賈一鑫，史占軍，陳國奮，肖軍

（南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院 關(guān)節(jié)與骨病外科，廣東 廣州 510080）

骨巨細(xì)胞瘤在1940年首次被JAFFE發(fā)現(xiàn)，為常見的原發(fā)性骨腫瘤之一，來源尚不清楚，可能起始于骨髓內(nèi)間葉組織。骨巨細(xì)胞瘤具有較強(qiáng)侵襲性，對(duì)骨質(zhì)的溶蝕破壞作用大，極少數(shù)有反應(yīng)性新骨生成及自愈傾向，可穿過骨皮質(zhì)形成軟組織包塊，刮除術(shù)后復(fù)發(fā)率高，少數(shù)可出現(xiàn)局部惡性變或肺轉(zhuǎn)移（即所謂良性轉(zhuǎn)移）。骨巨細(xì)胞瘤為低度惡性或潛在惡性的腫瘤。骨巨細(xì)胞瘤多在20～50歲發(fā)病，女性高于男性。骨巨細(xì)胞瘤的原發(fā)部位多發(fā)生在骨骺，隨病灶的擴(kuò)大逐漸侵及干骺端。骨巨細(xì)胞瘤多侵犯長骨，以股骨下端及脛骨近段為最多。脛骨近段骨巨細(xì)胞瘤在臨床上較為常見。其治療以手術(shù)切除為主，常用刮除術(shù)加滅活處理，植入自體或異體松質(zhì)骨或骨水泥。本病復(fù)發(fā)率高，且易發(fā)生肉瘤變。以往常采用液氮冷凍消融、射頻消融等輔助治療手段，但精度較低，容易造成副損傷。隨著冷凍技術(shù)不斷發(fā)展，氬氦刀進(jìn)入臨床，可有效提高腫瘤切除精度，實(shí)現(xiàn)徹底的病理邊界切除，提高患者長期生存率[1]，故其廣泛應(yīng)用于肝癌、肺癌、胰腺癌等多種實(shí)體腫瘤[2]。本研究回顧性分析氬氦刀聯(lián)合腫瘤病灶刮除植骨內(nèi)固定術(shù)治療脛骨近段骨巨細(xì)胞瘤術(shù)后近期療效，并通過美國特種外科醫(yī)院（Hospital for Special Surgery，HSS）膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分進(jìn)行臨床評(píng)估，以探討氬氦刀聯(lián)合腫瘤病灶刮除植骨內(nèi)固定術(shù)治療脛骨近段骨巨細(xì)胞瘤的可行性及療效，總結(jié)氬氦刀冷凍療法的適應(yīng)證及技術(shù)要點(diǎn)。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) 經(jīng)病理診斷明確的脛骨近段骨巨細(xì)胞瘤患者；腫瘤局限于脛骨中上1/3段內(nèi)，上邊界不超過關(guān)節(jié)面，下邊界不超過脛骨中上1/3分界線；病例資料記錄完整；本科首次手術(shù)治療；腫瘤初發(fā)患者；無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；手術(shù)前后神志清醒；無血液病史及出血傾向；無感染史；保肢手術(shù)。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 病例資料記錄不完整；院外己經(jīng)手術(shù)治療復(fù)發(fā)者；腫瘤已有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；其他骨骼受累；手術(shù)前后神志不清醒；既往有血液病史或正在服用抗凝藥物；截肢手術(shù)?

1.2 一般資料

選取2010年1月-2016年12月，符合條件的脛骨近段骨巨細(xì)胞瘤患者23例。其中，男性11例，女性12例；年齡16～39歲，平均（25.8±9.1歲）。均行腫瘤病灶刮除植骨內(nèi)固定術(shù)，依照不同治療水平分為兩組：單純手術(shù)組11例，男性5例，女性6例；年齡17～36歲，平均26.5歲；均為初次發(fā)病。氬氦刀聯(lián)合手術(shù)組12例，男性6例，女性6例；年齡16～39歲，平均28.1歲；均為初次發(fā)病。兩組患者性別、年齡、體重、Enneking腫瘤分級(jí)、術(shù)前膝關(guān)節(jié)HSS功能評(píng)分等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.3 治療方法

1.3.1 單純手術(shù)組 行腫瘤病灶刮除植骨內(nèi)固定術(shù)。取脛骨近段前外側(cè)切口，沿脛骨外側(cè)至小腿中段端沿脛前肌外緣切開皮膚，切開皮膚皮下組織，保護(hù)腓總神經(jīng)，切開深筋膜，顯露脛前肌、拇長伸肌和趾長伸肌。在拇長伸肌和趾長伸肌之間進(jìn)入，把脛前動(dòng)靜脈及腓總神經(jīng)牽向外側(cè)，顯露脛骨上段。脛骨前方沿病灶上緣和下緣之間開窗，開窗時(shí)注意保護(hù)，對(duì)于病灶內(nèi)容物溢出物應(yīng)立即給予吸引器清除。骨刀等接觸過腫瘤的器械應(yīng)與其他器械分開單獨(dú)放置，防止交叉污染。以刮勺刮除病灶，避免腫瘤組織溢出，刮除時(shí)應(yīng)注意把接觸過腫瘤的器械與其他器械分開放置，對(duì)病灶內(nèi)溢出物應(yīng)立即以吸引器清除。用咬骨鉗擴(kuò)大骨窗，至病灶的上下緣水平。擴(kuò)大骨窗后進(jìn)一步刮除病灶，刮除時(shí)應(yīng)注意把接觸過腫瘤的器械與其他器械分開放置，對(duì)病灶內(nèi)溢出物應(yīng)立即以吸引器清除。使用牙科鏡檢查術(shù)者不能直觀的區(qū)域是否殘留病變組織。高速磨鉆打磨整個(gè)病灶內(nèi)壁，去除硬化緣。沖洗槍反復(fù)沖洗術(shù)野，取異體松質(zhì)骨制成骨條后填充。于脛骨外側(cè)上脛骨近端鎖定鋼板，鉆孔擰鎖定螺釘固定，活動(dòng)膝關(guān)節(jié)，見鋼板固定可靠，關(guān)閉切口留置引流管。生理鹽水及碘伏反復(fù)沖洗術(shù)野，遵循無瘤原則，手術(shù)完畢。

1.3.2 氬氦刀聯(lián)合手術(shù)組 ①沿前述經(jīng)典手術(shù)路徑逐層剝離沿途解剖結(jié)構(gòu)，保護(hù)重要血管神經(jīng)，盡可能充分暴露腫瘤完整邊界，干紗布保護(hù)周圍軟組織。②布置冷凍探針。保護(hù)腫瘤周圍正常組織，選取φ2 mm冷凍探針布針原則：超出腫瘤邊界外1 cm處為冷凍消融范圍，冷凍探針間距設(shè)為1 cm，腫瘤區(qū)域內(nèi)布針完整全覆蓋。③冷凍消融。冷凍消融2循環(huán)，使冰球完全覆蓋瘤體。④腫瘤刮除。取出冷凍探針，沿前述手術(shù)步驟刮除瘤腔內(nèi)部經(jīng)冷凍消融后的壞死組織，后續(xù)步驟同單純手術(shù)組。見圖1。

1.4 術(shù)后處理

上述病例均行常規(guī)切口換藥?；颊呔扰P床1周，而后可遵醫(yī)囑佩戴外固定支具拄拐下地，開始關(guān)節(jié)功能訓(xùn)練，且避免負(fù)重；8周后才可完全負(fù)重。

1.5 評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.5.1 并發(fā)癥情況 記錄各組患者并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.5.2 膝關(guān)節(jié)HSS功能評(píng)分 聘請(qǐng)獨(dú)立第三方依據(jù)HSS評(píng)分表對(duì)患者進(jìn)行打分匯總。滿分為100分。計(jì)算術(shù)后與術(shù)前的膝關(guān)節(jié)HSS評(píng)分差值。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，膝關(guān)節(jié)HSS功能評(píng)分經(jīng)Levene檢驗(yàn)方差齊，采用重復(fù)測量設(shè)計(jì)的方差分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，均為雙側(cè)檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

圖1 脛骨近段骨巨細(xì)胞瘤氬氦刀冷凍消融

2 結(jié)果

所有患者均獲得12個(gè)月觀察，兩組患者間性別、年齡、體重、腫瘤Enneking分級(jí)等一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（見表1），具有可比性。所有患者術(shù)后切口均一期愈合，單純手術(shù)組術(shù)后1例發(fā)生下肢水腫，行雙下肢血管彩超排除下肢靜脈血栓，給予抗凝輔以利尿脫水后好轉(zhuǎn)；3例發(fā)生小腿外側(cè)皮神經(jīng)損傷，小腿外側(cè)皮膚感覺減退，經(jīng)過營養(yǎng)神經(jīng)，指導(dǎo)功能鍛煉等治療好轉(zhuǎn)；1例在術(shù)后第12個(gè)月原位復(fù)發(fā)，再次行腫瘤病灶刮除植骨術(shù)好轉(zhuǎn)。氬氦刀聯(lián)合手術(shù)組術(shù)后1例發(fā)生肺部感染，經(jīng)呼吸內(nèi)科會(huì)診，行抗感染等治療后好轉(zhuǎn)；2例發(fā)生小腿外側(cè)皮神經(jīng)損傷，小腿外側(cè)皮膚感覺減退，經(jīng)過營養(yǎng)神經(jīng)，指導(dǎo)功能鍛煉等治療好轉(zhuǎn)。

單純手術(shù)組與氬氦刀聯(lián)合手術(shù)組術(shù)后第3、6、12個(gè)月HSS膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較，采用重復(fù)測量設(shè)計(jì)的方差分析，結(jié)果：①不同時(shí)間點(diǎn)的HSS膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分有差異（F=91.264，P=0.000）；②兩組的術(shù)后HSS膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分有差異（F=41.411，P=0.000），氬氦刀聯(lián)合手術(shù)組術(shù)后HSS膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分較高，相對(duì)恢復(fù)效果較好；③兩組的HSS膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分變化趨勢有差異（F=4.972，P=0.037）（見表2）。如圖2所示，2條曲線間距隨時(shí)間推移逐漸變近，據(jù)此推測，氬氦刀聯(lián)合手術(shù)可以改善患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能，但這種改善主要體現(xiàn)在近期，就遠(yuǎn)期來說，這種改善效應(yīng)會(huì)隨時(shí)間推移而逐漸減弱。

典型病例，患者男，32歲，因右小腿疼痛伴活動(dòng)受限1月入院。術(shù)前病理活檢可見大量多核巨細(xì)胞散在分布，基質(zhì)細(xì)胞排列疏松，無異型性，間質(zhì)黏液變性，病理診斷：骨巨細(xì)胞瘤（見圖3A）。右膝X射線示右脛骨近段骨巨細(xì)胞瘤，侵及脛骨骨端，未累及關(guān)節(jié)面（見圖3B），行氬氦刀聯(lián)合右脛骨近段骨巨細(xì)胞瘤刮除植骨內(nèi)固定術(shù)后3、6、12個(gè)月X射線示內(nèi)固定牢靠，位置佳（見圖3C～E）。術(shù)后3個(gè)月門診復(fù)查膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度，屈曲90°（見圖4A），術(shù)后6個(gè)月門診復(fù)查膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度，屈曲110°（見圖4B），術(shù)后12個(gè)月門診復(fù)查膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度，屈曲120°，伸直0°，關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好（見圖4C、D）。

表1 兩組患者基線資料比較

表2 兩組患者術(shù)后第3、6、12個(gè)月HSS評(píng)分比較

圖2 兩組術(shù)后HSS膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分不同時(shí)間變化趨勢

圖3 典型病例

圖4 典型病例

3 討論

3.1 氬氦刀治療骨巨細(xì)胞瘤的機(jī)制

冷凍對(duì)腫瘤組織具有較強(qiáng)的破壞作用，腫瘤對(duì)冷凍也有較高的敏感性，上述2點(diǎn)是冷凍消融的主要治療原理。冷凍可通過物理、化學(xué)和生物效應(yīng)實(shí)現(xiàn)破壞作用。物理效應(yīng)：腫瘤組織急速冷凍或復(fù)溫時(shí)會(huì)在內(nèi)部生成溫度梯度，任何生物材料本身內(nèi)部結(jié)構(gòu)并非均一，已凍結(jié)組織不能隨溫度自由熱脹冷縮因而產(chǎn)生局部應(yīng)力，當(dāng)其超過自身的彈性極限時(shí)將產(chǎn)生裂紋，腫瘤細(xì)胞破裂，從而造成組織損傷?；瘜W(xué)效應(yīng)：當(dāng)細(xì)胞外冰晶形成時(shí)，膜脂質(zhì)受到損傷，通透性增加。蛋白質(zhì)受損時(shí)，表現(xiàn)為酶活性改變，蛋白質(zhì)變性或滅活，蛋白聚合反應(yīng)加劇。細(xì)胞內(nèi)膜蛋白變性，細(xì)胞表面的電荷改變，細(xì)胞內(nèi)各種酶的活性明顯降低，膜的通透性發(fā)生改變，膜的穩(wěn)定性降低。線粒體膜的破壞，導(dǎo)致胞內(nèi)缺氧，形成了缺氧的微環(huán)境，影像能量合成代謝。最終，生物膜結(jié)構(gòu)破損，使細(xì)胞代謝各種物質(zhì)的能力明顯減弱，促使細(xì)胞凋亡[3]。生物效應(yīng)：冷凍摧毀腫瘤微循環(huán)，擾亂細(xì)胞代謝，引起細(xì)胞死亡；細(xì)胞外間隙冰晶溶解，成為低滲狀態(tài)，水再進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，引起細(xì)胞腫脹，加上細(xì)胞外冰晶形成、微血管栓塞等因素的協(xié)同作用，細(xì)胞脫水皺縮引起蛋白質(zhì)變性，組織凝固性壞死，細(xì)胞破裂溶解，直接殺傷腫瘤細(xì)胞。

3.2 冷凍技術(shù)治療良性及低度惡性骨腫瘤的應(yīng)用背景

陳國奮等[4]使用氬氦刀聯(lián)合手術(shù)治療3例骨巨細(xì)胞瘤，術(shù)中伴行同種異體骨植入術(shù)、骨水泥填充術(shù)或鋼板內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后隨訪4個(gè)月顯示：腫瘤復(fù)查無復(fù)發(fā)，術(shù)后3個(gè)月可正常下地行走，關(guān)節(jié)活動(dòng)度正常，患肢關(guān)節(jié)功能得到最大限度的保留。

COUPAL等[5]用CT引導(dǎo)下氬氦刀治療成人骨樣骨瘤，結(jié)果顯示手術(shù)成功率100%，疼痛評(píng)分術(shù)后較術(shù)前明顯降低，所有患者均未出現(xiàn)并發(fā)癥，氬氦刀治療成人骨樣骨瘤安全有效。WU等[6]針對(duì)兒童骨樣骨瘤在CT引導(dǎo)下行氬氦刀聯(lián)合手術(shù)治療，結(jié)果顯示在CT引導(dǎo)下行氬氦刀聯(lián)合手術(shù)治療兒童骨樣骨瘤安全有效，患者術(shù)后無疼痛，手術(shù)成功率為100%，所有患者均無任何形式的并發(fā)癥，CT引導(dǎo)的核心優(yōu)勢在于可在局部麻醉下行兒童骨樣骨瘤的氬氦刀聯(lián)合手術(shù)治療。

硬纖維瘤一般情況下表現(xiàn)為緩慢生長的局部腫塊，質(zhì)硬、活動(dòng)度差，可無痛、輕微或中度疼痛。當(dāng)腫瘤侵犯或壓迫周圍神經(jīng)耐會(huì)出現(xiàn)麻木、刺痛、放射性疼痛、活動(dòng)障礙等神經(jīng)損害癥狀。通常具有浸潤性，遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率高，多見于腹壁，局部易復(fù)發(fā)，硬纖維瘤行手術(shù)切除術(shù)經(jīng)研究認(rèn)為療效不確切[7]。HAVEZ等[8]針對(duì)13例腹外硬纖維瘤患者在圖像引導(dǎo)下行氬氦刀聯(lián)合手術(shù)治療，平均隨訪11個(gè)月余，無瘤生存率為82.3%，2例患者（12%）局部復(fù)發(fā)。KUJAK等[9]用氬氦刀治療5例對(duì)其他治療方式無效的腹外硬纖維瘤患者，氬氦刀治療小型或中等大小硬纖維瘤安全有效，但對(duì)于大型硬纖維瘤療效不佳。

3.3 氬氦刀聯(lián)合手術(shù)改善術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能的可行性

術(shù)中的精細(xì)操作是術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能改善的決定因素。減少術(shù)中出血，降低術(shù)中出血并發(fā)癥，充分清晰顯露術(shù)野是手術(shù)成功的關(guān)鍵[10]。骨腫瘤多發(fā)病隱匿，就診時(shí)常體積較大，毗鄰解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜、血供極為豐富。臨床上以往常采取術(shù)前介入手段栓塞腫瘤主要血供以減少術(shù)中出血[11]，如腹主動(dòng)脈阻斷是目前骶骨腫瘤切除術(shù)中最常用、最有效控制出血的方法[12]。出血量與腫瘤性質(zhì)、位置、大小以及術(shù)式密切相關(guān)。本研究中，惡性腫瘤、瘤體直徑較大、浸潤重要血管均是術(shù)中大量出血的原因，結(jié)果表明，采用液氮冷凍消融及氬氦刀，均可減少術(shù)中出血，可能的原因如下：①冷凍的破壞機(jī)制主要包括物理、化學(xué)和血管效應(yīng)，低溫可以使小血管急劇收縮，降低腫瘤血供，減少出血。②低溫使微循環(huán)迅速栓塞，微循環(huán)停止，同時(shí)殺滅腫瘤。③復(fù)溫后，細(xì)胞水腫，壓迫血管。壞死物質(zhì)逐漸吸收，纖維組織增生，形成瘢痕，血管永久閉合，實(shí)現(xiàn)徹底止血的目的。相比液氮浸泡法，氬氦刀可以通過降溫及升溫的速度、時(shí)間和溫差從而控制冰球尺寸與形狀，以達(dá)到對(duì)靶區(qū)的可控操作。同時(shí)，由于氬氦刀制冷或加熱只限于超導(dǎo)刀尖端，刀桿有很好的熱絕效果[13]，不會(huì)對(duì)穿刺路徑上的組織造成損傷，從而可以經(jīng)皮操作，故氬氦刀的控制出血效果更好。

術(shù)后疼痛是患者開展膝關(guān)節(jié)功能鍛煉的關(guān)鍵制約因素。多數(shù)腫瘤患者均伴有不同程度的疼痛，以晚期腫瘤患者更甚[14]。冷凍緩解術(shù)后疼痛的原因主要有：①冷凍可以殺滅腫瘤細(xì)胞，這也是冷凍可以緩解術(shù)后疼痛的根本原因。②冷凍急劇降低組織活性，代謝減慢，釋放各種類型炎癥因子的速度降低；冷凍使局部微循環(huán)停止，炎癥因子無法通過微循環(huán)釋放，有效緩解疼痛。③冷凍更多依靠腫瘤的低溫敏感性殺滅腫瘤，而非以往的手術(shù)采取機(jī)械切除方式，故更有可能找出腫瘤的病理邊界，切除更徹底，止痛效果更佳。相比液氮冷凍消融，氬氦刀更佳精確可控。已有諸多學(xué)者將氬氦刀用于惡性腫瘤的姑息治療[15-16]，在B超、CT、MRI等影像技術(shù)輔助下，冷凍探針可經(jīng)皮穿刺，準(zhǔn)確到達(dá)治療靶點(diǎn)[17]。同時(shí)，影像手段可以對(duì)氬氦刀全程即時(shí)監(jiān)控，確保了冰球范圍安全有效。故氬氦刀的術(shù)后止痛效果更好。

3.4 手術(shù)體會(huì)及共識(shí)與爭議

液氮和氬氦刀分別聯(lián)合手術(shù)能否改善腫瘤復(fù)發(fā)率，國際上關(guān)于這一點(diǎn)眾說紛。RENARD等[18]采用液氮冷凍消融術(shù)治療22例低分化軟骨肉瘤，平均隨訪2年，所有患者均無局部復(fù)發(fā)，肢體功能良好。VETH等[19]認(rèn)為低分化軟骨肉瘤（組織學(xué)Ⅰ級(jí)）患者最適宜行冷凍消融術(shù)，且療效最佳。KOLLENDER等[20]報(bào)道使用液氮冷凍消融術(shù)治療14例骶骨惡性腫瘤患者，術(shù)后隨訪3～11年，預(yù)后良好，報(bào)道認(rèn)為液氮冷凍消融術(shù)較單純手術(shù)切除術(shù)局部復(fù)發(fā)率低，神經(jīng)血管并發(fā)癥少，功能恢復(fù)更佳。MEFTAH等[21]比較液氮與氬氦刀2種術(shù)式的優(yōu)劣，顯示2種手術(shù)技術(shù)均是安全有效的，療效差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。以上研究說明，冷凍技術(shù)對(duì)于骨與軟組織腫瘤具有較高特異性，其對(duì)骨巨細(xì)胞瘤、低分化軟骨肉瘤可能有效。在本研究中，因時(shí)間條件限制，樣本量有限，每種特異類型的腫瘤例數(shù)不多，還有待進(jìn)一步病例收集。

感染是骨軟腫瘤手術(shù)的災(zāi)難性風(fēng)險(xiǎn)。腫瘤切除后殘留空腔、腫瘤細(xì)胞及腫瘤周圍組織壞死，這些壞死組織殘留于空腔之中成為可能的感染源，引起感染，造成組織壞疽。同時(shí)壞死細(xì)胞崩解后釋放致熱源進(jìn)入血液循環(huán)，引起全身性反應(yīng)，進(jìn)一步加重感染[22]。冷凍技術(shù)目的在于精確微創(chuàng)切除腫瘤，縮短手術(shù)時(shí)間，間接降低感染風(fēng)險(xiǎn)。但感染除與手術(shù)過程中無菌原則息息相關(guān)外，還與患者自身情況密切相關(guān)。骨軟腫瘤中高齡者占據(jù)相當(dāng)部分，基礎(chǔ)疾病免疫力較差，且患有糖尿病、肥胖、高血脂、慢性支氣管炎等慢性疾病，增加感染機(jī)會(huì)[23]。控制感染須：①術(shù)前細(xì)致評(píng)估手術(shù)指征，圍手術(shù)期監(jiān)控患者的慢性疾病，合理調(diào)整用藥；②術(shù)中嚴(yán)格按照無菌原則，盡量縮短手術(shù)時(shí)間，減少切口暴露以控制感染風(fēng)險(xiǎn)；③術(shù)后嚴(yán)格無菌換藥，合理使用抗生素。

骨延遲愈合與多種因素密切相關(guān)。部分骨軟腫瘤患者一般情況較差，免疫力低下，影響愈合速度；骨軟腫瘤患者術(shù)中情況常較為復(fù)雜，部分腫瘤伴有病理性骨折，浸潤神經(jīng)血管[24]。術(shù)中有可能連同血供一同切除，影響骨愈合；患者如有隱匿性感染史，或術(shù)后發(fā)生感染，則可影響骨愈合；部分骨軟腫瘤患者對(duì)骨移植物或內(nèi)固定物存在排斥反應(yīng)，也可影響愈合[25]。冷凍對(duì)骨愈合的影響仍需積累更多病例證實(shí)。

冷凍作為一項(xiàng)新技術(shù)尚不成熟，需要更多的嘗試、改進(jìn)。國外已經(jīng)在基礎(chǔ)研究上進(jìn)行了深入探索，在設(shè)備上推陳出新，術(shù)式上不斷改進(jìn)。而國內(nèi)的研究水平與國外差距較大，在臨床上處于模仿階段，應(yīng)用上以量取勝。希望更多的同道加入到該項(xiàng)技術(shù)的研究和應(yīng)用中來，為人類戰(zhàn)勝腫瘤貢獻(xiàn)智慧。

參 考 文 獻(xiàn)：

[1] 張肖, 張璇, 肖越勇, 等. MR引導(dǎo)下氬氦刀冷凍消融術(shù)治療骨盆腫瘤的臨床應(yīng)用[J]. 中國介入影像與治療學(xué), 2010, 7(3): 232-235.

[2] 周剛, 牛立志, 邱大衛(wèi), 等. 冷凍消融治療對(duì)胰腺癌患者細(xì)胞免疫功能影響的觀察[J]. 中華腫瘤防治雜志, 2011, 18(24): 1938-1941.

[3] GAGE A A, BAUST J C. Cryosurgery for tumors[J]. J Am Coll Surg, 2007, 205: 342-356.

[4] 陳國奮, 張會(huì)良, 蘭天, 等. 氬氦刀冷凍消融輔助治療骨巨細(xì)胞瘤三例早期臨床報(bào)道[J]. 中國骨與關(guān)節(jié)雜志, 2012, 1(3): 277-279.

[5] COUPAL T M, MALLINSON P I, MUNK P L, et al. CT-guided percutaneous cryoablation for osteoid osteoma: initial experience in adults[J]. AJR Am J Roentgenol, 2014, 202: 1136-1139.

[6] WU B, XIAO X, ZHANG X, et al. CT-guided percutaneous cryoablation of osteoid osteoma in children: an initial study[J].Skelet Radiol, 2011, 40: 1303-1310.

[7] WALCZAK B E, ROSE P S. Desmoid: the role of local therapy in an era of systemic options[J]. Curr Treat Options Oncol, 2013, 14:465-473.

[8] HAVEZ M, LIPPA N, AL-AMMARI S, et al. Percutaneous imageguided cryoablation in inoperable extra-abdominal desmoid tumors: a study of tolerability and efficacy[J]. Cardiovasc Intervent Radiol, 2014, 37: 1500-1506.

[9] KUJAK J L, LIU P T, JOHNSON G B, et al. Early experience with percutaneous cryoablation of extra-abdominal desmoid tumors[J].Skelet Radiol, 2010, 39: 175-182.

[10] CARACCIOLO J T, LETSON G D. Radiologic approach to bone and soft tissue sarcomas[J]. Surgical Clinics of North America,2016, 96(5): 963-976.

[11] 單長勝, 于春鵬, 孫成建, 等. 腹主動(dòng)脈球囊阻斷技術(shù)在骶骨腫瘤手術(shù)治療中的應(yīng)用[J]. 國際醫(yī)學(xué)放射學(xué)雜志, 2015(2):107-109.

[12] YI L M, HONG D M, WANGLIN LIU M D, et al. Clinical evaluation for lower abdominal aorta balloon occluding in the pelvic and sacral tumor resection[J]. Journal of Surgical Oncology,2013, 108(3): 148-151.

[13] WANG R, SHEN Y, ZHANG C, et al. Comparison between helium and argon plasma jets on improving the hydrophilic property of PMMA surface[J]. Applied Surface Science, 2016,367: 401-406.

[14] MOOS R V, COSTA L, RIPAMONTI C I, et al. Improving quality of life in patients with advanced cancer: Targeting metastatic bone pain[J]. European Journal of Cancer, 2017, 71: 80-94.

[15] ZARGAR H, ATWELL T D, CADEDDU J A, et al. Cryoablation for small renal masses: selection criteria, complications, and functional and oncologic results[J]. European Urology, 2016,69(1): 116-128.

[16] COWAN S, LOZANO-CALDERON S A, UPPOT R N, et al.Successful CT guided cryoablation of phosphaturic mesenchymal tumor in the soft tissues causing tumor-induced osteomalacia: a case report[J]. Skeletal Radiology, 2017, 46(2): 273-277.

[17] H AOUN, P LITTRUP, F MEMON, et al. Abstract No. 195-CT-guided cryoablation of primary and metastatic lung tumors: low recurrence and complication rates[J]. Journal of Vascular and Interventional Radiology, 2017, 28(2): S86.

[18] RENARD A J, VETH R P, SCHREUDER H W, et al.Osteosarcoma: oncologic and functional results. A single institutional report covering 22 years[J]. J Surg Oncol, 1999,72(3): 124-129.

[19] VETH R 1, SCHREUDER B, VAN BEEM H, et al. Cryosurgery in aggressive, benign, and low-grade malignant bone tumours[J].Lancet Oncol, 2005, 6(1): 25-34.

[20] KOLLENDER Y, MELLER I, BICKELS J, et al. Role of adjuvant cryosurgery in intralesional treatment of sacral tumors[J]. Cancer,2003, 97(11): 2830-2838.

[21] MEFTAH M, SCHULT P, HENSHAW R M. Long-term results of intralesional curettage and cryosurgery for treatment of low-grade chondrosarcoma[J]. J Bone Joint Surg Am, 2013, 95: 1358-1364.

[22] NIJMAN T A, VOOGDT K G, TEUNISSEN P W, et al.Association between infection and fever in terminations of pregnancy using misoprostol: a retrospective cohort study[J]. Bmc Pregnancy & Childbirth, 2017, 17(1): 7.

[23] OGAWA S, OKAWA Y, SAWADA K, et al. Continuous postoperative insulin infusion reduces deep sternal wound infection in patients with diabetes undergoing coronary, artery bypass grafting using bilateral internal mammary artery grafts: a propensitymatched analysis[J]. European Journal of Cardio-Thoracic Surgery, 2016, 49(2): 420.

[24] TSUDA Y, YASUNAGA H, HORIGUCHI H, et al. Complications and postoperative mortality rate after surgery for pathological femur fracture related to bone metastasis: analysis of a nationwide database[J]. Annals of Surgical Oncology, 2016, 23(3): 1-10.

[25] VALENTE G, PITTO L, SCHILEO E, et al. Relationship between bone adaptation and in-vivo mechanical stimulus in biological reconstructions after bone tumor: a biomechanical modeling analysis[J]. Clinical Biomechanics (Bristol, Avon), 2017, 42(2):99-107.