李仁杰，趙建江，王勝

鮑曼不動桿菌（acinetobacter baumannii）是不動桿菌屬最常見的條件致病菌之一，屬于氧化酶陰性的革蘭氏陰性非發(fā)酵菌，廣泛存在于自然界、人體皮膚、胃腸道及上呼吸道等，其生存能力強、抵抗力強、定植力高。近年來，臨床上廣譜抗生素的大量應(yīng)用，鮑曼不動桿菌的感染率及耐藥性逐年攀升，并呈現(xiàn)從單一耐藥到多重耐藥的趨勢，給臨床治療帶來很大困難，已經(jīng)引起醫(yī)務(wù)人員的廣泛關(guān)注。本文收集南京鼓樓醫(yī)院集團(tuán)宿遷市人民醫(yī)院（簡稱“本院”）2014年1月～2015年12月之間臨床送檢標(biāo)本中分離的鮑曼不動桿菌514株進(jìn)行分析，以了解本院鮑曼不動桿菌的分布情況及耐藥結(jié)果，給臨床鮑曼不動桿菌感染的控制及診治提供可靠的依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 菌株來源 收集本院2014年1月～2015年12月送檢的患者標(biāo)本中分離的鮑曼不動桿菌共計514株，同一患者同一部位只統(tǒng)計初次分離株，經(jīng)法國生物梅里埃公司VITEK-2 compact微生物全自動分析儀對細(xì)菌進(jìn)行鑒定和藥敏分析，頭孢哌酮/舒巴坦采用瓊脂擴(kuò)散法進(jìn)行藥敏試驗。

1.2 質(zhì)控菌株 大腸埃希菌ATCC25922及銅綠假單胞菌ATCC27853,購自江蘇省臨床檢驗中心。

1.3 試驗方法 使用VITEK-2 compact微生物自動分析儀、BIOMERIEUX GN卡，AST-GN16卡進(jìn)行MIC藥敏試驗，頭孢哌酮/舒巴坦則采用紙片擴(kuò)散法（K-B法）進(jìn)行藥敏試驗，結(jié)果判讀及解釋依照CLSI 2013年推薦的方法[1]。

1.4 儀器和試劑 VITEK-2 compact全自動微生物分析儀，鑒定卡、藥敏卡、比濁儀以及血平板、巧克力平板、MH平板等均購自法國生物梅里埃公司，頭孢哌酮/舒巴坦藥敏紙片由英國Oxoid公司生產(chǎn)。

1.5 使用WHONET 5.6對標(biāo)本類型和藥敏結(jié)果進(jìn)行分析。

2 結(jié)果

2.1 514株鮑曼不動桿菌的標(biāo)本分布結(jié)果顯示主要來源于痰液（93.58%）、分泌物（3.12%），腦脊液、血液、膿液、尿液、導(dǎo)管等標(biāo)本中也有少量分布（3.30%）,見表1。

表1 514株鮑曼不動桿菌臨床標(biāo)本分布情況

2.2 514株鮑曼不動桿菌科室分布主要集中在重癥醫(yī)學(xué)科（ICU）占51.59%，神經(jīng)外科占23.67%，呼吸內(nèi)科占8.28%，兒科占3.61%，其他各科標(biāo)本比例均低于3%，見表2。

2.3 514株鮑曼不動桿菌對臨床13種常用的抗菌藥物的耐藥性分析，結(jié)果顯示：鮑曼不動桿菌的耐藥性較強，頭孢曲松、頭孢西丁的耐藥性均超過99%，頭孢哌酮/舒巴坦耐藥性、左旋氧氟沙星耐藥率稍低，分別為47.0%和22.4%，替加環(huán)素耐藥率較低于3.0%，其他抗菌藥物的耐藥率大致相當(dāng)，在64.7%～76.5%之間，見表3。

3 討論

鮑曼不動桿菌生存能力強，廣泛存在與醫(yī)院環(huán)境中，可引起醫(yī)院獲得性肺炎、皮膚軟組織感染、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染、血液感染等多種感染。本實驗分離的514株鮑曼不動桿菌主要來源于痰液（占93.58%），這與國內(nèi)相關(guān)研究報道基本一致[2-5]，表明本院鮑曼不動桿菌的感染以呼吸道感染最為多見，造成此結(jié)果的部分原因有：痰標(biāo)本留取無損傷且患者容易接受；呼吸道感染率高以及多數(shù)患者基礎(chǔ)疾病嚴(yán)重；呼吸機(jī)大量使用及不易清理滅菌，如重癥醫(yī)學(xué)科和神經(jīng)外科，這與表2中重癥醫(yī)學(xué)科和神經(jīng)外科臨床分布構(gòu)成比最高結(jié)果相符合；大量廣譜抗菌藥物的使用甚至濫用導(dǎo)致的菌群失調(diào)，造成呼吸道中耐藥率高的鮑曼不動桿菌定植生長。

表2 514株鮑曼不動桿菌臨床科室分布情況

表3 514株鮑曼不動桿菌對不同抗菌藥物的耐藥性分析

表2結(jié)果顯示，本院分離的鮑曼不動桿菌在臨床分布廣泛，其中以重癥醫(yī)學(xué)科和神經(jīng)外科的構(gòu)成比最高，分別占51.18%和23.35%，考慮為重癥醫(yī)學(xué)科和神經(jīng)外科患者多因為重大手術(shù)、多器官功能衰竭、大出血等致使免疫力低下；患者應(yīng)用廣譜抗菌藥物數(shù)量大，侵襲性治療（如氣管插管、介入）相對頻繁；病情嚴(yán)重且住院時間長以及因病情變化反復(fù)轉(zhuǎn)科，尤其是重癥醫(yī)學(xué)科和神經(jīng)外科患者的互相轉(zhuǎn)科，大大增加鮑曼不動桿菌的醫(yī)源性感染機(jī)會，這點應(yīng)該引起醫(yī)務(wù)人員的高度重視，強化消毒隔離措施，預(yù)防交叉感染，同時做好同源性分析，提前做好隔離阻斷。表2結(jié)果也表明，外科患者感染鮑曼不動桿菌明顯高于內(nèi)科，這與盧贊等研究報道內(nèi)容相一致[6-7]。

表3結(jié)果提示，本院抗菌藥物使用狀況不容樂觀，鮑曼不動桿菌多重耐藥性以成為臨床抗感染治療的難題[8-9]，頭孢他啶、頭孢曲松、頭孢西丁的耐藥率均大于75%；碳青酶烯類抗菌藥物原來是治療鮑曼不動桿菌的首選用藥，而本院亞胺培南的耐藥率也高達(dá)66.1%，其敏感率33.3%，故上述藥物不宜作為本院抗鮑曼不動桿菌感染的經(jīng)驗用藥的首先藥物；具有一定抗鮑曼不動桿菌活性的的慶大霉素和環(huán)丙沙星敏感率分別為32.6%和30.8%，頭孢哌酮/舒巴坦耐藥率為47.0%，臨床上可考慮將慶大霉素、環(huán)丙沙星和適當(dāng)大劑量的頭孢哌酮/舒巴坦做為鮑曼不動桿菌抗感染治療的首選藥物。

鮑曼不動桿菌的多重耐藥性與廣譜抗菌藥物的不合理使用有較大相關(guān)性，且耐藥性在不同地區(qū)不同醫(yī)院也有所差異[10]，臨床治療應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行藥敏試驗報告，盡量避免經(jīng)驗用藥。同種抗菌藥物使用不宜太久，也不能過分依賴某種抗菌藥物。對于多重耐藥的鮑曼不動桿菌可考慮聯(lián)合用藥并及時觀察抗菌藥物耐藥性改變。

臨床要嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作，增加標(biāo)本送檢率，重視分析前質(zhì)量控制，加強醫(yī)護(hù)人員以及運送人員的手衛(wèi)生；強化消毒隔離措施。更重要的是，加強抗菌藥物的臨床管理，以減少耐藥菌株或減少耐藥菌株對環(huán)境的污染，預(yù)防和控制多重耐藥菌株、泛耐藥菌株和全耐藥鮑曼不動桿菌的傳播和流行[11]。

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