劉健雄 陳德明 范海鷹 梁健雄

（鶴山市人民醫(yī)院外科一區(qū) 廣東鶴山 529700）

目前臨床主要采取外科手術(shù)或術(shù)后輔助放化療治療結(jié)直腸癌，以達到消除腫瘤病灶的目的。但術(shù)后遠處轉(zhuǎn)移增加了結(jié)直腸癌死亡風險。近年來有研究顯示［1］，不同部位腫瘤因胚胎起源、解剖生理不同，臨床表現(xiàn)及預后存在一定差異。還有部分研究認為不同部位結(jié)直腸癌應作為不同的疾病看待［2-4］。既往研究結(jié)直腸癌遠處轉(zhuǎn)移時主要將其作為一個整體研究［5］，較少探討不同腫瘤部位是否對根治術(shù)后總體遠處轉(zhuǎn)移有影響，而術(shù)后總體遠處轉(zhuǎn)移對患者治療方案的選擇及個體化隨訪策略有重要指導意義。故本次研究回顧性分析本院236例行腫瘤根治術(shù)治療的結(jié)直腸癌患者臨床資料，探討不同部位腫瘤根治術(shù)后總體遠處轉(zhuǎn)移的差異，為臨床治療提供一定依據(jù)，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析本院2010年1月至2014年12月236例行根治術(shù)治療的結(jié)直腸癌患者臨床資料，其中男性136例，女性100例；年齡45～79歲，平均（63.42±6.10）歲；腫瘤大小3～10 cm，平均（5.34±1.27） cm；腫瘤類型：潰瘍型166例、浸潤型20例、隆起型50例；腫瘤原發(fā)部位：左半結(jié)腸癌62例、右半結(jié)腸癌66例、直腸癌108例；分化程度：高分化41例，中分化124例，低分化71例；腫瘤TNM分期：Ⅰ期36例，Ⅱ期152例，Ⅲ期48例；手術(shù)方式：開腹122例，腹腔鏡114例。本次研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審查通過。

1.2 納入標準［6］（1）符合結(jié)直腸癌診斷標準，均接受根治手術(shù)治療；（2）臨床資料完整。

1.3 排除標準［7］（1）合并有嚴重心、肝、腎等器官功能障礙；（2）合并其他惡性腫瘤；（3）腫瘤家族史及息肉病史；（4）合并精神障礙；（5）妊娠及哺乳期女性。

1.4 資料收集及術(shù)后隨訪 隨訪截止時間至2017年12月，隨訪時間36～85個月，收集患者性別、年齡、腫瘤大小、腫瘤類型、腫瘤原發(fā)部位、分化程度、腫瘤TNM分期、手術(shù)方式、病理特征等基礎(chǔ)資料。基于腫瘤部位不同將結(jié)直腸癌分為右半結(jié)腸癌、左半結(jié)腸癌、直腸癌。術(shù)后隨訪3年，每月進行1次電話隨訪，每3個月進行1次門診復查。遠處轉(zhuǎn)移均由術(shù)后多層螺旋CT影像學檢查及病理活檢確診［8］。

1.5 統(tǒng)計學方法 選用統(tǒng)計學軟件SPSS 19.0對研究數(shù)據(jù)進行分析和處理，計數(shù)資料采取［n(%)］或（n）表示，組間對比進行χ2檢驗；計量資料以（）表示，組間對比進行t檢驗；采用單因素分析篩選出與術(shù)后遠處轉(zhuǎn)移有關(guān)的因素，然后將P＜0.05的變量納入Logistic多因素回歸分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 結(jié)直腸癌根治術(shù)后遠處轉(zhuǎn)移的影響因素分析本次研究中共發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移46例。腫瘤原發(fā)部位、腫瘤TNM分期與結(jié)直腸癌根治術(shù)后遠處轉(zhuǎn)移有關(guān)（均P＜0.05），其他因素與術(shù)后遠處轉(zhuǎn)移無關(guān) （均P＞0.05）。見表1。

2.2 多因素分析 將性別、年齡、腫瘤大小、腫瘤類型、腫瘤原發(fā)部位、腫瘤分化程度、腫瘤TNM分期、手術(shù)方式納入自變量，是否發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移納入因變量，結(jié)果顯示，腫瘤原發(fā)部位、腫瘤TNM分期是結(jié)直腸癌根治術(shù)后遠處轉(zhuǎn)移的獨立危險因素 （均P＜0.05)。 見表2。

2.3 右半結(jié)腸癌、左半結(jié)腸癌、直腸癌根治術(shù)后遠處轉(zhuǎn)移情況分析 本次研究中共發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移46例，均為異時性轉(zhuǎn)移，其中右半結(jié)腸癌遠處轉(zhuǎn)移2例，左半結(jié)腸癌遠處轉(zhuǎn)移9例，直腸癌遠處轉(zhuǎn)移35例。右半結(jié)腸癌、左半結(jié)腸癌、直腸癌根治術(shù)后遠處轉(zhuǎn)移率依次呈遞增趨勢。從遠處轉(zhuǎn)移的部位來看，肝轉(zhuǎn)移率方面，直腸癌高于右半結(jié)腸癌（P＜0.05)，與左半結(jié)腸癌差異無統(tǒng)計學意義 （P＞0.05)。在肺轉(zhuǎn)移率方面，直腸癌高于右半結(jié)腸癌、左半結(jié)腸癌 （均P＜0.05)。右半結(jié)腸癌、左半結(jié)腸癌、直腸癌根治術(shù)后腹膜轉(zhuǎn)移、骨轉(zhuǎn)移差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）。見表3。隨訪3年，本組病例中死亡30例，其中22例死于肝轉(zhuǎn)移，7例死于肺轉(zhuǎn)移，1例死于腹膜轉(zhuǎn)移。

3 討 論

目前直腸癌和結(jié)腸癌通常被視為一個實體，并被同等對待。但Benedix等［9］對12 719例接受了手術(shù)治療的結(jié)直腸癌患者進行生存分析發(fā)現(xiàn)，左側(cè)、右側(cè)結(jié)腸癌有明顯不同的臨床表現(xiàn)、病理特征及流行病學特征，這些差異可能是由于遺傳差異引起的不同致癌和生物學行為所致。Tamas等［10］研究則表明，由于原發(fā)性直腸癌、結(jié)腸癌解剖學不同，故其分期程序、新輔助治療等均有一定差異，如新輔助放化療主要用于直腸癌；另外，該研究還發(fā)現(xiàn)直腸癌與結(jié)腸癌的胚胎起源、轉(zhuǎn)移方式不同，因此其藥物靶點、早期局部治療方案存在差異。因此了解結(jié)腸癌與直腸癌的不同遠處轉(zhuǎn)移模式有利于正確選擇術(shù)后輔助治療方案，以改善預后。

表1 結(jié)直腸癌根治術(shù)后遠處轉(zhuǎn)移的影響因素分析

本次研究發(fā)現(xiàn)，腫瘤原發(fā)部位、腫瘤TNM分期是結(jié)直腸癌根治術(shù)后遠處轉(zhuǎn)移的獨立危險因素，既往已有研究證實腫瘤TNM分期與結(jié)直腸癌根治術(shù)后遠處轉(zhuǎn)移密切相關(guān)［11］，故本次研究不再贅述。本次研究主要探討腫瘤原發(fā)部位對結(jié)直腸癌根治術(shù)后遠處轉(zhuǎn)移的影響，結(jié)果顯示，直腸癌根治術(shù)后遠處轉(zhuǎn)移率最高，其次為左半結(jié)腸癌，右半結(jié)腸癌直根治術(shù)后遠處轉(zhuǎn)移率最低。 Moritani等［12］對820例結(jié)腸癌根治性手術(shù)患者的臨床研究結(jié)果顯示，不同腫瘤部位術(shù)后復發(fā)轉(zhuǎn)移率有明顯差異。產(chǎn)生差異的可能原因為不同部位結(jié)直腸癌在解剖學上淋巴血管引流區(qū)域不同，故轉(zhuǎn)移模式也有一定差異。

本次研究顯示，直腸癌肝轉(zhuǎn)移率高于右半結(jié)腸癌，分析可能原因為不同位置原發(fā)腫瘤的癌細胞靜脈回流途徑不同，進而可導致肝轉(zhuǎn)移分布出現(xiàn)差異［13］。本次研究結(jié)果還顯示，直腸癌肺轉(zhuǎn)移率高于左半結(jié)腸癌、右半結(jié)腸癌，與徐徠等［14］研究結(jié)果相符，分析原因如下：直腸動靜脈系統(tǒng)是直腸的血液供應部位，在齒狀線以上則由直腸中上動脈供應，以下則主要由直腸下動靜脈供應，腫瘤細胞可沿門靜脈侵入肝，沿髂靜脈轉(zhuǎn)移至肺、腦、腎、骨等［15］，在直腸癌中，血流經(jīng)直腸中下靜脈直接進入肺循環(huán)，故其肺轉(zhuǎn)移率高于結(jié)腸癌［16］。不同部位腫瘤在基因突變譜、腫瘤遺傳學及生物學行為上均存在一定差異，這些均可導致腫瘤的臨床表現(xiàn)、局部浸潤不同。Hugen等［17］則對5 817例大腸癌患者尸檢病理記錄的回顧性分析結(jié)果發(fā)現(xiàn)，原發(fā)腫瘤部位與轉(zhuǎn)移模式有關(guān)，直腸癌腹腔外部位更易發(fā)生轉(zhuǎn)移，結(jié)腸癌患者腹腔轉(zhuǎn)移率很高。對于左右半結(jié)腸遠處轉(zhuǎn)移之間的差異，既往有研究結(jié)果顯示，與左半結(jié)腸癌相比，右半結(jié)腸癌不典型增生程度更大，而且分化程度更低，癌細胞侵襲能力及遠處轉(zhuǎn)移能力更強。但本次研究顯示，右半結(jié)腸癌轉(zhuǎn)移率低于左半結(jié)腸癌，分析可能為右半結(jié)腸癌多通過無鋸齒狀息肉惡變所致。張健等［18］研究也認為，右半結(jié)腸癌結(jié)腸息肉病史更常見，這可能是導致其轉(zhuǎn)出轉(zhuǎn)移率低的原因之一。另外，也可能與本次研究中發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移的總體樣本量較小有關(guān)。本次研究尚未發(fā)現(xiàn)左半結(jié)腸癌、右半結(jié)腸癌、直腸癌根治術(shù)后在腹膜轉(zhuǎn)移及骨轉(zhuǎn)移方面存在差異，但因本次研究僅為初步研究，且受到樣本量的限制，有待進一步大樣本長時間研究證實。

表2 Logistic多因素分析

表3 右半結(jié)腸癌、左半結(jié)腸癌、直腸癌根治術(shù)后遠處轉(zhuǎn)移情況分析［n(%)］

綜上所述，腫瘤原發(fā)部位可影響結(jié)直腸癌根治術(shù)后總體遠處轉(zhuǎn)移，其中直腸癌術(shù)后總體遠處轉(zhuǎn)移發(fā)生率最高，應引起臨床重視。

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