陳英，王智卿

1.鄭州市第七人民醫(yī)院，河南 鄭州 450000；2.鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450000

肺栓塞是主要因不同栓子堵塞肺動脈而發(fā)病，其中，肺部血栓栓塞是肺栓塞中最為常見的一種類型，發(fā)病兇險，若無對癥治療或診療失誤，患者死亡率超過30.0%。近年來，隨著臨床對疾病認(rèn)知的不斷深入及檢查技術(shù)的不斷完善，對肺栓塞的確診率提高，加上治療方法的完善，有效降低了肺栓塞的死亡率。筆者選取80例肺栓塞患者，分別進行西醫(yī)和中西醫(yī)綜合治療，結(jié)果報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取本院2014年12月—2016年12月收治的80例肺栓塞患者，按照隨機對照原則分為西醫(yī)組和中西醫(yī)組各40例。西醫(yī)組男22例，女18例；年齡24～78歲，平均(49.78±20.85)歲；病程1 h～18天，平均(10.93±3.26)天。中西醫(yī)組男23例，女17例；年齡25～77歲，平均(48.85±19.89)歲；病程1 h～16天，平均(11.08±3.88)天。2組性別、年齡、病程等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①參考《肺血栓栓塞癥的診斷與治療指南(草案)》[1]中的診斷標(biāo)準(zhǔn)。②符合痰瘀阻肺證的辨證標(biāo)準(zhǔn)。主癥：胸悶胸痛，心悸，咳嗽，氣短氣促。次癥：疲倦乏力，畏寒肢冷，面色晦暗，痰液稀薄呈白色。舌脈：舌質(zhì)暗、伴瘀斑或瘀點，脈沉細(xì)。③患者自愿參與本研究，簽署知情同意書。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①肺部其他疾病，如哮喘、支氣管炎等；②先天性心臟病及嚴(yán)重心、肝、腎功能不全、凝血功能異常者。

2 治療方法

2.1 西醫(yī)組 根據(jù)檢查結(jié)果采用普通肝素或低分子肝素進行抗凝治療。普通肝素注射液(蘇州新寶制藥有限公司)，按照每小時18 IU/kg持續(xù)靜脈滴注，每天2次，連續(xù)治療7天。低分子肝素鈣注射液(廣東天普生化醫(yī)藥股份有限公司)5 000 IU臍周皮下注射，每天2次，連續(xù)治療7天。治療第3天加入華法林鈉片(上海信誼藥廠有限公司，規(guī)格：每片2.5 mg)治療，每天1片，持續(xù)治療3月。治療劑量達標(biāo)后減量。肝素治療期間嚴(yán)格監(jiān)測患者血小板情況，避免引起血小板減少癥發(fā)生，并監(jiān)測患者的凝血功能。如果患者發(fā)生危及生命的低血壓、休克等需按照適應(yīng)癥選擇肺動脈血栓摘除術(shù)、溶栓或介入治療。

2.2 中西醫(yī)組 在西醫(yī)組治療基礎(chǔ)上加服活血祛瘀通絡(luò)方治療。處方：瓜蔞、黃芪各30 g，黨參、茯苓各20 g，桃仁、紅花、川芎各15 g，桔梗、苦杏仁、厚樸各12 g，附子、枳實、白芍、桂枝、薤白各10 g。隨癥加減：水腫者加車前子、澤瀉；咳嗽重者加紫菀、前胡；陰虛者加生地黃、麥冬；喘急氣促者加紫蘇子、葶藶子；便秘者加大黃、芒硝。每天1劑，加水煎煮后去渣取汁，分2次服用，每次200mL，連續(xù)用藥3月。

3 觀察指標(biāo)與統(tǒng)計學(xué)方法

3.1 觀察指標(biāo) ①觀察并統(tǒng)計2組的中醫(yī)證候積分，主癥：胸悶胸痛、心悸、咳嗽、氣短氣促；次癥：疲倦乏力、畏寒肢冷、面色晦暗、痰液稀薄成白色。根據(jù)患者主癥和次癥表現(xiàn)進行賦值計分；②觀察2組治療前后動脈血氣指標(biāo)的變化，包括血氧分壓(PO2)、血二氧化碳分壓(PCO2)；③記錄患者凝血酶原時間(PT)達到凝血國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)目標(biāo)值所用抗凝劑劑量及時間。

3.2 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS18.0統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計量資料以(x±s)表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以率(%)表示，采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

4 療效標(biāo)準(zhǔn)與治療結(jié)果

4.1 療效標(biāo)準(zhǔn) 參考文獻[2]擬定療效標(biāo)準(zhǔn)。痊愈：胸悶胸痛、心悸、咳嗽、氣短氣促、乏力等癥狀完全消失，痰瘀阻肺證積分下降95%及以上；顯效：胸悶胸痛、心悸、咳嗽、氣短氣促、乏力等癥狀明顯改善，痰瘀阻肺證積分下降70%～94%；有效：胸悶胸痛、心悸、咳嗽、氣短氣促、乏力等癥狀有所改善，痰瘀阻肺證積分下降30%～69%；無效：不符合上述標(biāo)準(zhǔn)。

4.2 2組臨床療效比較 見表1。中西醫(yī)組治療總有效率92.50%，西醫(yī)組治療總有效率70.00%，2組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。

表1 2組臨床療效比較 例(%)

4.3 2組治療前后動脈血氣分析指標(biāo)比較 見表2。治療前，2組PO2、PCO2水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。治療后，2組PO2、PCO2均較治療前改善(P＜0.05)；中西醫(yī)組2項指標(biāo)的改善情況均優(yōu)于西醫(yī)組(P＜0.05)。

4.4 2組PT達到INR目標(biāo)值所用抗凝劑劑量及時間比較 見表3。中西醫(yī)組PT達到INR目標(biāo)值所用抗凝劑劑量少于西醫(yī)組，達標(biāo)時間短于西醫(yī)組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。

表2 2組治療前后動脈血氣分析指標(biāo)比較(x±s) mmH g

表3 2組PT達到INR目標(biāo)值所用抗凝劑劑量及時間比較(x±s)

5 討論

肺栓塞中栓子游移阻塞肺動脈及其分支，阻塞達到一定程度后會通過機械作用、神經(jīng)體液因素等導(dǎo)致肺動脈異常收縮，增加肺部血管阻力，肺動脈壓上升。肺栓塞患者臨床表現(xiàn)不典型，且發(fā)病部位、栓子大小差異大，主要表現(xiàn)為胸悶胸痛、心悸氣短、呼吸困難等。無癥狀患者隨著病情發(fā)展血流動力學(xué)異常，嚴(yán)重者甚至?xí)苯右疴繹3]。根據(jù)肺栓塞患者的臨床表現(xiàn)，歸屬于中醫(yī)學(xué)肺脹、喘證、水腫等范疇，屬本虛標(biāo)實之證，以痰、瘀為標(biāo)，心肺腎虧虛為本。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，氣息有一不運，則血息有一不行，氣虛無以行血，則導(dǎo)致血行遲緩，久而久之則陽虛體寒、血不利則為水；氣陽不足無法蒸化水液導(dǎo)致水濕內(nèi)停，久而久之水聚成痰。痰飲瘀血上乘到達肺部，造成肺脈痹塞進而引起肺栓塞。治療上主要遵循提升、溫煦、固攝、活血化瘀、暢通痰飲等原則。

本研究以枳實薤白桂枝湯、附子湯為基礎(chǔ)方，結(jié)合臨床實際組方進行辨證治療。枳實薤白桂枝湯出自《金匱要略》，主要用于治療陽氣不足、陰寒內(nèi)盛引起的胸痹，由厚樸、枳實、桂枝、薤白等中藥組成。附子湯出自《傷寒論》，主要用于治療少陰病，由芍藥、附子、白術(shù)、茯苓等中藥組成。其中，瓜蔞具有寬胸散結(jié)、清熱滌痰的功效；黨參具有補氣行血的功效；黃芪主要用以滋補肺氣；茯苓可化痰利濕，杜絕痰濕的生成；桃仁、紅花均是活血化瘀的藥物，具有活血通經(jīng)、祛瘀止痛的作用；川芎能夠行氣活血、祛風(fēng)止痛；桔梗具有宣肺祛痰的作用；苦杏仁止咳平喘；厚樸燥濕消痰；附子可補火助陽，驅(qū)逐風(fēng)寒濕邪，回陽救逆；枳實可消積散痞、破氣；白芍養(yǎng)血柔肝、斂陰；桂枝助陽化氣、溫經(jīng)通脈；薤白寬胸理氣、通陽散結(jié)。桂枝與薤白配伍可發(fā)揮宣痹通陽的作用，且桂枝能夠配合黨參、白芍共同發(fā)揮溫經(jīng)通脈、補氣行血的作用；苦杏仁配合桔梗共同發(fā)揮化痰止咳、順肺理氣的作用；厚樸配合枳實共同發(fā)揮寬胸除滿的作用，加用瓜蔞可開胸祛痰、行氣通便。全方針對陽氣不足、痰飲瘀血所致的肺栓塞，結(jié)合實際情況進行辨證加減，具有活血化瘀、補腎益肺、行血通絡(luò)的功效，獲滿意療效。

本研究結(jié)果顯示，中西醫(yī)組治療總有效率92.50%，高于西醫(yī)組70.00%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；中西醫(yī)組治療后血氣指標(biāo)的改善情況優(yōu)于西醫(yī)組，PT達到INR目標(biāo)值所用抗凝劑劑量少于西醫(yī)組，INR達標(biāo)時間短于西醫(yī)組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，表明中西醫(yī)綜合治療肺栓塞，能夠有效改善患者的臨床癥狀，減少抗凝劑用量，比單純使用西藥治療效果更好。

［參考文獻］

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[2]馮宗蓮，秦志強，許承瓊，等．肺栓塞患者治療后凝血纖溶系統(tǒng)指標(biāo)變化與血栓近期溶解的關(guān)系[J]．中國中西醫(yī)結(jié)合急救雜志，2017，24(1)：49-53．

[3]張玉潔，高建敏．疏血通及溶栓聯(lián)合抗凝療法治療肺栓塞及對患者血清肌鈣蛋白及D二聚體的影響[J]．浙江臨床醫(yī)學(xué)，2015，17(6)：975-976．