石彥斌

（河南省傳染病醫(yī)院，河南鄭州 450000）

肝小靜脈閉塞?。℉VOD）是由于某些原因所致肝小葉中央靜脈和小葉下靜脈等小靜脈內(nèi)膜炎和纖維化，而導(dǎo)致管腔狹窄、廣泛閉塞，甚至引起肝細(xì)胞壞死、纖維化的一種血管疾病，患者可出現(xiàn)肝腫大、肝區(qū)疼痛、腹水等一系列臨床表現(xiàn)[1]。國(guó)外有關(guān)HVOD的報(bào)道較多，常見于骨髓移植、肝移植后，以及服用含吡咯烷生物堿（PAs）的食物或藥物者；HVOD國(guó)內(nèi)少有報(bào)道，多由服用含PAs的土三七引起。HVOD的早期診斷較為困難，肝穿刺活檢雖然是診斷HVOD的金標(biāo)準(zhǔn)，但創(chuàng)傷較大，對(duì)于某些特殊患者可能引起大出血，甚至危及患者生命[2]。因此，尋找一種無(wú)創(chuàng)手段早期診斷HVOD具有重要意義。為此，本研究分析了土三七致HVOD的CT、低場(chǎng)MRI表現(xiàn)，以期為臨床診斷HVOD提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院2014年6月-2016年6月經(jīng)臨床或肝穿刺病理活檢確診為土三七致HVOD的患者14例，男13例、女1例，年齡35歲～77歲，平均（51.24±4.85）歲；急性期、亞急性期分別為4例、10例。所有患者均存在外傷或腦卒中后服用土三七病史，于服藥后15天～6個(gè)月出現(xiàn)臨床癥狀，就診時(shí)主要表現(xiàn)為上腹飽脹不適、食欲不振、肝區(qū)疼痛、黃疸、腹水等。

1.2 診斷依據(jù)[3]⑴血清總膽紅素水平超過34.2μmol/L，⑵肝腫大且伴肝區(qū)疼痛，⑶體重增長(zhǎng)超過5%，⑷腹腔積液；具備第1項(xiàng)及后3項(xiàng)中的至少2項(xiàng)即可診斷。14例患者中，6例經(jīng)肝穿刺活檢病理證實(shí)為HVOD，8例結(jié)合臨床臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查及土三七用藥史確診。

1.3 影像學(xué)檢查方法

1.3.1 CT檢查：選用西門子Somaton 64排螺旋CT機(jī)。于檢查前30min指導(dǎo)患者飲水500ml，取仰臥位，100ml碘海醇（300mg/ml）經(jīng)肘靜脈以3ml/s的速度注射，平掃后行三期（動(dòng)脈期、門脈期、延時(shí)期）增強(qiáng)掃描。

1.3.2 MRI檢查：選用日立公司Airis 0.3T永磁MRI掃描儀，行軸位SE T1WI（TR 450ms TE 14ms），F(xiàn)SE T2WI（TR 4000ms TE 120ms），pre heavey FSE T2WI(TR 8000ms TE 200ms)；掃描層厚、層間距分別為7mm、8mm。

2 結(jié)果

2.1 CT表現(xiàn) 平掃表現(xiàn)：肝臟腫大，3例肝實(shí)質(zhì)密度呈不均勻減低、11例肝實(shí)質(zhì)密度均勻減低，中度腹腔積液（附圖①）。增強(qiáng)掃描表現(xiàn)：(1)動(dòng)脈期，5例肝內(nèi)斑片狀強(qiáng)化，9例無(wú)明顯改變（附圖②）。(2)門脈期，全部病例均呈“花斑樣”或“地圖樣”不均勻強(qiáng)化，肝右葉和左葉內(nèi)側(cè)段表現(xiàn)最為明顯，肝左葉外側(cè)段、尾葉呈較為均勻強(qiáng)化；肝靜脈三大屬支顯示不清，門靜脈邊緣模糊，存在“雙軌征”，下腔靜脈肝段扁平、狹窄。(3)延時(shí)期，肝內(nèi)仍呈現(xiàn)“花斑樣”或“地圖樣”不均勻強(qiáng)化，但相比于門脈期，密度差異變?。ǜ綀D③）。

2.2 低場(chǎng)MRI表現(xiàn) T1WI上肝實(shí)質(zhì)信號(hào)比較均勻，T2WI上信號(hào)均勻程度較差，pre heavey T2WI上信號(hào)顯著不均勻，且存在“云絮狀”稍高信號(hào)，尤其是肝右葉、肝左葉內(nèi)段表現(xiàn)明顯，肝靜脈狹窄，門靜脈周邊顯示稍高信號(hào)水腫帶（附圖④）。

附圖 62歲男性患者CT和MRI表現(xiàn)（近1年因外傷長(zhǎng)期堅(jiān)持飲用土三七泡酒）

2.3 肝穿刺病理檢查結(jié)果 肝細(xì)胞呈廣泛水腫變性，點(diǎn)狀或輕度碎屑狀壞死，肝竇明顯淤血、擴(kuò)張，匯管區(qū)擴(kuò)大，纖維結(jié)締組織增生，纖維間隔內(nèi)有擴(kuò)張的小靜脈。

3 討論

目前認(rèn)為，HVOD的病因主要見于以下三種情況：①造血干細(xì)胞移植后化療或肝腫瘤放療；②肝移植；③服用含PAs成分的食物或中草藥后，如土三七、野百合堿、西門肺草等。前兩類國(guó)外報(bào)道較多，國(guó)內(nèi)以第三類為主。本研究入組患者均存在土三七服用史，均明確診斷為土三七致HVOD。研究發(fā)現(xiàn)[4-6]，土三七含PAs成分，食用后可引起肝小靜脈內(nèi)皮、肝竇和肝小葉第三帶肝細(xì)胞損傷，隨后纖維蛋白相關(guān)體沉積于內(nèi)皮下，這些聚合物及細(xì)胞碎片使肝小靜脈不斷阻塞，進(jìn)而造成肝竇淤血，出現(xiàn)肝內(nèi)竇后性高壓，隨著纖維結(jié)締組織增生，肝小靜脈不斷狹窄、甚至閉塞，門靜脈高壓持續(xù)存在而致腹腔積液。肝小靜脈內(nèi)膜炎和纖維化為HVOD的主要病理變化，且根據(jù)肝內(nèi)病變發(fā)展程度HVOD可分為急性期、亞急性期和慢性期[7-8]。

關(guān)于HVOD影像學(xué)特征的國(guó)內(nèi)報(bào)道較少，為此本研究觀察了HVOD患者CT和MRI表現(xiàn)，以期為臨床醫(yī)師提供幫助。通過本研究并結(jié)合相關(guān)研究報(bào)道[9]，認(rèn)為HVOD具有如下CT表現(xiàn)：⑴平掃，主要表現(xiàn)為肝腫大，肝實(shí)質(zhì)密度減低，均勻或不均勻，中度腹水；⑵動(dòng)脈期，肝實(shí)質(zhì)可呈斑片狀強(qiáng)化，與肝竇淤血、靜脈閉塞有關(guān)；⑶門脈期，呈“花斑樣”或“地圖狀”不均勻強(qiáng)化，肝靜脈變細(xì)顯示不清，下腔靜脈肝段顯著變細(xì)小，門脈周邊水腫有“雙軌征”；⑷延時(shí)期，肝實(shí)質(zhì)密度仍不均勻，呈“地圖狀”改變。本研究中HVOD低場(chǎng)MRI表現(xiàn)：肝實(shí)質(zhì)T1WI呈較均勻信號(hào)，T2WI為不均勻信號(hào)，呈“云絮狀”稍高表現(xiàn)。有報(bào)道顯示[10]，高場(chǎng)MRI上T2WI具有典型“云絮狀”表現(xiàn)，與本研究類似。

綜上所述，土三七所致HVOD的CT及低場(chǎng)MRI有一定的特征表現(xiàn)，CT增強(qiáng)掃描門靜脈期呈“地圖狀”強(qiáng)化，MRI T2WI信號(hào)呈“云絮狀”特征，門脈周邊顯示“雙軌征”，腹腔有中重度積水，可提為HVOD。但本研究入組病例較少，HVOD的CT及低場(chǎng)MRI表現(xiàn)總結(jié)可能不夠全面，有待未來擴(kuò)大樣本量加以完善。

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