蘇 柳 梁君林

（1桂林市人民醫(yī)院胃腸外科 廣西桂林 541002；2廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院結(jié)直腸肛門外科 廣西南寧 530021）

目前，我國(guó)直腸癌病人逐年增加，在直腸癌病人中又以中低位直腸癌多見(jiàn)。本研究通過(guò)對(duì)中低位直腸癌患者的年齡、性別、體重指數(shù)、手術(shù)方式、腫瘤直徑、腫瘤形態(tài)、腫瘤分化程度、腫瘤浸潤(rùn)深度以及術(shù)前是否進(jìn)行新輔助治療等對(duì)淋巴結(jié)檢出數(shù)量的影響進(jìn)行研究，探討影響淋巴結(jié)檢出數(shù)量的相關(guān)因素，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年1月至2015年11月在廣西醫(yī)科大學(xué)結(jié)直腸肛門外科診治的160例中低位直腸癌患者為研究對(duì)象，所選患者腫瘤距離肛門≤10 cm，術(shù)前病理均確診為直腸癌且可接受手術(shù)治療。所選患者中男性112例，女性48例；年齡26～81歲，平均年齡（55.53±10.21）歲；術(shù)后檢出淋巴結(jié)數(shù)目為2～76枚，平均檢出（17.77±9.75）枚，總陽(yáng)性淋巴結(jié)檢出數(shù)目為267枚；根據(jù)手術(shù)方式進(jìn)行分類：行開(kāi)腹直腸癌切除術(shù)64例，行腹腔鏡下直腸癌根治術(shù)96例；根據(jù)腫瘤分化程度分類：低分化23例，中分化128例，高分化9例。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）術(shù)前經(jīng)電子腸鏡活檢病理確診為直腸癌，腫瘤距肛門≤10 cm；（2）術(shù)前檢查未提示遠(yuǎn)處器官轉(zhuǎn)移。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）合并嚴(yán)重心、肝、肺、腎等器官功能障礙患者；（2）術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)腫瘤為晚期外侵嚴(yán)重以及有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者；（3）術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)腫瘤既往有穿孔或者形成內(nèi)瘺者；（4）伴發(fā)疾病可影響手術(shù)切除范圍者（如：直腸多原發(fā)惡性腫瘤、家族性結(jié)腸息肉病惡變等）；（5）姑息性手術(shù)者；（6）直腸癌術(shù)后復(fù)發(fā)及肛管癌等。

1.4 觀察指標(biāo) 對(duì)收集的臨床病理資料進(jìn)行分類整理，將患者的年齡、性別、體重指數(shù)、手術(shù)方式、腫瘤直徑、腫瘤距肛門距離、腫瘤形態(tài)、腫瘤浸潤(rùn)深度、腫瘤分化程度以及術(shù)前是否進(jìn)行新輔助治療等臨床病理特征作為觀察指標(biāo)，比較上述指標(biāo)在不同淋巴結(jié)檢出數(shù)量組別的差異 （根據(jù)美國(guó)癌癥聯(lián)合委員會(huì)在2010年AJCC建議將12個(gè)淋巴結(jié)當(dāng)成手術(shù)之后正確分期的最低標(biāo)準(zhǔn)，故將淋巴結(jié)檢出≥12枚及淋巴結(jié)檢出＜12枚為分組依據(jù)），并進(jìn)一步分析影響淋巴結(jié)檢出的影響因素。

1.5 淋巴結(jié)檢出方法 標(biāo)本離體30 min內(nèi)按傳統(tǒng)方法依靠視診和觸摸尋找淋巴結(jié)。淋巴結(jié)的獲取步驟：（1）對(duì)新鮮的標(biāo)本進(jìn)行必要的沖洗，盡快進(jìn)行解剖；（2）查找并解剖淋巴結(jié)時(shí)對(duì)標(biāo)本及其脂肪組織進(jìn)行細(xì)致的觸診；（3）用彎止血鉗、組織剪進(jìn)行標(biāo)本組織的分離及查找淋巴結(jié)，動(dòng)作要輕柔避免破壞淋巴結(jié)的完整性；將檢出的所有淋巴結(jié)及大體標(biāo)本用福爾馬林溶液浸泡固定后立即送病理科進(jìn)行病理檢查。以病理診斷為標(biāo)準(zhǔn)，判斷送檢的是否為淋巴結(jié)及送檢淋巴結(jié)是否有癌轉(zhuǎn)移。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)數(shù)資料以［n(%)］表示，采用χ2檢驗(yàn)比較。采用Logistic逐步回歸分析方法對(duì)單因素分析結(jié)果有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量進(jìn)行多因素分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 單因素分析結(jié)果 兩組患者的年齡、腫瘤直徑、腫瘤浸潤(rùn)深度、術(shù)前是否接受新輔助治療差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。兩組患者的性別、體重指數(shù)、手術(shù)方式、腫瘤距肛緣距離、腫瘤形態(tài)及腫瘤分化程度差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 多因素分析結(jié)果 將年齡、腫瘤直徑、腫瘤浸潤(rùn)深度、術(shù)前是否接受新輔助治療作為作為自變量，淋巴結(jié)檢出數(shù)量為因變量，進(jìn)行多因素Logistic回歸分析（賦值情況見(jiàn)表2），方法選擇進(jìn)入法。結(jié)果提示術(shù)前是否接受新輔助治療為影響淋巴結(jié)檢出數(shù)量的獨(dú)立因素。見(jiàn)表3。

表1 淋巴結(jié)檢出數(shù)量與臨床資料的關(guān)系［n(%)］

表2 賦值表

3 討 論

直腸癌患者發(fā)生淋巴結(jié)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、腫瘤局部復(fù)發(fā)是引起其術(shù)后死亡、降低患者術(shù)后生存質(zhì)量的重要因素［3］，故探究影響直腸癌患者轉(zhuǎn)移以及術(shù)后復(fù)發(fā)的相關(guān)因素具有重要的研究?jī)r(jià)值［4］。在常規(guī)病理檢查中，淋巴結(jié)檢出數(shù)及淋巴結(jié)陽(yáng)性數(shù)對(duì)判斷直腸癌病人的預(yù)后價(jià)值影響較大。近年來(lái)，國(guó)內(nèi)外越來(lái)越重視對(duì)淋巴結(jié)檢出數(shù)量的研究［5］。

現(xiàn)階段認(rèn)為淋巴結(jié)檢出數(shù)量之所以會(huì)對(duì)預(yù)后產(chǎn)生影響，主要是因?yàn)榱馨徒Y(jié)檢出數(shù)量過(guò)少會(huì)造成病理分期不正確，從而會(huì)對(duì)后續(xù)的治療帶來(lái)較大的影響并影響預(yù)后。臨床上若要提高淋巴結(jié)檢出的準(zhǔn)確率，則要求外科醫(yī)師嚴(yán)格遵守規(guī)范結(jié)直腸癌的根治原則，病理科醫(yī)生亦應(yīng)重視其術(shù)后淋巴結(jié)檢出的重要意義，共同為之努力，但并不是指一味盲目地追求淋巴結(jié)數(shù)量?；谝延袌?bào)道及臨床實(shí)踐，筆者認(rèn)為可從患者因素、腫瘤因素、術(shù)后標(biāo)本本身情況、手術(shù)方式、術(shù)前是否接受新輔助治療及人為因素等方面探討它們對(duì)淋巴結(jié)檢出數(shù)量的影響。

在患者因素方面，腫瘤引流區(qū)域淋巴結(jié)總數(shù)因人而異，可能直接影響標(biāo)本中淋巴結(jié)的檢出。有報(bào)道指出［1-3］，高齡患者的淋巴結(jié)檢出數(shù)目相對(duì)偏少。本文研究中將所選患者分為≥65歲年齡組和＜65歲年齡組，結(jié)果提示前者淋巴結(jié)檢出＜12枚比例高，與前述文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)果相符。在腫瘤因素方面，Chou等［6］研究腫瘤直徑對(duì)淋巴結(jié)檢出數(shù)量的影響，提示隨著腫瘤直徑的增加，淋巴結(jié)檢出數(shù)目按比例增加。Nash等［7］報(bào)道T3～4期患者結(jié)直腸癌相比于T0～2期而言，術(shù)后可檢出更多的淋巴結(jié)，腫瘤直徑＜5 cm的患者淋巴結(jié)檢出數(shù)低于12枚比例明顯高于腫瘤直徑＞5 cm的患者，且腫瘤浸潤(rùn)程度越深淋巴結(jié)檢出數(shù)量越多，本文的單因素分析結(jié)果同樣兩組腫瘤直徑、腫瘤浸潤(rùn)深度存在顯著差異。有Meta分析結(jié)果表明［8］，低分化癌淋巴結(jié)檢出數(shù)目較高分化和中分化癌多，但具體原因尚不明確，但本研究中表明腫瘤分化程度在兩組中并無(wú)差異。而在術(shù)后標(biāo)本情況方面，筆者認(rèn)為淋巴結(jié)檢出數(shù)量與術(shù)中切除腸管的長(zhǎng)度有關(guān)，切除的腸管長(zhǎng)度越長(zhǎng)，則檢出淋巴結(jié)數(shù)目越多。

腹腔鏡技術(shù)的安全性、可靠性和可行性已被很多研究及臨床實(shí)踐所證實(shí)。直腸癌運(yùn)用腹腔鏡進(jìn)行手術(shù)，術(shù)后淋巴結(jié)檢出數(shù)目與開(kāi)腹進(jìn)行同種類的手術(shù)淋巴結(jié)檢出數(shù)量的比較往往也是研究的重點(diǎn)之一。同時(shí)，隨著結(jié)直腸癌治療理念的改變，一些新的手術(shù)方式也逐漸為外科醫(yī)生所采納并予以實(shí)施，比如全直腸系膜切除術(shù)（TME）、D3淋巴結(jié)清掃等，目前TME已成為中低位直腸癌外科治療的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。研究表明［8］，無(wú)論是開(kāi)腹手術(shù)還是腹腔鏡技術(shù)實(shí)施的TME根治性直腸癌切除，術(shù)后淋巴結(jié)檢出數(shù)量明顯多于未按TME標(biāo)準(zhǔn)施行的直腸癌手術(shù)。

NCCN指南推薦對(duì)于部分Ⅱ期和Ⅲ期中低位直腸癌患者，應(yīng)術(shù)前新輔助放療、化療或術(shù)前同步放化療，以消滅存在或可能存在的轉(zhuǎn)移病灶，以達(dá)到使病變降期、增加手術(shù)機(jī)會(huì)和降低術(shù)后復(fù)發(fā)率的效果。而術(shù)前的新輔助放化療會(huì)使術(shù)后淋巴結(jié)檢出數(shù)量明顯降低，原因主要是因?yàn)楦邚?qiáng)度的放化療會(huì)導(dǎo)致淋巴細(xì)胞的減少，同時(shí)基質(zhì)萎縮并最終為脂肪所替代，淋巴結(jié)變小、纖維化甚至消失導(dǎo)致手術(shù)清掃淋巴結(jié)數(shù)量減少及術(shù)后觸摸淋巴結(jié)困難，目前己有研究證實(shí)放化療后淋巴結(jié)檢出數(shù)量將明顯減少［7］。陳曉晨等［9］研究提示新輔助治療后直腸癌手術(shù)標(biāo)本淋巴結(jié)檢出數(shù)減少（＜8個(gè)）未影響總生存率、無(wú)病生存率和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率，反而降低了局部復(fù)發(fā)率，這或是腫瘤反應(yīng)等級(jí)高，預(yù)后改善的標(biāo)志。本研究中多因素分析結(jié)果同樣提示術(shù)前放化療對(duì)標(biāo)本淋巴結(jié)的檢出數(shù)量具有獨(dú)立影響。

表3 影響淋巴結(jié)檢出數(shù)量的多因素分析結(jié)果

本文中所指人為因素主要指操作醫(yī)師的水平，這里包括外科手術(shù)醫(yī)生的操作技術(shù)和病理科醫(yī)生的能力水平，兩者的水平對(duì)術(shù)后淋巴結(jié)檢出數(shù)量均有較大的影響。外科醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)及熟稔程度對(duì)淋巴結(jié)檢出數(shù)量具有重要的影響，而來(lái)自加拿大的一項(xiàng)研究指出［10］，了解結(jié)直腸癌淋巴結(jié)檢出數(shù)目原則的病理科醫(yī)生僅為58%，且知曉術(shù)后淋巴結(jié)檢出數(shù)目應(yīng)高于12個(gè)患者僅25%，提示大部分專業(yè)醫(yī)生相應(yīng)知識(shí)匱乏。因此，認(rèn)為提高病理科醫(yī)生對(duì)淋巴結(jié)檢出內(nèi)容的重視，將對(duì)提升淋巴結(jié)檢出數(shù)目的準(zhǔn)確率具有重要意義。

綜上所述，在以12枚為界點(diǎn)分析時(shí)，不同淋巴結(jié)檢出數(shù)量組別中患者年齡、腫瘤直徑、腫瘤浸潤(rùn)深度、術(shù)前是否接受新輔助治療存在顯著差異，而術(shù)前是否接受新輔助治療為影響淋巴結(jié)檢出數(shù)量的獨(dú)立影響因素，是故應(yīng)綜合提升外科醫(yī)生與病理科醫(yī)生對(duì)于淋巴結(jié)切除及檢出的能力，以期提高分期準(zhǔn)確率。

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