羅春生 茅愛武 賈一平 汪慶明△ 楊 巍

（1上海中醫(yī)藥大學附屬曙光醫(yī)院 上海 201203；2上海交通大學醫(yī)學院附屬同仁醫(yī)院 上海 200051）

臨床上需手術(shù)治療且伴有心腦血管、糖尿病等基礎疾病的內(nèi)痔患者，因不具備常規(guī)手術(shù)條件，給醫(yī)生和患者都帶來困擾。近年來發(fā)展較為迅速的血管腔內(nèi)介入栓塞治療是一種微創(chuàng)治療技術(shù)，尤其在出血性疾病的治療上因具有微創(chuàng)、迅速的特點而備受關注。本協(xié)作組在國內(nèi)率先使用血管內(nèi)介入栓塞療法治療以出血為主要癥狀的內(nèi)痔，效果良好，現(xiàn)總結(jié)采用血管入路直腸上動脈末梢栓塞術(shù)治療26例以出血為主要癥狀的內(nèi)痔的臨床經(jīng)驗，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 以2014年7月至2016年12月本協(xié)作組收治的26例接受直腸上動脈栓塞術(shù)治療的的Ⅱ～Ⅳ度內(nèi)痔患者為例，其中男、女各13例；年齡39～82歲，平均（64.00±13.00）歲；病程5～30年，平均（15.12±4.78）年，其他基線資料見表1。參考中華醫(yī)學會外科學分會肛腸外科學組2006年制定的 《痔臨床診治指南》以及國際上普遍采用的Goligher內(nèi)痔分級標準［1］，所有患者診斷為Ⅱ～Ⅳ度內(nèi)痔且存在手術(shù)指征，排除不能耐受介入治療、具有碘劑過敏或者其他血管造影禁忌癥的患者。本手術(shù)方案術(shù)前均獲得院級倫理委員會批準以及患者的知情同意。

1.2 方法

1.2.1 設備與器械 大型C型臂-DSA介入治療系統(tǒng)，肛腸多功能檢查治療儀，各種型號導管(主要是4F、5F、微導管)。栓塞劑為彈簧圈、明膠海綿顆粒、PVA顆粒、無水乙醇和白芨膠。

1.2.2 術(shù)前準備與手術(shù)方法

1.2.2.1 術(shù)前準備 完善各項實驗室檢查、ECG和電子結(jié)腸鏡，排除嚴重心功能不全和肛管直腸占位性病變。

1.2.2.2 手術(shù)方法 栓塞手術(shù)時患者采用仰臥位，右側(cè)腹股溝股動脈附近常規(guī)安爾碘皮膚消毒，利多卡因局部麻醉后，采用Seldinger改良穿刺法，然后插入導管鞘。將5F Cobra導管插入左股動脈，進入主動脈分叉上方4 cm左右后，確定腸系膜下動脈開口，序貫的進入導絲、3F超細導管，至第三骶椎水平附近時進入直腸上動脈，根據(jù)需要調(diào)整球管投照角度，充分造影了解分支情況以及平恥骨聯(lián)合附近的動脈染色分布，通常在定位針頭周圍的上2/3區(qū)域會見到團狀濃密染色影（如圖1）。確定后用導引導管造影作為參考，然后在空白路徑圖監(jiān)視下用導絲導引超選進入左側(cè)分支近濃密染色區(qū)，將栓塞劑注入，彈簧圈注入后屏幕可以直視到，注射顆粒或液體栓塞劑時可混合少量對比劑以便掌握栓塞進度，觀察到目標血管血流緩慢并接近停滯，直至痔區(qū)血管床不顯影。栓塞滿意、反流長度超過2 cm或注射壓力明顯增大時停止注射，退回導管至上一級分支處用造影劑證實栓塞范圍內(nèi)供血動脈已阻斷不顯影，單側(cè)栓塞成功。將微導管插入對側(cè)直腸上動脈分支，造影明確痔區(qū)供血動脈后，用導絲和微導管插入痔區(qū)上方供血動脈，栓塞方法同左側(cè)，栓塞完畢后造影確認右側(cè)痔區(qū)動脈已被栓塞。 撤除所有導管，拔出導管鞘，按壓穿刺部位20 min，繃帶加壓包扎后送回病房。

表1 納入對象的其他基線資料

2 結(jié) 果

2.1 造影結(jié)果 經(jīng)造影均發(fā)現(xiàn)痔核區(qū)域動脈血管分支增粗、走向異常、迂回曲張且染色明顯較周圍濃密（圖1），直腸上動脈分支通常有3～4只主干通向直腸末端，在齒狀線附近發(fā)生迂曲后個別穿過齒狀線，并在肛管處形成片狀或團狀濃密染色區(qū)，和電子肛門鏡下的痔核位置程度相吻合（圖2）。藍色箭頭所指是肛管內(nèi)的定位標記，清晰顯示出直腸上動脈遠端末梢在肛管處位置關系；白色箭頭所示即痔核內(nèi)血管的造影形態(tài)迂曲、增粗和染色。

圖1 DSA下超選直腸上動脈遠端在痔區(qū)的影像

圖2 造影結(jié)果及電子肛門鏡下圖像

圖3 電子肛門鏡下圖像對比

2.2 栓塞相關情況 全組26例患者均順利完成手術(shù)，操作成功率100%。23例患者術(shù)后出現(xiàn)肛門墜脹和急便感，20例術(shù)后當天出現(xiàn)小便困難，均無需特殊處理，可自行緩解，無尿潴留病例。疼痛（5/26）主要發(fā)生在無水乙醇栓塞術(shù)后，通過視覺模擬量表評分（1～10分），平均得分為0.6分，其中1例使用吲哚美辛栓后緩解，其余無需用藥。術(shù)后低熱較常見（8/26），體溫波動在37.4～38.2℃，皆可得到自行緩解，不需特處理。白芨膠栓塞后無發(fā)熱病例，2例無水乙醇栓塞10 d左右有部分黏膜壞死脫落 （有整塊脫落黏膜排出，將掉未掉時掛于肛門口），所有患者術(shù)后無出血和腸穿孔等其他嚴重并發(fā)癥發(fā)生。見表2。

2.3 臨床療效 術(shù)后住院天數(shù)為1～7 d，平均住院天數(shù)（2.90±1.50）d。所有患者術(shù)后鮮紅色出血癥狀減輕或消失，未出現(xiàn)異位栓塞及腸管缺血壞死、穿孔等情況。術(shù)后電子肛門鏡檢查：痔核充血、表面糜爛全部消失，痔核體積明顯縮小。齒狀線以及齒狀線上下0.5～1 cm處對比，明顯看到同點位痔核萎縮，充血糜爛消失，見圖3。

2.4 隨訪 術(shù)后門診加電話隨訪最長25個月。患者術(shù)后第1周、第1個月、第3個月復診并做電子肛門鏡檢查，其后每6個月一次。2例術(shù)后1個月后有少量便血，外用中成藥治療（消痔膏）后癥狀消失無再發(fā)作，3例術(shù)后1個月后有痔核脫出，可自行回納。所有患者內(nèi)痔降度明顯。

3 討 論

近年來，很多和介入技術(shù)良好結(jié)合的微創(chuàng)技術(shù)在臨床上得到了較好的發(fā)展，較好實現(xiàn)了微創(chuàng)與精準的統(tǒng)一。微創(chuàng)入路手術(shù)在現(xiàn)代外科領域中扮演著不可或缺的角色，入路的微創(chuàng)化必須以目標病灶的精確處理和靶器官的充分保護為前提，要做到這一點，外科醫(yī)生必須用好第三只眼睛——醫(yī)學影像學［2］。而在微創(chuàng)、甚至是無創(chuàng)的情況下取得良好的療效，是臨床醫(yī)生追求的目標。

最新美國結(jié)直腸外科醫(yī)師協(xié)會 （ASCRS）《內(nèi)痔臨床診治指南（2017年）》指出，經(jīng)肛門多普勒輔助下的痔動脈結(jié)扎術(shù)治療后，超過90%的患者的出血得到控制。痔動脈阻斷治療內(nèi)痔的一個潛在的優(yōu)勢是不需切除組織［3］，然而，基于超聲多普勒識別和定位的精確度以及醫(yī)師操作的技術(shù)等原因，經(jīng)肛門多普勒輔助下痔動脈阻斷術(shù)式在實際操作中仍存在較多局限和挑戰(zhàn)。數(shù)字減影血管造影技術(shù)（DSA）是國際公認的血管疾病診斷的“金標準”。DSA下的血管腔內(nèi)介入栓塞可以對痔的血供做直觀精確定位，為本病的微創(chuàng)精準治療提供了新途徑。受DSA下動脈栓塞微創(chuàng)介入技術(shù)廣泛發(fā)展和應用的啟發(fā)，故將此技術(shù)用于內(nèi)痔的治療。

基于前期治療經(jīng)驗［4］，進一步對26例內(nèi)痔患者進行經(jīng)血管超選擇直腸上動脈栓塞術(shù)治療并取得滿意效果，筆者有以下幾點體會：（1）通過血管入路超選擇直腸上動脈栓塞術(shù)的方式治療內(nèi)痔在理論上和技術(shù)上都是可行的，內(nèi)痔的發(fā)病理論一直存在爭論，近年來研究者們發(fā)現(xiàn)其發(fā)病與新生血管形成關系極為密切［5］，痔供血動脈的高灌注是主要原因之一，而直腸上動脈的末梢分支是痔核的絕對主要動脈血供來源［6-8］，直腸上動脈的閉塞可以通過血管內(nèi)入路實現(xiàn)，俄國Galkin和法國Vidal等研究者報道各自采用PVA顆粒和金屬彈簧圈通過介入導管在直腸上動脈遠端分支高選擇性血管栓塞治療慢性內(nèi)痔，并均取得了滿意的臨床效果，認為這是內(nèi)痔外科微創(chuàng)方面有潛力的手術(shù)方式［9-10］，該技術(shù)治療內(nèi)痔［10］的機理和超聲多普勒輔助下痔動脈結(jié)扎術(shù)是一致的，有觀點認為準確地結(jié)扎了所有的痔上動脈后，痔的血流供應減少，流入/流出降低，導致痔核皺縮［11］；（2）通過血管入路超選擇直腸上動脈栓塞術(shù)的方式治療內(nèi)痔是安全的，雖然目前已知的三個治療團隊［4，9-10］血管入路痔動脈栓塞所采用的材料不盡相同，但是結(jié)果基本一致，未見大出血、腸穿孔等嚴重的并發(fā)癥發(fā)生，本研究中術(shù)后隨訪2～25個月，患者臨床癥狀完全消失、無再出血、痔核減小或完全萎縮，因此認為這是一項安全、有效的治療內(nèi)痔的術(shù)式，而且栓塞劑的類型、栓塞的范圍和使用劑量將是進一步研究重點；（3）通過血管入路超選擇直腸上動脈栓塞術(shù)的方式治療內(nèi)痔應該有嚴格的適應癥，內(nèi)痔的主要血供來源是直腸上動脈，血管入路超選擇直腸上動脈栓塞術(shù)的治療目的是止血和促進內(nèi)痔萎縮；（4）通過血管入路超選擇直腸上動脈栓塞術(shù)的方式治療內(nèi)痔，可以有效改善痔出血情況，治療后內(nèi)痔脫垂程度、內(nèi)痔的萎縮程度與時間長短有關，超選栓塞區(qū)域的痔核萎縮明顯，其余的小痔核除黏膜色澤變淡外體積變化較??；（5）血管入路超選擇直腸上動脈栓塞術(shù)的方式治療內(nèi)痔的臨床應用價值較高，內(nèi)痔的治療難點主要集中在各種非口服治療后難以接受的痛苦和并發(fā)癥以及疑難病例的治療手段等方面，影像介入醫(yī)學通過血管入路栓塞既可以準確而精細地選擇性閉塞血管又不導致肛周直接損傷，這比較符合最小創(chuàng)傷侵襲、最大臟器結(jié)構(gòu)和功能保護、以使患者取得最佳康復效果的現(xiàn)代精準外科模式［12］，以栓塞作為治療的措施，同樣達到非手術(shù)的阻斷痔核的供血血管，使痔核萎縮，從而達到提高內(nèi)痔患者的生活質(zhì)量的目的［13］。

表2 栓塞相關情況

綜上所述，血管入路動脈介入栓塞療法給內(nèi)痔的治療帶來了重要的轉(zhuǎn)變，血管內(nèi)痔動脈栓塞術(shù)或?qū)⑹亲钪档闷诖闹委焹?nèi)痔的微創(chuàng)方法之一，具有良好的臨床應用前景。

［1］ GAJF,TRECCA A.PATE 2000 Sorrento:a modern,effective instrument for defining haemorrhoids.A multicentre observational study conducted in 930 symptomatic patients［J］.Chir Ital,2004,56(4):509-515.

［2］黃志強.黃志強肝膽外科講義［M］.北京:人民軍醫(yī)出版社,2013:1-4,18,91-94.

［3］ RIVADENEIRA DE,STEELESR,TEMENTC,et al.Practice parameters for the management of hemorrhoids(Revised 2010)［J］.Dis Colon Rectum,2011,54(9):1059-1064.

［4］羅春生，茅愛武，楊巍，等.超選擇動脈栓塞術(shù)治療痔病3例初探［J］.介入放射學雜志，2016,25(12):1089-1093.

［5］ BUNTZENS,CHRISTENSENP,KHALIDA,et al.Diagnosis and treatment of haemorrhoids［J］.Dan Med J,2013,60(12):B4754．

［6］ SCHUURMAN J P,GO P M,BLEYS R L.Anatomical branches of the superior rectal artery in the distal rectum［J］.Colorectal Dis,2009,11(9):967-971.

［7］ AIGNER F,BODNER G,CONRAD F,et al.The superior rectal artery and its branching pattern withregard to its clinical influence on ligation techniques for internal hemorrhoids［J］.Am JSurg,2004,187(1):102-108.

［8］ AIGNER F,BODNER G,GRUBER H,et al.The vascular nature of hemorrhoids［J］.J Gastrointest Surg,2006,10(7):1044-1050.

［9］ GALKIN E V.Interventional radiology of chronic hemorrhoids［J］Vestn Rentgenol Radiol,1994,4:52-56.

［10］ VIDAL V,SAPOVAL M,SIELEZNEFF Y,et al.Emborrhoid:a new concept for the treatment of hemorrhoids with arterial embolization:the first 14 cases［J］.Cardiovasc Intervent Radiol,2015,38(1):72-78.

［11］ BURSICSA,MORVAY K,KUPCSULIK P,et al.Comparison of early and 1 year follow up Results of conventional hemorrhoidectomy and hemorrhoid artery ligation:arandomized study［J］.Int JColorectal Dis,2004,3(19):176-180.

［12］ 董家鴻，張寧，精準外科［J］.中華外科雜志,2015,53(5):321-323.

［13］羅春生，賈一平，楊巍，等.經(jīng)血管超選擇直腸上動脈栓塞治療痔病的初步臨床分析［J］.中華醫(yī)學雜志,2017,97(25):1960-1963.