應(yīng)減少，因此采取適當(dāng)操作可保證吻合口血運良好，降低吻合口漏發(fā)生風(fēng)險［8］。 有研究表明［9］，保留LCA可有效避免血液供應(yīng)不足的情況，進而可降低吻合口瘺發(fā)生率。

本次研究顯示，兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后康復(fù)時間及腫瘤根治效果等比較均無差異，表明兩組近期療效均較好，與牛晉衛(wèi)等［10］研究結(jié)果相符。本研究進行遠期隨訪發(fā)現(xiàn)，兩組術(shù)后5年生存率無差異，提示兩組遠期療效亦相當(dāng)。本次研究還顯示，觀察組術(shù)后吻合口瘺發(fā)生率及乙狀結(jié)腸造瘺、游離脾曲率均顯著低于對照組。切斷LCA會減少降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸血流灌注，增加發(fā)生吻合口漏的風(fēng)險［11］，吻合口漏發(fā)生也與吻合口張力有關(guān)，若近端腸管游離不夠，可能導(dǎo)致肛門括約肌緊張，牽拉吻合口，增加吻合口漏發(fā)生率，因此手術(shù)操作時需充分游離降結(jié)腸及結(jié)腸脾曲［12］。本次研究中不保留LCA組的患者中有5例行結(jié)腸脾曲松解來降低吻合口張力，原因為不保留LCA可影響近端腸管的血運，使吻合口張力增加。對于直腸癌患者存在吻合口漏高危因素需行乙狀結(jié)腸造瘺預(yù)防或降低吻合口漏發(fā)生，主要原因為直腸癌術(shù)后患者營養(yǎng)狀況較差、免疫力及組織膠體滲透壓均降低，進而影響吻合口處組織水腫、吻合口愈合［13］。而造瘺后患者可早期進食，有效糾正營養(yǎng)不良，提高免疫力，有利于促進組織愈合，減輕全身炎癥反應(yīng)［14］。

綜上所述，腹腔鏡直腸癌切除術(shù)中保留LCA與否近期療效及遠期生存率相當(dāng)，但前者有利于保護近端腸管血運，可降低吻合口漏發(fā)生率，減少乙狀結(jié)腸造口術(shù)或結(jié)腸脾曲松解。

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