屈婷婷

肉芽腫性乳腺炎（granulomatous mastitis，GM）是一種臨床較少見的乳腺慢性炎癥，病理表現(xiàn)為局限于乳腺小葉的肉芽腫性非干酪樣壞死病變，在乳腺良性疾病中的發(fā)生率僅占1.8%［1］。由于肉芽腫性乳腺炎臨床表現(xiàn)及影像檢查均與乳腺癌很相似，在臨床中容易誤診，有文獻報道誤診率47%～63%［2］。因此，提高對肉芽腫性乳腺炎的認(rèn)識顯得尤為重要。本文通過對南昌市第三醫(yī)院經(jīng)手術(shù)病理證實27例肉芽腫性乳腺炎患者超聲特征的研究，通過對肉芽腫性乳腺炎的聲像圖特點的認(rèn)識，提高超聲對肉芽腫性乳腺炎的診斷和鑒別診斷水平。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取本院2013年1月～2016年12月經(jīng)手術(shù)病理證實27例肉芽腫性乳腺炎病例資料。均為女性，年齡22～53歲，中位年齡33歲。其中24例患者為單發(fā)病灶，3例患者各有2個病灶，1例患者有3個病灶。26例為單側(cè)乳腺發(fā)病，16例位于左乳，10例位于右乳，1例雙側(cè)乳腺均有病變。均有生育史，25例有哺乳史，乳房局部皮膚紅腫15例，皮膚破潰流膿5例，乳頭溢液4例，乳頭凹陷2例。

1.2 儀器與方法 使用GE LOGIQ E9型、HI VISION 900型彩超，探頭頻率為7～14 MHz?；颊呷⊙雠P位及側(cè)臥位，雙手高舉過頭平放于診斷床上，充分暴露乳房，對雙側(cè)乳腺做多切面掃查，包括乳腺邊緣區(qū)及乳頭中心區(qū)，仔細(xì)檢查乳腺病灶所在的位置，測量病變大小，分辨病灶形態(tài)、邊緣、內(nèi)部回聲及后方回聲等，觀察皮膚有無水腫及竇道形成，同時檢查腋下淋巴結(jié)情況。彩色多普勒血流顯像檢測病灶內(nèi)部及周邊血流信號分布，按Adler半定量法分級：0級為未見血流信號；I級為可見點狀、短棒狀血流信號；Ⅱ級為一個切面上可見1～2條血流信號；Ⅲ級為可見3條以上血流信號或網(wǎng)狀血流信號。結(jié)果采用美國放射學(xué)會的乳腺影像學(xué)和報告數(shù)據(jù)系統(tǒng)（breast imaging and reporting data system，BIRADS）診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］對全部病例進行BI-RADS分類。

2 結(jié)果

2.1 乳腺病灶病理及超聲診斷結(jié)果 27例全部經(jīng)手術(shù)及病理證實為肉芽腫性乳腺炎。BI-RADS-US分類：24個3類，3個4類。超聲誤診為乳腺癌3例，乳腺脂肪壞死1例，超聲診斷符合率85%。

2.2 乳腺病灶聲像圖特征 形態(tài)規(guī)則6例，形態(tài)不規(guī)則21例；低回聲12例，等回聲1例，囊實混合回聲14例；邊緣相對光整5例，邊緣不光整22例,高回聲暈17例；后方回聲衰減1例，無衰減26例；病灶內(nèi)血流信號：0級5例，Ⅰ級14例，Ⅱ級7例，Ⅲ級1例。21例腋窩淋巴結(jié)腫大。27例GM病灶的超聲特征見表1。根據(jù)參考文獻標(biāo)準(zhǔn)［4］，將超聲聲像圖分為3型：①管樣型：13例，主要表現(xiàn)為為連續(xù)或不連續(xù)的不規(guī)則管狀結(jié)構(gòu)樣低回聲區(qū)，病變周邊可見高回聲暈。②實塊型：9例，主要表現(xiàn)為低回聲不均質(zhì)腫塊，內(nèi)部見多個散在分布的無回聲區(qū)，病變周邊可見高回聲暈。③彌散型：5例，表現(xiàn)為片狀彌漫性腺體結(jié)構(gòu)紊亂，未見明確邊緣。

表1 GM超聲特征

3 討論

肉芽腫性乳腺炎是1972年由Kessl e等［5］首先報道一種較少見的慢性乳腺炎癥性疾病，又稱肉芽腫性小葉性乳腺炎（granulomatous lobular mast it is，GLM）、哺乳后瘤樣肉芽腫性乳腺炎、非特異性肉芽腫性乳腺炎等。好發(fā)于經(jīng)產(chǎn)育齡婦女，肉芽腫性乳腺炎主要病理特征為病變以多灶性分布于乳腺小葉內(nèi)，少數(shù)亦可累及乳腺小葉外［6］。該病以乳腺小葉肉芽腫性炎癥為特征，為非干酪性肉芽腫，病變局部或有或無微小膿腫，未見病原體的存在。因此大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為該病有很大可能是自身免疫性性疾病，Diesing等［7］認(rèn)為可能是乳汁刺激引起自身超敏反應(yīng)及服用避孕藥物有關(guān)，因其發(fā)病機制不是十分清楚，可能還與外傷、感染及化學(xué)物質(zhì)引起肉芽腫性炎癥有關(guān)。

肉芽腫性乳腺炎臨床較少見，加上臨床表現(xiàn)缺乏特異性，容易被誤診?；颊叽蠖鄶?shù)以乳腺腫塊就診，腫塊可偏硬或質(zhì)中，形態(tài)可規(guī)則或不規(guī)則，有時可與皮膚粘連，與乳腺癌難以鑒別。由此，通過對肉芽腫性乳腺炎多樣化超聲特征的認(rèn)識和研究，可幫助提高肉芽腫性乳腺炎超聲診斷符合率。以往對肉芽腫性乳腺炎聲像圖特征文獻已有報道，Yil maz等［8］報道肉芽腫性乳腺炎超聲表現(xiàn)主要為形態(tài)不規(guī)則、邊界模糊的不均勻管狀結(jié)構(gòu)樣低回聲區(qū)。本組27例肉芽腫性乳腺炎與文獻報道的聲像圖特征類似。

肉芽腫性乳腺炎的聲像圖表現(xiàn)雖然很像乳腺癌，但通過高頻超聲及其血流顯像仍可發(fā)現(xiàn)二者的區(qū)別［9］。通過對本組27例肉芽腫性乳腺炎聲像圖特征的分析，與乳腺癌的鑒別可從以下幾個方面進行。①肉芽腫性乳腺炎腫塊邊緣角狀突起多粗頓，多表現(xiàn)為大分葉狀，乳腺癌腫塊邊緣角狀突起多細(xì)尖，表現(xiàn)為蟹足狀或毛刺狀，多表現(xiàn)為小分葉。②肉芽腫性乳腺炎腫塊內(nèi)部多有散在分布的小囊狀、管狀無回聲區(qū)，此為相互融合淋巴細(xì)胞、上皮樣細(xì)胞及多核巨細(xì)胞致小葉結(jié)構(gòu)破壞出現(xiàn)局部膿腫液化的表現(xiàn)。而無回聲區(qū)很少存在于乳腺癌腫塊中，如發(fā)現(xiàn)乳腺癌腫塊內(nèi)見無回聲區(qū)，則無回聲區(qū)多形態(tài)較規(guī)則，多位于腫塊中央?yún)^(qū)。③乳腺癌腫塊周邊的高回聲暈厚度為2～4 mm［10］，而炎性反應(yīng)較重的肉芽腫性乳腺炎高回聲暈較乳腺癌高回聲暈更厚，此為肉芽腫周圍增生的結(jié)締組織包繞所致。④乳腺癌腫塊的縱徑與橫徑之比多大于1，腫塊內(nèi)部多見細(xì)小強回聲斑點的鈣化灶回聲，而本組研究中肉芽腫性乳腺炎腫塊的縱徑與橫徑之比多小于1，肉芽腫性乳腺炎腫塊內(nèi)無乳腺癌內(nèi)多見的細(xì)小強回聲斑點的鈣化灶回聲，當(dāng)病變內(nèi)出現(xiàn)膿腫液化壞死時，可見細(xì)弱的點狀回聲，用超聲探頭加壓腫塊時可見肉芽腫性乳腺炎的點狀回聲緩慢流動。而乳腺癌的鈣化灶不隨外力的改變而流動。⑤肉芽腫性乳腺炎血管走行多規(guī)則、自然，乳腺癌腫塊內(nèi)血管走行不規(guī)則，且粗細(xì)不一。

本組病例中有1例誤診為乳腺脂肪壞死，此病例聲像圖表現(xiàn)為形態(tài)不規(guī)則囊實性混合性回聲，邊緣不光整，在等回聲區(qū)內(nèi)見散在小無回聲區(qū)。此病例易與乳腺脂肪壞死混合回聲結(jié)節(jié)型混淆。此類型脂肪壞死病理表現(xiàn)為纖維組織不同程度的增生，致死液化的脂肪組織逐漸被取代，形成混合性結(jié)節(jié)。從病理表現(xiàn)來看混合回聲結(jié)節(jié)型乳腺脂肪壞死內(nèi)部回聲要強于肉芽腫性乳腺炎的內(nèi)部回聲。對于肉芽腫性乳腺炎實性部分為等回聲時，要注意與混合回聲結(jié)節(jié)型乳腺脂肪壞死相鑒別，此型的乳腺脂肪壞死內(nèi)部表現(xiàn)為高回聲。

肉芽腫性乳腺炎表現(xiàn)典型時較易診斷 ，而表現(xiàn)為與乳腺癌相似時較難診斷。本組病例中有3例誤診為乳腺癌，超聲診斷提示BI-RADS分類4類，建議超聲引導(dǎo)下穿刺活檢。對BI-RADS分類分為4類以上患者進行超聲引導(dǎo)下穿刺活檢，有助于肉芽腫性乳腺炎的檢出。以往有文獻報道BIRADS分類有助于簡化超聲醫(yī)師與臨床醫(yī)師的溝通及幫助臨床醫(yī)生治療方案的制定［11-12］。本研究BI-RADS-US評估結(jié)果提示BI-RADS-US分類有助于肉芽腫性乳腺炎的檢出。

綜上所述，肉芽腫性乳腺炎發(fā)病率較低，但誤診率較高。其超聲聲像圖表現(xiàn)具有一定特征，因此應(yīng)提高對該病的認(rèn)識，了解該病不同病程的多樣化超聲表現(xiàn)及分型，并結(jié)合該病的病理及臨床特點，注意與其他乳腺疾病相鑒別，提高肉芽腫性乳腺炎的檢出率。必要時可行超聲引導(dǎo)下穿刺活檢，最后確診需病理組織學(xué)檢查。

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