龔曼芹，王宇靜，王慶秋，李兆，李英

[海口市人民醫(yī)院（中南大學(xué)湘雅醫(yī)院附屬?？卺t(yī)院） 血液凈化科，海南 海口 570208]

重癥急性胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP）是急性胰腺炎的急重癥，常引發(fā)全身炎癥反應(yīng)綜合征，并最終導(dǎo)致多器官功能衰竭，病死率高達(dá)20%～30%。大量研究表明，炎癥因子可導(dǎo)致胰腺及全身的微循環(huán)障礙，在SAP發(fā)病及疾病進(jìn)展過程起重要的作用。新近研究發(fā)現(xiàn)，高遷移率族蛋白B1（HMGB1）是重要的晚期炎癥因子，參與膿毒癥、腫瘤、急性肺損傷、關(guān)節(jié)炎、肝炎、胰腺炎等疾病的發(fā)生、發(fā)展，并在感染性休克、全身炎癥反應(yīng)綜合征及MODS中起重要作用[1-2]。血液濾過可有效清除低于25～40 KD的中分子物質(zhì)和炎癥介質(zhì)，從而減輕全身炎癥反應(yīng)。目前血液濾過的超濾量的國內(nèi)外研究結(jié)果尚不一致。常規(guī)的持續(xù)靜脈靜脈血液濾過（CVVH）使用常規(guī)劑量35 ml/（kg·h），脈沖式高容量血液濾過（pulse highvolume hemofiltration，PHVHF）的治療方案是在高容量血液濾過（pulse high-volume hemofiltration，HVHF）基礎(chǔ)上結(jié)合臨床實踐提出的，即每日短時間（6～8 h）運(yùn)用85 ml/（kg·h）HVHF，再進(jìn)行常規(guī)劑量3 ml/（kg·h）的CVVH治療[3-5]。目前，CVVH和PHVHF對SAP患者炎癥介質(zhì)清除的效果尚無定論。本研究擬觀察SAP患者血清HMGB1的水平，并比較CVVH和PHVHF對SAP患者血清HMGB1、CRP、TNF-α、ET水平及APACHEⅡ評分的影響。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取?？谑腥嗣襻t(yī)院2015年1～12月確診為SAP患者42例。其中3例患者因72 h內(nèi)死亡剔除，共39例患者進(jìn)行隨機(jī)分組，其中19例分入CVVH組，20例分入PHVHF組。納入標(biāo)準(zhǔn)：SAP的診斷參照1992年Atlanta International Conference on Pancreatic Diseases 制訂的標(biāo)準(zhǔn)：①重癥急性胰腺炎出現(xiàn)單個或多個臟器功能障礙，或出現(xiàn)胰腺壞死、膿腫或假性囊腫等局部并發(fā)癥者；②腹部體征包括腹脹、腹部壓痛、反跳痛、肌緊張、腸鳴音減弱或消失、腹部包塊、腰脅部皮下淤斑征或臍周皮下淤斑征；③可伴有嚴(yán)重的代謝功能紊亂，如低鈣血癥（Ca＜1.8 mmol/L）；APACHEⅡ評分≥8分。排除標(biāo)準(zhǔn)：年齡＜18或＞80歲和懷孕期婦女。

1.2 治療方法

患者入院后均入ICU病房，給予禁食禁飲、解痙、胃腸減壓、抗感染、生長抑素抑制胰酶分泌及對癥支持治療，根據(jù)呼吸狀況和血氣分析結(jié)果，給予氣管插管、機(jī)械通氣或高流量面罩吸氧。在常規(guī)內(nèi)科治療基礎(chǔ)上，于入院確診24 h內(nèi)行血液濾過治療，血管通路采用股靜脈置管，血液透析機(jī)采用金寶AK96，濾器采用AN69HF空心纖維（面積1.6 m2），抗凝方式采用肝素或低分子肝素抗凝，稀釋方式采用前稀釋法。CVVH組進(jìn)行常規(guī)劑量35 ml/（kg·h）血液濾過，持續(xù)72 h。PHVHF組，每日短時間（6～8 h）運(yùn)用85 ml/（kg·h）高容量血液濾過，此后再進(jìn)行常規(guī)劑量35 ml/（kg·h）的CVVH治療，持續(xù)72 h。

1.3 檢測指標(biāo)

于0、24、48及72 h，各時間點分別抽取右側(cè)撓動脈血 5 ml，1 500 r/min，離心 10 min，留取血清，-70℃保存?zhèn)溆谩?/p>

1.3.1 HMGB1的檢測 使用酶聯(lián)免疫吸附測定（ELISA）方法測定HMGB1，試劑盒購自武漢博士德生物工程有限公司，嚴(yán)格按照試劑盒說明書操作步驟進(jìn)行測定。

1.3.2 CRP、TNF-α的檢測 TNF-α采用放射免疫法測定，試劑盒購自北京科美東雅生物技術(shù)有限公司，嚴(yán)格按照試劑盒說明書操作步驟進(jìn)行測定。CRP在該院檢驗科統(tǒng)一測定。

1.3.3 內(nèi)皮素的檢測 內(nèi)皮素采用放射免疫法測定，試劑盒購自美國Amresco公司，均嚴(yán)格按照試劑盒說明書操作步驟進(jìn)行測定。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，計數(shù)資料進(jìn)行正態(tài)檢驗和方差齊性檢驗，兩組獨立樣本數(shù)據(jù)分析采用獨立樣本t檢驗。治療前后各時間比較采用重復(fù)測量設(shè)計的方差分析。相關(guān)性分析采用Pearson相關(guān)分析。計數(shù)資料用頻數(shù)表示，用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 SAP患者的基本資料

SAP患者共42例，健康對照者共10例。SAP患者的年齡、性別構(gòu)成、體重與健康對照者比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），SAP患者的ET、CRP、TNF-α、HMGB1水平高于健康對照者（P＜0.05）。見表1。

2.2 HMGB1與ET、TNF-α、CRP及APACHEⅡ評分的相關(guān)性

使用Pearson相關(guān)分析對HMGB1與ET、TNF-α、CRP及APACHEⅡ評分進(jìn)行相關(guān)性分析。HMGB1和ET正相關(guān)（r=0.912，P=0.012），HMGB1和CRP呈正相關(guān)（r=0.678，P=0.034），HMGB1和TNF-α呈正相關(guān)（r=0.906，P=0.027），HMGB1和APACHEⅡ無相關(guān)性（r=0.287，P=0.065）。見圖1。

表1 SAP患者的基本資料

圖1 HMGB1與ET、TNF-α、CRP及APACHEⅡ評分Pearson相關(guān)分析散點圖

2.3 兩組的基本資料比較

CVVH組共19例，PHVHF組共20例。CVVH組與PHVHF組的年齡、體重、ET、CRP、TNF-α及HMGB1、APACHEⅡ評分差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表 2。

2.4 兩組各時間血清HMGB1、CRP、TNF-α、ET水平及APACHEⅡ評分的比較

最終完成觀察的CVVH組共19例，PHVHF組共20例。使用重復(fù)測量設(shè)計的方差分析。在CVVH組和PHVHF組之間的比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），每組內(nèi)不同時間的比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），分組與時間無交互作用（P＞0.05）。具體統(tǒng)計值如下：HMGB1 組間（F=3.857，P=0.047），組內(nèi)（F=306.266，P=0.000），分組與時間（F=4.663，P=0.137）。CRP組間（F=3.183，P=0.044），組內(nèi)（F=125.182，P=0.000），分組與時間（F=3.262，P=0.063）。TNF-α組間（F=3.404，P=0.043），組內(nèi)（F=294.924，P=0.000），分組與時間（F=2.066，P=0.159）。ET組間（F=5.721，P=0.038），組內(nèi)（F=193.985，P=0.000），分組與時間（F=1.840，P=0.158）。APACHEⅡ評分組間（F=5.106，P=0.030），組內(nèi)（F=313.578，P=0.000），分組與時間（F=2.311，P=0.066）。見表3和圖2。

表2 兩組的基本資料比較

表3 兩組各指標(biāo)相同時間的比較

圖2 兩組重復(fù)測量設(shè)計的方差分析統(tǒng)計圖

3 討論

SAP引發(fā)全身炎癥反應(yīng)是導(dǎo)致患者預(yù)后不良的核心原因。SAP中存在哪些重要炎癥因子，如何阻斷過度激活的炎癥反應(yīng)一直是SAP研究的熱點。本研究結(jié)果提示新近發(fā)現(xiàn)的晚期炎癥因子HMGB1在SAP患者血清中升高，并且與ET、TNF-α、CRP傳統(tǒng)的炎癥因子以及與預(yù)后相關(guān)的APACHEⅡ評分呈正相關(guān)。血液濾過是臨床常用的較為有效的清除炎癥因子的手段。在SAP患者中何種血液濾過方法更為有效，仍然存在爭論。本研究結(jié)果顯示PHVHF比CVVH更為有效地清除HMGB1和CRP并且降低APACHEⅡ評分。

HMGB1是一類廣泛存在于真核細(xì)胞內(nèi)的非組蛋白。近期發(fā)現(xiàn)HMGB1是重要的晚期炎癥因子，參與膿毒癥、腫瘤、急性肺損傷、關(guān)節(jié)炎、肝炎、胰腺炎等炎癥疾病的發(fā)生、發(fā)展，并在感染性休克、全身炎癥反應(yīng)綜合征及MODS中起重要作用。目前HMGB1已成為SAP的研究熱點。SAP在體內(nèi)造成應(yīng)激環(huán)境，通過破壞的胰腺細(xì)胞被動分泌以及激活的單核細(xì)胞和上皮細(xì)胞主動分泌，大量的HMGB1被釋放到細(xì)胞外[2]。HMGB1進(jìn)入細(xì)胞外成為強(qiáng)有力的促炎因子，激活I(lǐng)L-1、IL-6及TNF-α等炎癥因子，該因子可反饋性的加速HMGB1的分泌，形成惡性循環(huán)。HMGB1在SAP患者從局部炎癥到系統(tǒng)性炎癥中起重要的作用，可以引起肺損傷、腸黏膜屏障破壞以及多器官功能障礙綜合征（MODS）[1,6-7]。動物研究表明，在急性胰腺炎中，HMGB1分泌較晚，通常在發(fā)病12 h后開始升高，作為晚期炎癥因子參與SAP的病理生理過程，其表達(dá)增加與臟器功能損害密切相關(guān)，并且通過干預(yù)HMGB1可以改善急性胰腺炎的預(yù)后。同樣在臨床研究中，YASUDA等[8]發(fā)現(xiàn)SAP患者血清HMGB1升高，并和臟器損害程度呈正相關(guān)。KOCSIS等[9]的研究也得出類似的結(jié)論，提示HMGB1與降鈣素原呈正相關(guān)。本研究結(jié)果提示SAP患者血清HMGB1高于正常人群，并且和傳統(tǒng)的炎癥因子TNF-α、CRP呈正相關(guān)，與提示SAP患者預(yù)后的APACHEⅡ評分呈正相關(guān)。該點與既往的研究結(jié)果相一致。進(jìn)一步，本研究結(jié)果提示HMGB1與ET呈正相關(guān)，提示HMGB1在微循環(huán)障礙中可能起到重要作用。本結(jié)果表明HMGB1與SAP炎癥反應(yīng)關(guān)系密切。因此干預(yù)HMGB1的方法成為未來研究的方向之一。

胰腺微循環(huán)障礙一直被認(rèn)為是急性胰腺炎發(fā)展的重要因素之一[10-11]。動物研究表明，急性胰腺炎早期即出現(xiàn)血管收縮，使胰腺血流速度減慢，有效毛細(xì)血管密度降低，紅細(xì)胞密度降低，造成胰腺缺血及血流停滯，最終導(dǎo)致微循環(huán)障礙[12]。關(guān)于急性胰腺炎臨床研究的數(shù)據(jù)較少，通常來自一些間接的指標(biāo)。一般通過觀察病理組織的血管壁壞死，白細(xì)胞浸潤，局部出血以及血管內(nèi)微血栓形成來間接的判斷微循環(huán)障礙。急性胰腺炎時，與白細(xì)胞-內(nèi)皮細(xì)胞交互相關(guān)的多種因子的表達(dá)出現(xiàn)改變，這些因子參與微循環(huán)障礙，比如：ET、緩激肽、P選擇素、E選擇素、凝血酶原活化因子（PAF）及細(xì)胞間黏附分子（ICAM）等。其中ET可以減少胰腺的血流，增加內(nèi)皮通透性，促進(jìn)白細(xì)胞募集，加重微循環(huán)障礙。既往研究發(fā)現(xiàn)急性胰腺炎時ET升高，通過ET拮抗劑，ET受體阻滯劑可以改善胰腺微循環(huán)[13-14]。但ET拮抗劑及ET受體阻滯劑存在較嚴(yán)重的副作用，仍然處于動物實驗階段。本研究結(jié)果提示SAP患者中ET水平升高，通過血液濾過CVVH和PHVHF的方法可降低ET水平，但PHVHF與CVVH比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，可能對患者微循環(huán)的改善起到相同的作用。

目前臨床中仍無有效的方法對HMGB1進(jìn)行干預(yù)。動物研究提示，使用HMGB1抗體、丙酮酸乙酯（EP）、吡咯烷二硫代氨基甲酸酯（PDTC）及蜈蚣提取物（SSM）等得到了抑制炎癥、改善預(yù)后的效果。但離臨床應(yīng)用仍有很遠(yuǎn)的距離，大部分胰腺炎患者在發(fā)病3 d后才能得到有效治療。與臨床試驗不同，動物實驗中可以在SAP早期使用干預(yù)手段，而臨床實際中不可能[7]。因此，如何找到在晚期抑制炎癥的方法尤為重要。越來越多的研究表明，CVVH通過清除炎癥因子，可以改善SAP的預(yù)后[15-16]。尤其是HVHF的效果更優(yōu)[17-18]。但HVHF要求大量的血流量，嚴(yán)格的超濾控制和昂貴的無菌透析液。2004年RONCO率先開展PHVHF并得到較好的效果。本研究顯示，PHVHF組比CVVH對炎癥因子的清除更有效，降低APACHEⅡ評分更顯著。提示在SAP患者中使用PHVHF可以更好地清除炎癥因子，改善預(yù)后。本研究未觀察到PHVHF可以進(jìn)一步的減少血清TNF-α和ET水平，考慮可能原因為PHVHF和CVVH對微循環(huán)障礙的改善作用相同。也可能由于觀察病例較少，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。另外，本研究不足之處為觀察時間較短，沒有觀察臨床終點。

總而言之，SAP患者的血清HMGB1升高，并與ET，CRP，TNF-α水平呈正相關(guān)。對比CVVH，PHVHF更有效地降低血清HMGB1、CRP水平及APACHEⅡ評分。

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