王愛(ài)兵，胡文博，王寧寧

（青海省人民醫(yī)院 腎內(nèi)科，青海 西寧 810007）

皮膚瘙癢是指可誘發(fā)患者搔抓欲望的局部不適感覺(jué)，但沒(méi)有原發(fā)性皮膚損害的皮膚病癥狀，其是維持性血液透析（maintenance hemodialysis，MHD）患者的一大常見(jiàn)并發(fā)癥，約60%～90%的尿毒癥患者血透后可出現(xiàn)不同程度的皮膚瘙癢[1]，臨床上主要常外用乳膏、應(yīng)用抗組胺藥物等方法，但療效多不令人滿意，尤其是對(duì)于頑固性皮膚瘙癢患者而言，嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量，甚至增加死亡風(fēng)險(xiǎn)。近年來(lái)隨著祖國(guó)醫(yī)學(xué)的發(fā)展，中西醫(yī)聯(lián)合治療應(yīng)用越來(lái)越廣泛，臨床上也開(kāi)始采用中西醫(yī)聯(lián)合治療MHD患者的皮膚瘙癢[2-3]。本研究旨在探討自擬的止癢外洗方聯(lián)合氯雷他定治療維持性血液透析患者皮膚瘙癢的療效與安全性，為臨床應(yīng)用提供參考依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年6月-2015年12月青海省人民醫(yī)院收治的156例合并皮膚瘙癢的MHD患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①因尿毒癥規(guī)律行血液透析治療，持續(xù)時(shí)間≥3個(gè)月，2～3次/周；②符合頑固性皮膚瘙癢的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，即皮膚瘙癢持續(xù)3個(gè)月以上，伴全身皮膚改變，采用外用藥、血液灌流、理療等療效較差，嚴(yán)重影響其工作和生活；③年齡≥18歲；④臨床資料完整可靠。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重的心、肺、腎等臟器疾病或惡性腫瘤；②合并皮膚疾病或其他導(dǎo)致皮膚瘙癢的代謝性疾病；③近3個(gè)月內(nèi)服用過(guò)任何抗過(guò)敏藥物或有藥物過(guò)敏史；④妊娠、哺乳期婦女或存在更年期綜合征；⑤因各種原因無(wú)法配合完成研究或失訪者。本研究所有患者均自愿加入并簽署知情同意書(shū)，并通過(guò)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 治療方法

全部患者均采用聚砜膜透析器F60，透析機(jī)為Fresenius 4008S，透析液流量為500 ml/min，血流速為250 ml/min，并采用低分子肝素抗凝、碳酸氫鹽透析液。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，各組78例，比較兩組的性別、年齡、體重指數(shù)（BMI）、透析齡、血肌酐（Scr）、尿素氮（BUN）、血鈣（Ca）、磷（P）、PTH、尿素清除指數(shù)（Kt/v）、β2微球蛋白（β2-MG）等基線資料。所有患者均常規(guī)給予規(guī)律性血液透析，頻率為2～3次/周，予以低鹽、低脂、低磷及優(yōu)質(zhì)蛋白飲食，維持水電解質(zhì)及酸堿平衡，調(diào)整血壓，糾正貧血，預(yù)防感染。對(duì)照組患者口服氯雷他定片（西安楊森制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20070030），10 mg/次，1次/d。觀察組在該基礎(chǔ)上外用止癢外洗方，其為參考既往研究[5]自擬而成，方劑組成：馬齒莧60 g，苦參60 g，赤芍60 g，生甘草60 g，黃柏40 g，地膚子30 g，五味子30 g，銀柴胡30 g，烏梢蛇30 g，麥冬30 g，白鮮皮20 g，露蜂房20 g，雄黃5 g。1劑/d，加15 L的水煎熬15 min，之后冷卻至35℃左右，后取出8 L的藥液，將患處的皮膚完全浸泡在藥液中，時(shí)間為25～35 min/次，然后用清水沖洗患處皮膚，2次/d。所有患者均服用6周為1個(gè)療程。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.3.1 視覺(jué)模擬評(píng)分（VAS） 在治療前、治療后6周，所有患者采用VAS法對(duì)皮膚瘙癢程度進(jìn)行主觀評(píng)價(jià)，采用1個(gè)VAS專用的10 cm直尺，一端為0，表示無(wú)瘙癢，另一端為10 cm，表示劇烈瘙癢，中間部分表示不同程度的瘙癢，讓患者根據(jù)自我感覺(jué)在橫線上劃一標(biāo)記，表示皮膚瘙癢的程度，記錄其具體數(shù)值，評(píng)分越高提示皮膚瘙癢越嚴(yán)重。

1.3.2 改良Duo評(píng)分 在治療前、治療后6周，醫(yī)生根據(jù)具體情況采用改良Duo評(píng)分來(lái)評(píng)價(jià)患者的皮膚瘙癢的程度。其包括以下4個(gè)方面：①程度：瘙癢輕、不需搔抓記1分，需搔抓但無(wú)抓破皮膚記2分，搔抓后瘙癢不能緩解者記3分，搔抓破皮后仍有瘙癢者記4分，煩躁不安者記5分；②分布范圍：?jiǎn)尾课挥?分，分散多部位記2分，全身性記3分；③發(fā)作頻率：每短時(shí)間內(nèi)發(fā)作者4次（＜10 min/次）或每長(zhǎng)時(shí)間＞內(nèi)發(fā)作1次者（＞10 min/次）記為1分，最高得分5分；④對(duì)睡眠的干擾：每次因皮膚瘙癢蘇醒為2分，最高14分。上述3項(xiàng)分上下午分別評(píng)定1次，最高可能得分為26分，24 h可能最高評(píng)分為40分，總分越高提示皮膚瘙癢越重[6]。

1.3.3 匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)問(wèn)卷（PSQI） 在治療前、治療后6周，對(duì)患者采用PSQI來(lái)評(píng)估其睡眠質(zhì)量，其包括7個(gè)維度18個(gè)條目，每個(gè)維度0～3分，7個(gè)維度得分相加為總分（0～21分），總分＞7分表示睡眠質(zhì)量差，總分越低，睡眠質(zhì)量越好[7]。

1.3.4 安全性 在治療期間每隔2周檢測(cè)血常規(guī)、肝腎功能電解質(zhì)、PTH、β2-MG等，密切觀察所有患者有無(wú)出現(xiàn)惡心、嘔吐等不良反應(yīng)，對(duì)于程度較輕者給予對(duì)癥處理后繼續(xù)原方案治療，較重者立刻停止治療。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組比較用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，并行χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前的基線資料比較

結(jié)果表明，兩組治療前的基線資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表 1。

表1 兩組治療前的基線資料比較 （n =78）

2.2 兩組治療前后的VAS評(píng)分比較

結(jié)果表明，兩組治療前的VAS評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組患者治療后6周的VAS評(píng)分均下降（P＜0.05），觀察組治療后6周的VAS評(píng)分與對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），觀察組低于對(duì)照組。見(jiàn)表2。

2.3 兩組治療前后的改良Duo評(píng)分比較

結(jié)果表明，兩組治療前的改良Duo評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組患者治療后6周的改良Duo評(píng)分下降（P＜0.05），觀察組治療后6周的改良Duo評(píng)分與對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），觀察組低于對(duì)照組。見(jiàn)表3。

2.4 兩組治療前后的PSQI總分比較

結(jié)果表明，兩組治療前的PSQI總分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組患者治療后6周的PSQI總分下降（P＜0.05），觀察組治療后6周的PSQI總分與對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），觀察組低于對(duì)照組。見(jiàn)表4。

表2 兩組治療前后的VAS評(píng)分比較 （n =78，±s）

表2 兩組治療前后的VAS評(píng)分比較 （n =78，±s）

注：1）與治療前比較，P ＜0.05；2）與對(duì)照組比較，P ＜0.05

組別 治療前 治療后6周觀察組 8.85±1.30 1.55±0.931）2）對(duì)照組 8.62±1.19 4.96±2.151）t值 0.815 9.091 P值 0.418 0.000

2.5 安全性分析

在治療期間，全部患者均未發(fā)生不良反應(yīng)，均全部服用1個(gè)療程。

表3 兩組治療前后的改良Duo評(píng)分比較（n =78，±s）

表3 兩組治療前后的改良Duo評(píng)分比較（n =78，±s）

注：1）與治療前比較，P ＜0.05；2）與對(duì)照組比較，P ＜0.05

組別 治療前 治療后6周觀察組 30.63±5.56 11.25±4.061）2）對(duì)照組 29.57±5.98 20.96±7.191）t值 0.811 7.344 P值 0.420 0.000

表4 兩組治療前后的PSQI總分比較 （n =78，±s）

表4 兩組治療前后的PSQI總分比較 （n =78，±s）

注：1）與治療前比較，P ＜0.05；2）與對(duì)照組比較，P ＜0.05

組別 治療前 治療后6周觀察組 15.73±3.12 5.25±1.581）2）對(duì)照組 15.19±3.22 9.36±2.221）t值 0.752 9.420 P值 0.454 0.000

3 討論

皮膚瘙癢是尿毒癥患者的常見(jiàn)并發(fā)癥[8]，且隨著患者存活時(shí)間的延長(zhǎng)，皮膚瘙癢的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)逐漸增加，容易出現(xiàn)頑固性皮膚瘙癢。皮膚瘙癢的發(fā)病機(jī)制尚未明確，可能與血組胺、VitA水平升高、周圍神經(jīng)病變、繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)、皮膚干燥、血中阿片類樣物質(zhì)增加、炎癥反應(yīng)、透析相關(guān)性瘙癢等多個(gè)因素有關(guān)[9]。目前臨床上主要依靠應(yīng)用抗組胺藥物和外用膏藥治療，但單一用藥的效果較差。氯雷他定是一類常用的抗組胺藥物，能選擇性地阻斷外周H1受體，抑制變態(tài)反應(yīng)中的黏附分子的表達(dá)，從而降低變態(tài)反應(yīng)性炎細(xì)胞向過(guò)敏部位的趨化，控制過(guò)敏的遲發(fā)相反應(yīng)，臨床上廣泛應(yīng)用于各種過(guò)敏反應(yīng)[10]。對(duì)于MHD患者而言，包括PTH在內(nèi)的多種毒素可刺激皮膚肥大細(xì)胞釋放組胺，引起皮膚的不適感，此時(shí)給予氯雷他定片能通過(guò)拮抗組胺的作用來(lái)抑制其瘙癢，且其主要是通過(guò)肝臟代謝，對(duì)患者的腎功能無(wú)要求，不良反應(yīng)的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較低，是臨床上治療合并皮膚瘙癢的MHD患者的常用藥物。劉萍等[11]研究表明與單用血液濾過(guò)透析比較，氯雷他定聯(lián)合血液濾過(guò)透析能更加顯著地改善患者的皮膚瘙癢癥狀，降低血PTH、β2-MG水平，臨床療效顯著。

在中醫(yī)理論中，皮膚瘙癢是由濕邪、熱邪、風(fēng)邪、血虛等因素引起，黃帝內(nèi)經(jīng)有記載：“內(nèi)者內(nèi)治，外者外治，微者調(diào)之，其次平之”，故本研究采用熏洗這個(gè)外用方法進(jìn)行治療，選用自擬的止癢外洗方直接作用與患處皮膚和黏膜，盡可能吸收藥物成分，從而達(dá)到止癢的目的。方劑中馬齒莧有清熱利濕、解毒消腫、消炎止渴的作用；苦參有清熱燥濕、殺蟲(chóng)利尿之功；赤芍有清熱涼血、活血祛瘀的功效；生甘草可補(bǔ)脾益氣、清熱解毒，能緩解藥物毒性；黃柏有有清熱燥濕、瀉火除蒸、解毒療瘡的功效；地膚子清熱利濕、祛風(fēng)止癢；五味子、銀柴胡、麥冬均有止癢、潤(rùn)膚、潤(rùn)燥的功效；烏梢蛇祛風(fēng)通絡(luò)；白鮮皮具有清熱燥濕，祛風(fēng)解毒之功效；露蜂房、雄黃合用具有解毒、燥濕、殺蟲(chóng)的功效。上述藥物共用后可起到清熱解毒、除濕止癢等作用，有效緩解皮膚瘙癢癥狀，并增強(qiáng)皮膚的屏障功能。本研究結(jié)果表明兩組治療前的基線資料、VAS評(píng)分、改良Duo評(píng)分、PSQI總分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。觀察組治療后6周的VAS評(píng)分、改良Duo評(píng)分均低于同期的對(duì)照組，提示與單用氯雷他定比較，止癢外洗方聯(lián)合氯雷他定對(duì)患者的皮膚瘙癢癥狀改善效果更加明顯，VAS評(píng)分代表了患者的總體主觀感受，改良Duo評(píng)分系統(tǒng)包括瘙癢的程度、分布范圍、發(fā)作頻率、對(duì)睡眠的干擾4個(gè)方面，與常規(guī)的瘙癢VAG評(píng)分系統(tǒng)（包括程度、部位、發(fā)作頻率3個(gè)方面）比較，改良Duo評(píng)分系統(tǒng)不僅添加“對(duì)睡眠的干擾”這方面，結(jié)果更加全面，且評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)更精細(xì)，近年來(lái)應(yīng)用越來(lái)越廣泛。此外，本研究還采用PSQI這個(gè)國(guó)際公認(rèn)的問(wèn)卷評(píng)估患者的睡眠質(zhì)量，結(jié)果表明觀察組治療后6周的PSQI總分低于同期的對(duì)照組，進(jìn)一步證實(shí)止癢外洗方聯(lián)合氯雷他定能顯著提高患者的睡眠質(zhì)量，進(jìn)一步改善其生活質(zhì)量。安全性方面，全部患者在治療期間均未發(fā)生不良反應(yīng)。

綜上所述，止癢外洗方聯(lián)合氯雷他定能顯著緩解MHD患者的皮膚瘙癢癥狀，提高其睡眠質(zhì)量，安全可靠，值得臨床推廣應(yīng)用。

參 考 文 獻(xiàn)：

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