張華甫 王相華 張 燕 張 華 陳榮秀

（1.天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院 國家腫瘤臨床醫(yī)學(xué)研究中心 天津市“腫瘤防治”重點實驗室 天津市惡性腫瘤臨床醫(yī)學(xué)研究中心，天津 30006；2.天津醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院）

隨著醫(yī)學(xué)診療技術(shù)快速發(fā)展、人民群眾健康需求不斷增加，我國臨床護(hù)理正逐步走向規(guī)范化、專業(yè)化、精細(xì)化、科學(xué)化[1]。優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)要求以責(zé)任制護(hù)理和護(hù)士崗位管理為核心的工作模式轉(zhuǎn)變、護(hù)士管理方式轉(zhuǎn)變推動護(hù)理工作的內(nèi)涵和外延發(fā)生了巨大變化，同時對護(hù)理技術(shù)的復(fù)雜程度、操作難度提出了更高的要求。而護(hù)理技術(shù)難度測評作為醫(yī)院科室工作量測量、績效考核關(guān)鍵指標(biāo)、科室人力資源配備的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，近年來受到國內(nèi)外護(hù)理管理者的關(guān)注。劉莉燕[2]、楊麗娜[3]、王曉娟[4]等分別篩選 174 項、50 項、74項護(hù)理技術(shù)操作項目進(jìn)入難度評價體系。但是研究均以某醫(yī)院醫(yī)療收費服務(wù)價格手冊、醫(yī)院HIS系統(tǒng)護(hù)理項目等為基礎(chǔ)，難以保證地區(qū)其他醫(yī)院的適用性。本研究在檢索國內(nèi)外文獻(xiàn)、頭腦風(fēng)暴的基礎(chǔ)上，采用改良德爾菲專家函詢[5]的方法，旨在構(gòu)建一套適用于全市醫(yī)院的常見護(hù)理技術(shù)項目體系，為下一步臨床技術(shù)操作項目的難度系數(shù)計算以及評價臨床科室分級分類奠定基礎(chǔ)，進(jìn)而為護(hù)理管理者進(jìn)行人力資源優(yōu)化配置提供客觀、有效依據(jù)?，F(xiàn)將情況總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 成立研究小組 研究小組由5人組成，其中博士2人，在讀碩士研究生1人，本科1人，?？?人。研究小組的主要任務(wù)是：①收集國內(nèi)外文獻(xiàn)資料，初步擬定技術(shù)操作項目；②選擇函詢專家，編制專家函詢問卷；③建立專家?guī)欤M織專家咨詢活動；④函詢結(jié)果相關(guān)數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析；⑤根據(jù)專家意見修改操作項目。

1.2 初步臨床護(hù)理操作技術(shù)項目體系的形成 研究組成員在文獻(xiàn)回顧、頭腦風(fēng)暴法收集臨床護(hù)理技術(shù)操作項目的基礎(chǔ)上，結(jié)合專家半結(jié)構(gòu)訪談結(jié)果，同時參考國家衛(wèi)生計生委2010年下發(fā)《住院患者基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù)項目 （試行）》《基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù)工作規(guī)范》[6]、2011年下發(fā)的《臨床護(hù)理實踐指南》[7]以及《實用護(hù)理技術(shù)》[8]等，初步確定臨床護(hù)理技術(shù)操作項目168項進(jìn)入評價體系，其中常見護(hù)理技術(shù)操作132項，?？谱o(hù)理技術(shù)操作36項。

1.3 專家遴選 根據(jù)研究目的，選擇天津市醫(yī)院護(hù)理管理者、臨床護(hù)理專家以及醫(yī)學(xué)院校教授作為函詢專家。專家入選標(biāo)準(zhǔn)：①自愿參加本研究；②從事臨床護(hù)理、護(hù)理教育或護(hù)理管理10年以上；③副高級及以上職稱；④本科及以上學(xué)歷。最終遴選14名專家參與第一輪函詢，第二輪在此基礎(chǔ)上增加7名臨床護(hù)理專家共21名專家參加函詢工作。

1.4 專家函詢問卷的形成 研究組設(shè)計的專家函詢問卷包括專家一般情況調(diào)查表、常見護(hù)理操作項目等部分，其中根據(jù)操作項目臨床相關(guān)程度按Likert5級賦分（5：非常相關(guān)；4：較相關(guān)；3：相關(guān)性一般：2：相關(guān)性較低；1：不相關(guān)）。每個操作項目后附有專家修改建議和理由，以備專家填寫修改意見和添加其他內(nèi)容。對于“常見”的定義為每周均能接觸到的操作。

1.5 函詢方法 采用改良德爾菲法對護(hù)理技術(shù)操作項目在臨床中的相關(guān)性進(jìn)行評價。函詢問卷采用現(xiàn)場填寫或Email等方式發(fā)放和回收。第一輪問卷回收后，研究組成員對問卷進(jìn)行篩選、編碼，并進(jìn)行統(tǒng)計分析，根據(jù)專家意見對條目進(jìn)行查證修改，不能確定的內(nèi)容與專家進(jìn)行當(dāng)面或電話溝通。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法 數(shù)據(jù)采用Excel 2003和spss 17.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。專家積極性用兩輪問卷回收率表示，專家權(quán)威程度用權(quán)威系數(shù)表示，專家意見協(xié)調(diào)程度用變異系數(shù)（CV）及肯德爾協(xié)調(diào)系數(shù)表示；操作項目的相關(guān)性用算術(shù)均數(shù)（MJ）表示。本研究采用“界值法”對條目進(jìn)行篩選，并結(jié)合臨床實際需求、參考專家意見對項目進(jìn)行篩選。

2 結(jié)果

2.1 函詢專家的基本情況 兩輪專家一般資料基本情況見表1。

表1 兩輪專家基本情況 [n（%）]

2.2 專家積極性和權(quán)威程度 兩輪函詢有效回收率均為100%，見表2。函詢專家權(quán)威系數(shù)第一輪為0.83～0.89，第二輪為 0.67～0.89，見表3，表4。

表2 問卷有效回收情況及專家提出建議的情況

表3 專家判斷依據(jù)和熟悉程度（第一輪）

表4 專家判斷依據(jù)和熟悉程度（第二輪）

2.3 專家意見集中程度和協(xié)調(diào)程度 經(jīng)過兩輪函詢和修訂，第一輪、第二輪操作條目重要性賦值分?jǐn)?shù)分別介于 2.50～5.00、3.76～5.00 之間。第一輪、第二輪函詢變異系數(shù)分別介于0.00～0.600.00～0.33之間，第一輪、第二輪肯德爾和諧系數(shù)分別為0.33、0.40，經(jīng)檢驗有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.4 兩輪函詢對操作項目的刪減情況 采用 “界值法”對條目進(jìn)行篩選，高優(yōu)指標(biāo)界值=均數(shù)-標(biāo)準(zhǔn)差，綜合得分低于界值的條目被淘汰；低優(yōu)指標(biāo)界值=均數(shù)+標(biāo)準(zhǔn)差，得分高于界值的條目被淘汰。根據(jù)“界值法”篩選原則，結(jié)合第一輪函詢結(jié)果及專家建議，刪除的條目，新增項目，合并項目，修改項目，分別見表5、表6。最終形成第二輪函詢問卷，包括常見護(hù)理技術(shù)操作項目110項，專科技術(shù)操作項目55項。

表5 刪除與新增的項目條目（第一輪）

2.5 經(jīng)過第二輪專家函詢，最終確定天津市常見護(hù)理操作項目篩選結(jié)果包括常見護(hù)理技術(shù)操作項目110項，?？谱o(hù)理技術(shù)操作項目55項，見表7。

表6 修改與合并的項目條目（第一輪）

3 討論

3.1 函詢結(jié)果的科學(xué)性和可靠性 本研究選取函詢專家時充分考慮年齡、職稱、專業(yè)等因素。從專業(yè)角度既包括護(hù)理部主任和主管護(hù)理的副院長，能從不同視角和層面理解臨床護(hù)理技術(shù)操作項目的相關(guān)性、代表性等內(nèi)容；從學(xué)歷和職稱角度分析：66.7%的專家具有本科及以上學(xué)歷，21.4%的專家具有研究生及以上學(xué)歷，且均為副高級及以上職稱，對本研究具有較深的理論知識及實踐經(jīng)驗且多數(shù)專家參與護(hù)理碩士研究生的教學(xué)與管理工作，其意見具有較高的代表性和權(quán)威性，能夠保證函詢的質(zhì)量。另外本研究兩輪函詢問卷的有效回收率均為100%，表明函詢專家對本研究的積極性和關(guān)心程度較高。經(jīng)過兩輪函詢和修訂，第一輪、第二輪操作條目重要性賦值分?jǐn)?shù)分別結(jié)余 2.50～5.00、3.76～5.00 之間；第一輪、第二輪函詢變異系數(shù)分別介于0.00～0.60、0.00～0.33之間；第一輪、第二輪肯德爾和諧分?jǐn)?shù)分別為0.33、0.40.說明經(jīng)過兩輪函詢之后，專家對該內(nèi)容基本形成共識，專家意見趨于一致，進(jìn)一步說明研究成果的可靠性。

表7 指標(biāo)條目的高優(yōu)指標(biāo)、低優(yōu)指標(biāo)得分（第二輪）

續(xù)表

3.2 護(hù)理操作項目體系刪除、合并、修改項目 經(jīng)過兩輪專家函詢，刪除條目為27項。首先護(hù)理技術(shù)的界定與國家衛(wèi)生計生委相關(guān)政策文件、醫(yī)保收費政策等相關(guān)。例如本研究在技術(shù)操作項目初步形成階段，參考劉莉燕[2]等研究結(jié)果，將搶救分為大搶救、中搶救和小搶救。但是在第一輪專家函詢過程中，有3位專家提到在醫(yī)保收費目錄中已不再設(shè)置大、中、小搶救。因此本研究在補(bǔ)充單項搶救技術(shù)的前提下，將大、中、小搶救項目予以刪除。其次，本研究立足于常見性和適用性，因此臨床不常見的項目予以刪除，某位專家提出的醫(yī)院獨有的操作項目不予采納，例如血容量監(jiān)測、皮質(zhì)醇實驗、腦血管造影術(shù)護(hù)理等。再次，隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)的細(xì)化，醫(yī)護(hù)人員的合作越來越緊密，因此臨床復(fù)雜的操作項目大多由醫(yī)護(hù)配合完成，護(hù)理人員在完成本職工作的同時也承擔(dān)了一些醫(yī)生的工作。但是進(jìn)入本研究項目體系的項目仍定位于護(hù)理，因此由醫(yī)技人員承擔(dān)的操作項目如水處理設(shè)備指標(biāo)監(jiān)測予以刪除。可以說，本次操作項目體系的篩選不僅用于技術(shù)難度測定，更是對護(hù)理工作項目的重新梳理和界定。

3.3 護(hù)理操作項目體系新增項目 從表6可看出，根據(jù)專家建議，增加相關(guān)專業(yè)如兒科、眼科、耳鼻喉科、中醫(yī)、血液科等臨床常見護(hù)理操作項目共計24項。其中50%為中醫(yī)護(hù)理操作，16.7%為耳鼻喉護(hù)理技術(shù)操作，16.7%為新生兒護(hù)理操作，其余16.6%來自新生兒搶救、靜脈治療等專業(yè)。函詢過程中，有7位專家推薦中醫(yī)護(hù)理技術(shù)進(jìn)入評價體系，其中經(jīng)穴推拿、中藥熱熨敷、拔罐、刮痧、中藥離子導(dǎo)入等中醫(yī)護(hù)理技術(shù)推薦專家人數(shù)均超過5人，意見高度一致。由此可以看到，近幾年國家大力推行中醫(yī)診療技術(shù)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)也建立和發(fā)展中醫(yī)科，中醫(yī)技術(shù)的發(fā)展已經(jīng)對臨床護(hù)理操作體系與結(jié)構(gòu)產(chǎn)生了巨大的影響。未來臨床護(hù)士在掌握基礎(chǔ)護(hù)理技術(shù)操作的基礎(chǔ)上，應(yīng)將中醫(yī)基礎(chǔ)護(hù)理納入學(xué)習(xí)內(nèi)容，特別是中醫(yī)醫(yī)院護(hù)理管理人員應(yīng)加大對中醫(yī)護(hù)理技術(shù)操作的培訓(xùn)力度，使護(hù)理人員能力與患者需求相匹配。

3.4 護(hù)理操作項目體系構(gòu)建與我國護(hù)理名詞術(shù)語標(biāo)準(zhǔn)化體系建設(shè) 在本研究初期操作項目確立、專家意見分析中，最具有爭議的關(guān)鍵點即為操作項目的名稱。例如，胸腔閉式引流術(shù)護(hù)理在李樂之[9]主編的《外科護(hù)理學(xué)》教材中為“閉式胸膜腔引流術(shù)”，陳榮秀主編的《實用護(hù)理技術(shù)》[8]中稱為“胸腔閉式引流護(hù)理技術(shù)”，2011版《臨床護(hù)理實踐指南》[7]中名稱為“胸腔閉式引流的護(hù)理”。在函詢過程中，有2名專家建議更改為“胸瓶更換技術(shù)”。盡管本研究已綜合護(hù)理教材、專家建議完善每項護(hù)理技術(shù)名稱，但因為目前國內(nèi)還沒有統(tǒng)一的護(hù)理術(shù)語標(biāo)準(zhǔn)[10-11]，各醫(yī)院對護(hù)理術(shù)語的使用情況有很大差異，因此護(hù)理技術(shù)操作也沒有統(tǒng)一的命名標(biāo)準(zhǔn)，不利于信息化時代下護(hù)理信息的集成和大數(shù)據(jù)分析。由此可見，建立一套標(biāo)準(zhǔn)化的護(hù)理名詞術(shù)語體系也是未來護(hù)理管理人員關(guān)注的重點和方向。

3.5 護(hù)理操作項目體系確立與護(hù)理操作技術(shù)難度評價體系構(gòu)建 醫(yī)療服務(wù)是高風(fēng)險、高技術(shù)性服務(wù)。護(hù)理操作技術(shù)難度的評價是護(hù)理專業(yè)技術(shù)綜合評價的一部分，是關(guān)于護(hù)理操作技術(shù)困難、復(fù)雜程度的評價，目前國內(nèi)尚無成熟的護(hù)理技術(shù)操作難度評價指標(biāo)體系，進(jìn)行這方面的研究具有重要的現(xiàn)實意義[12]。本研究通過德爾菲函詢確立了護(hù)理操作項目體系，涉及的項目較為全面，普遍適用于臨床各科室情況，解決了護(hù)理技術(shù)難度評價體系構(gòu)建的首要問題。護(hù)理技術(shù)難度評價體系的構(gòu)建將為醫(yī)院科室工作量測定提供一定的參考價值，也為醫(yī)院精細(xì)測算科室分級分類、制定績效考核以及人力資源配置方案奠定科學(xué)基礎(chǔ)。

綜上所述，本研究通過德爾菲專家函詢篩選出了一套客觀的、具有代表性的、符合天津市實際情況的臨床護(hù)理技術(shù)操作項目體系，以此為依據(jù)為天津市護(hù)理操作技術(shù)難度系數(shù)的計算奠定基礎(chǔ)，從而在護(hù)理績效考核的基礎(chǔ)上加以運用，為后期制定更加公平公正合理的績效考核方案和護(hù)理人力資源優(yōu)化配備提供科學(xué)的理論依據(jù)。

〔1〕韓瑜嬌.三級甲等醫(yī)院臨床科室分類模型的構(gòu)建及其在護(hù)理人力配置中的初步應(yīng)用[D].太原：山西醫(yī)科大學(xué)，2012.

〔2〕劉莉燕.臨床護(hù)理操作技術(shù)難度系數(shù)的評價與應(yīng)用[D].太原：山西醫(yī)科大學(xué)，2013.

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〔4〕王曉娟，蘆鴻雁.難度系數(shù)對基礎(chǔ)護(hù)理操作技術(shù)評估應(yīng)用研究[J].護(hù)士進(jìn)修雜志，2015，30(6)：542-545.

〔5〕趙芹芹.北京地區(qū)綜合醫(yī)院護(hù)理終末質(zhì)量評價指標(biāo)體系的初步研究[J].中國護(hù)理管理，2010，10(8)：40-42.

〔6〕中華人民共和國國家衛(wèi)生和計劃生育委員會官網(wǎng).衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)《住院患者基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù)項目（試行）》等三個文件的通知（衛(wèi)醫(yī)政發(fā) 〔2010〕9 號）[EB/OL].[2010-01-26].http//www.nhfpc.gov.cn/yzygj/s3593/201001/fc13194f4841441b8f7001f1a4de479e.Shtml.

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〔9〕李樂之，路潛.外科護(hù)理學(xué)[M].第5版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2015：10-43.

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