李興財(cái),王秋蜜

當(dāng)前，輸尿管結(jié)石已經(jīng)成為泌尿外科上比較常見的一類急腹癥，好發(fā)于青壯年群體中，患者常常伴有腹部劇烈疼痛、惡心、嘔吐等臨床表現(xiàn)。還有少數(shù)患者的疼痛還可能朝會(huì)陰部放射，從而伴有肉眼及鏡下血尿。由于輸尿管結(jié)石會(huì)引起患者的腎積水部分合并腎周積液，這些積液對(duì)在一定程度上損害腎功能，嚴(yán)重威脅患者的身體健康和生命安全，因此及早、準(zhǔn)確的診斷結(jié)果在輸尿管結(jié)石的治療方面具有重要意義[1]。傳統(tǒng)臨床上診斷輸尿管結(jié)石常見診斷方法有靜脈腎盂造影或者X線檢查，前一種診斷方法雖然結(jié)果準(zhǔn)確率高，本身屬于一種有創(chuàng)性檢查，會(huì)給患者帶來身體痛苦，而X線因?yàn)槿菀资艿侥c氣的影響，顯影效果不佳，診斷準(zhǔn)確性不高。近年來，隨著彩色多普勒超聲的發(fā)展，其被廣泛應(yīng)用于臨床中，大量實(shí)踐發(fā)現(xiàn)：將彩色多普勒超聲應(yīng)用于輸尿管結(jié)石的診斷中，診斷結(jié)果不會(huì)受到結(jié)石成分的影響，并且診斷方便快捷，不會(huì)給患者帶來創(chuàng)傷，準(zhǔn)確率高，當(dāng)前逐漸在輸尿管結(jié)石診斷中得到推廣[2]。本文就彩色多普勒超聲在輸尿管結(jié)石診斷中的價(jià)值進(jìn)行探討，詳細(xì)情況闡述如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧分析廈門大學(xué)附屬中山醫(yī)院超聲科于2015年1月～2018年1月收治的112例輸尿管結(jié)石患者臨床資料，所有患者均在本院經(jīng)手術(shù)確診為輸尿管結(jié)石，伴有不同程度的腹痛、腰痛等臨床癥狀，所有患者均自愿參與本次研究，并簽署知情同意書。排除伴有心、腦、肝等器質(zhì)性疾??；伴有凝血功能障礙、超聲禁忌證以及1側(cè)輸尿管擁有2個(gè)及2個(gè)以上結(jié)石、雙側(cè)輸尿管均存在結(jié)石的患者。根據(jù)患者意愿，將其中自愿接受B超檢查的56例患者作為對(duì)照組，自愿接受彩色多普勒超聲檢查的56例患者作為實(shí)驗(yàn)組，兩組患者基本情況如下：對(duì)照組：男41例、女15例，年齡21～67歲，平均年齡（40.3±2.1）歲，其中輸尿管上段結(jié)石26例、中段結(jié)石16例、下段結(jié)石14例；實(shí)驗(yàn)組：男43例、女13例，年齡19～65歲，平均年齡（40.5±2.0）歲，輸尿管上段結(jié)石25例、中段結(jié)石16例、下段結(jié)石15例。兩組患者臨床資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 對(duì)照組應(yīng)用二維超聲進(jìn)行診斷。①所需儀器和設(shè)備：選擇由GE公司提供的7 L和9 L二維超聲診斷儀，將寬頻凸陣探頭的頻率未4.0～5.5 MHz，線陣探頭頻率為6～10 MHz，將凸陣探頭的頻率設(shè)置為5.2 MHz。②檢查方法：在開展檢查前半個(gè)小時(shí)，指導(dǎo)患者飲用將20 ml葡萄糖溶于500 ml水中的葡萄糖水，不僅具有利尿的功效，而且還能幫助患者及時(shí)排除黏液和胃腸道氣體，為了防止對(duì)檢查產(chǎn)生影響，飲水后半小時(shí)左右膀胱便可以達(dá)到超聲檢查的要求的充盈程度，然后在結(jié)合患者實(shí)際情況檢查，在檢查過程中注意提醒患者更換體位，依次掃查患者的腎、輸尿管、膀胱，為了更好的鑒別診斷輸尿管結(jié)石和其他疾病，必要時(shí)還可以掃查患者周圍臟器，針對(duì)不能確診的可疑結(jié)石部位需要應(yīng)用彩色多普勒超聲進(jìn)一步診斷。

1.2.2 實(shí)驗(yàn)組 實(shí)驗(yàn)組患者主要應(yīng)用彩色多普勒超聲進(jìn)行檢查。

（1）所需儀器和設(shè)備。本院彩色多普勒超聲主要應(yīng)用由飛利浦生產(chǎn)的IU22彩色多普勒超聲顯像儀，選擇腹部凸陣探頭，探頭的頻率范圍為2.1～5.0 MHz，具體頻率需要根據(jù)患者身體胖瘦程度決定。

（2）檢查方法。在檢查時(shí)，分別取患者的側(cè)臥位、平臥位、俯臥位多切面掃查腎臟部位，在此過程中醫(yī)師需要注意觀察患者的腎盂是否有積水，有無腎周積液，腎盂內(nèi)是否有結(jié)石，輸尿管上端是否伴有擴(kuò)張和結(jié)石。并且要注意觀察輸尿管的走向，通過顯像正確鑒別擴(kuò)張的輸尿管和周圍血管。如果發(fā)現(xiàn)患者腎盂中積水但是沒未在其輸尿管上端發(fā)現(xiàn)腎結(jié)石時(shí)，要讓患者先應(yīng)用1 000 ml左右的飲水，待其膀胱充分充盈后再檢查。如果患者因?yàn)閲I吐嚴(yán)重，可以在其膀胱內(nèi)灌注500 ml 0.9%氯化鈉溶液，然后再繼續(xù)行超聲檢查。

（3）掃查技巧以及聲像表現(xiàn)。①患者輸尿管上段結(jié)石。取患者平臥位或者側(cè)臥位掃查患者的腎臟冠狀切面，在掃查時(shí)提醒患者注意憋氣，以便將腎臟切面清晰、完整的顯示出來，醫(yī)師要注意觀察患者腎實(shí)質(zhì)是否有回聲、腎周是否有積液、腎內(nèi)是否有積水及結(jié)石，并沿著腎門方向輸尿管長(zhǎng)軸縱切，觀察并記錄患者輸尿管上段的擴(kuò)張程度和長(zhǎng)度，認(rèn)真尋找輸尿管管腔內(nèi)是否有結(jié)石聲像圖。當(dāng)圖形模糊時(shí)，提醒患者更換為俯臥位，從其背部開始掃查，沿著擴(kuò)張的輸尿管逐漸滑動(dòng)探頭，在此過程中提醒患者屏住呼吸，加強(qiáng)擴(kuò)張輸尿管的觀察，如果發(fā)現(xiàn)管腔中伴有強(qiáng)烈回聲光團(tuán)，在用探頭行橫切面掃查確診，一般情況下該部位存在放射性的壓痛點(diǎn)。②患者輸尿管中段結(jié)石。當(dāng)患者的膀胱適當(dāng)充盈后，取患者平臥位，在患者肚臍約2 cm的位置找到擴(kuò)張的輸尿管并沿其長(zhǎng)軸直到跨越髂血管位置。為了將周圍腸氣干擾排出，可以適當(dāng)加壓探頭，在探查過程中注觀察患者管腔中是否有回聲，如果此段存在結(jié)石，那么便可以在強(qiáng)回聲光團(tuán)旋轉(zhuǎn)探頭至橫切面，至少有兩個(gè)切面證實(shí)，對(duì)其大小進(jìn)行測(cè)量，如果未找到，需要延續(xù)至下一段輸尿管仔細(xì)尋找。③患者輸尿管下段結(jié)石。由操作醫(yī)師沿著擴(kuò)張的輸尿管至盆段繼續(xù)進(jìn)行掃查，當(dāng)患者的膀胱適當(dāng)充盈后，取患者平臥位，將探頭緩慢移動(dòng)，沿著輸尿管長(zhǎng)軸掃查直到患者膀胱壁內(nèi)段，于患者恥骨上方行橫切掃查，緩慢地沿著上下方向移動(dòng)探頭，在此過程中觀察患者壁內(nèi)段情況，主要查看壁內(nèi)是否有強(qiáng)回聲小光團(tuán)，如果存在，需要以此為中心旋轉(zhuǎn)探頭到縱切方向，依然可以發(fā)現(xiàn)位置固定的強(qiáng)回聲光團(tuán)。患者輸尿管下段結(jié)石的臨床癥狀不具有典型性，并且體積較小的結(jié)石可能不會(huì)導(dǎo)致同側(cè)腎積水，這便需要醫(yī)師在掃查時(shí)結(jié)合患者病史，并仔細(xì)觀察，降低漏診率。

1.3 觀察指標(biāo) 對(duì)比兩組患者檢出率。

1.4 統(tǒng)計(jì)系方法 應(yīng)用SPSS21.0統(tǒng)計(jì)兩組患者檢出率，計(jì)數(shù)資料以百分?jǐn)?shù)和例數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

經(jīng)不同診斷方法后，實(shí)驗(yàn)組患者在上段、中段以及下段的檢出率明顯高于對(duì)照組，且經(jīng)統(tǒng)計(jì)分析，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=16.000，P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者檢出率對(duì)比[n（%）]Table1 Comparison of detection ratesbetween the two groups[n(%)]

3 討論

作為泌尿外科常見疾病的輸尿管結(jié)石，在我國(guó)的發(fā)病率高達(dá)25%～30%，其在男性中的發(fā)病率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于女性[3]。在臨床上，結(jié)石原發(fā)于輸尿管的患者比較罕見，大部分患者是屬于腎結(jié)石繼發(fā)為輸尿管結(jié)石，腎結(jié)石因?yàn)橄乱频捷斈蚬芪恢?，?dǎo)致輸尿管狹窄甚至阻塞。結(jié)石在下降過程中，會(huì)導(dǎo)致輸尿管發(fā)生痙攣，從而誘發(fā)腎絞痛，因此輸尿管結(jié)石的主要臨床癥狀為突發(fā)性腹部疼痛或者一側(cè)腰部疼痛，并且疼痛劇烈，大多為陣發(fā)性，疼痛嚴(yán)重時(shí)甚至?xí)派渲镣瑐?cè)的腹股溝乃至?xí)幉俊］斈蚬芙Y(jié)石具有發(fā)病急、癥狀嚴(yán)重的特點(diǎn)，給患者的生活帶來嚴(yán)重影響[4]。臨床上治療輸尿管腎結(jié)石的前提是充分且細(xì)致的掌握結(jié)石的數(shù)目、大小以及在輸尿管中的正確位置。因此及時(shí)、準(zhǔn)確的診斷是可以為臨床上制定治療方案提供指導(dǎo)。傳統(tǒng)臨床上診斷輸尿管結(jié)石的主要方法有靜脈或逆行尿路造影檢查、X線尿路平片等，雖然采用上述診斷方法能夠明確診斷絕大部分的輸尿管結(jié)石，但是如果結(jié)石的體積較小或者陰性結(jié)石時(shí)，診斷率較低[5]。雖然CT也被應(yīng)用于輸尿管的診斷中，該診斷方法可以全部顯示陰性和陽性的結(jié)石，能夠確定結(jié)石的數(shù)目、大小、形狀以及所在位置，并且加強(qiáng)CT掃描還可以進(jìn)一步對(duì)輸尿管中的腫瘤病變進(jìn)行鑒別，但是過多應(yīng)用CT檢查會(huì)給患者身體健康造成危害。人體的輸尿管有三處位置為生理狹窄，分別是腎盂輸尿管移行處、膀胱入口處以及輸尿管跨越髂血出，并且這三處狹窄也是最容易發(fā)生輸尿管結(jié)石阻塞的部位[6]。當(dāng)正常情況下，輸尿管是不容易顯示的，但是如果輸尿管因?yàn)榻Y(jié)石出現(xiàn)梗阻時(shí)，會(huì)導(dǎo)致輸尿管擴(kuò)張，尿液排泄受阻。因此待膀胱適度充盈后，更容易將其顯示出來。另外，腸氣、腸內(nèi)容物以及肥胖等因素影響下，不容易將結(jié)石回聲同周圍組織區(qū)分開來，結(jié)石因?yàn)槠湫再|(zhì)結(jié)構(gòu)顯示模糊以及聲影不明顯時(shí)，二維超聲顯像難度較大。因此，如果借助彩色多普勒超聲診斷技術(shù)，利用該項(xiàng)技術(shù)可以在結(jié)石位置彩色快閃偽像，換而言之即絕大部分的結(jié)石周圍伴有強(qiáng)光團(tuán)或者強(qiáng)光斑，后方伴有聲影的五彩爍偽像這一特征，如此便可以比較準(zhǔn)確的診斷二維超聲難以診斷的結(jié)石[7]。

在上文中，本研究為了探討將彩色多普勒超聲應(yīng)用于輸尿管結(jié)石診斷中的價(jià)值，將112例輸尿管結(jié)石患者根據(jù)診斷方法分為56例對(duì)照組和56例實(shí)驗(yàn)組，對(duì)照組患者均行二維超聲診斷，實(shí)驗(yàn)組患者則行彩色多普勒超聲診斷。結(jié)果發(fā)現(xiàn)應(yīng)用彩色多普勒超聲診斷的檢出率100%明顯高于二維超聲診斷的檢出率75%，該結(jié)果提示彩色多普勒超聲在輸尿管結(jié)石中的檢出率更高。并且在輸尿管上段結(jié)石、輸尿管中段結(jié)石、輸尿管下段結(jié)石中的檢出率高達(dá)100%。這主要是因?yàn)椋瑢⒉噬嗥绽粘晳?yīng)用于輸尿管結(jié)石診斷中，主要具有以下優(yōu)勢(shì)：第一，彩色多普勒超聲可以更加的顯示輸尿管。而二維超聲診斷不容易區(qū)分?jǐn)U張的輸尿管與周圍血管，而彩色多普勒超聲卻可以非常清晰的將有血流信號(hào)的輸尿管和無血流信號(hào)的輸尿管區(qū)分開來，便于醫(yī)師掌握患者輸尿管的走向，提高了輸尿管結(jié)石的檢出率。而在檢查輸尿管中段時(shí)，容易因?yàn)榉逝帧⒛c氣因素導(dǎo)致影像不清楚，因此為了降低腸氣的干擾，需要醫(yī)師對(duì)患者腹股溝和臍中點(diǎn)的位置進(jìn)行縱向掃查，可以適當(dāng)加壓探頭從而顯示落動(dòng)脈，便于醫(yī)師尋找骼動(dòng)脈錢的輸尿管回聲[8]。第二，運(yùn)用彩色多普勒超聲可以更好地分辨出腎門出的腎血管和擴(kuò)張的輸尿管上段。第三，在應(yīng)用彩色多普勒超聲診斷輸尿管結(jié)石時(shí)，可以利用“彩色彗尾”，利用彩色多普勒超聲，可以在輸尿管接受的后方或者周圍看見類似“彗星尾”形狀的五彩閃爍信號(hào)，并且整個(gè)結(jié)石均被彩色信號(hào)所覆蓋，在后方出現(xiàn)的一類似“彗尾”征的閃爍血流信號(hào)，可以將該特征作為診斷該出輸尿管結(jié)石存在的依據(jù)之一[9]。第四，彩色多普勒超聲還可以用于對(duì)比患者輸尿管位于膀胱開口處的噴尿情況，當(dāng)輸尿管末端噴尿變化時(shí)，提示此處有梗阻[10]。

綜上所述，將彩色多普勒超聲應(yīng)用于輸尿管診斷中，檢出率較高，并且不會(huì)給患者帶來任何創(chuàng)傷，操作簡(jiǎn)便，可以作為輸尿管結(jié)石診斷首選方法。

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