于海文，徐東楚，劉永健，馮婉婷

(1.淮安市淮陰醫(yī)院普外科; 2.南京醫(yī)科大學(xué)附屬淮安第一醫(yī)院腫瘤內(nèi)科,江蘇 淮安 223300)

肺部惡性腫瘤最為常見(jiàn)且致死率較高，早期發(fā)現(xiàn)、早期治療變得尤為重要，據(jù)估計(jì)現(xiàn)有每年超過(guò)8萬(wàn)名處于I、II期的早期肺癌患者被發(fā)現(xiàn)[1]。手術(shù)切病灶被認(rèn)為是肺癌早期治療的最可靠手段，但手術(shù)干預(yù)對(duì)于肺功能和身體健康質(zhì)量會(huì)產(chǎn)生一定的影響[2]。改善術(shù)后肺功能狀況是延長(zhǎng)肺癌患者生存期、提高生活質(zhì)量的重要內(nèi)容[3]。改善肺功能的方式有很多，如呼吸訓(xùn)練器[4]，爬樓訓(xùn)練、呼吸操[5]等，其主要原理均是深吸氣、屏氣、慢呼氣的過(guò)程?，F(xiàn)在國(guó)外臨床上使用一種最為簡(jiǎn)單深呼吸的呼吸鍛煉方式來(lái)改善肺癌術(shù)后患者的呼吸功能障礙[6-7]。此方法簡(jiǎn)單易行，主要講究1 min內(nèi)深呼吸頻率6次，以達(dá)到鍛煉呼吸肌、改善肺功能的目的[8]。本研究主要針對(duì)肺癌的術(shù)后患者，每日采用呼吸鍛煉的方式進(jìn)行自我肺功能鍛煉，在術(shù)后1年隨訪期內(nèi)，觀察患者肺功能和生活質(zhì)量的改善情況。

1 研究對(duì)象

1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

經(jīng)臨床、影像學(xué)和手術(shù)病理檢查確診的肺癌患者；卡氏活動(dòng)狀況評(píng)分≥60分；預(yù)期生存期>6個(gè)月[9-10]。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

腫瘤病變無(wú)法切除的患者；手術(shù)中和術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥；合并其他嚴(yán)重軀體性疾病；有嚴(yán)重智力或認(rèn)知功能障礙。手術(shù)方式均為肺葉切除合并縱膈淋巴結(jié)清掃術(shù)。

1.3 研究對(duì)象

本研究回顧分析了2012年1月至2015年4月在淮安市淮陰醫(yī)院行肺癌手術(shù)的患者。前后納入研究共計(jì)97例，按術(shù)后干預(yù)方法的不同分成干預(yù)組47例、對(duì)照組50例，其中因各種緣由脫組或退出者共14例。最后干預(yù)組納入41例，對(duì)照組納入42例，共83例患者。其中，男48例，女35例；年齡42～69歲；腫瘤位于上葉32例，中葉43例，下葉8例；鱗狀細(xì)胞癌47例，腺癌29例，小細(xì)胞癌7例；Ⅰ期34例，Ⅱ期27例，Ⅲ期22例。

83例患者術(shù)后隨訪2年，死亡率為22.89%(22/83)、復(fù)發(fā)率為38.55%(32/83)。

2 方法

2.1 呼吸訓(xùn)練方法

干預(yù)組于術(shù)后1個(gè)月，囑其每日9點(diǎn)、14點(diǎn)、19點(diǎn)3個(gè)時(shí)間段進(jìn)行呼吸鍛煉。具體操作方式為：?jiǎn)未魏粑憻挸掷m(xù)1 h，要求每分鐘呼吸頻率保持在6次左右，即單次吸氣、屏氣、呼氣的過(guò)程，總時(shí)間控制在10 s。對(duì)照組不予任何干預(yù)?；颊叱鲈汉笥诿恐苓M(jìn)行1次回訪登記，記錄其1周內(nèi)呼吸鍛煉進(jìn)展和其他的任何不適。

2.2 觀察指標(biāo)

均于手術(shù)前及手術(shù)后1、6、12個(gè)月對(duì)下列指標(biāo)進(jìn)行記錄、評(píng)估和計(jì)算[11]。

1)肺功能評(píng)估。使用德國(guó)DB-4600肺功能測(cè)試儀，選擇流量-容積曲線測(cè)定最大用力呼氣容積，每位患者前后測(cè)試3次，取第一秒用力肺活量(FEV1)最大的1組所檢測(cè)出的肺功能數(shù)值，包括用力肺活量(FVC)和FEV1/FVC比值。

2)攝氧量最高值(VO2peak)測(cè)定：采用德國(guó)MasterScreen AVR運(yùn)動(dòng)肺功能儀，測(cè)定受試者的VO2peak值。VO2peak正常值：成年男性3000～3500 mL·min-1；成年女性2000～2500 mL·min-1。

3)生活質(zhì)量評(píng)估表(SF-36量表)：開(kāi)始測(cè)評(píng)前先由床位醫(yī)生評(píng)估表測(cè)試方法向受試者交待清楚，讓患者自行填寫，量表共觀察8個(gè)維度，包括生理功能、生理職能、軀體疼痛、一般健康狀況、精力、社會(huì)功能、情感職能及精神健康。根據(jù)各維度累計(jì)得分的方法記錄患者總得分，得分范圍0～100分，分值越高表明功能狀況越好，生活質(zhì)量水平越高。

2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

3 結(jié)果

3.1 一般情況

2組性別、年齡、吸煙史、腫瘤位置、腫瘤分型、腫瘤分期、平均住院時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。2組基線數(shù)據(jù)具有同質(zhì)性，見(jiàn)表1。

表1 2組基線資料比較 例

3.2 肺功能監(jiān)測(cè)

與對(duì)照組比較，干預(yù)組術(shù)前和術(shù)后1個(gè)月肺功能差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。與術(shù)前比較，2組術(shù)后1個(gè)月FEV1、FVC、FEV1/FVC差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，提示，手術(shù)會(huì)對(duì)患者的肺功能產(chǎn)生不利的影響。通過(guò)呼吸鍛煉的介入，干預(yù)組術(shù)后半年和1年的肺功能較對(duì)照組明顯改善(P<0.05)。見(jiàn)表2。

指標(biāo)組別n術(shù)前術(shù)后1個(gè)月術(shù)后6個(gè)月術(shù)后12個(gè)月FEV1V/L干預(yù)組411.67±0.111.07±0.13##1.53±0.12**1.61±0.09**對(duì)照組421.73±0.131.09±0.09##1.21±0.09#1.35±0.12#FVCV/L干預(yù)組412.87±0.612.37±0.41#2.73±0.44*2.81±0.61*對(duì)照組422.96±0.572.46±0.49#2.59±0.432.67±0.49FEV1/FVC干預(yù)組410.60±0.020.51±0.020.62±0.02**0.61±0.03**對(duì)照組420.64±0.030.49±0.010.51±0.030.52±0.02

#P<0.05、##P<0.01與手術(shù)前比較；*P<0.05、**P<0.01與對(duì)照組比較。

3.3 VO2 peak值測(cè)定

與術(shù)前比較，2組VO2peak在術(shù)后1個(gè)月出現(xiàn)明顯下降(P<0.05)；術(shù)后6個(gè)月開(kāi)始，干預(yù)組VO2peak值較對(duì)照組改善明顯(P<0.05)；術(shù)后12個(gè)月，干預(yù)組VO2peak明顯升高，與術(shù)前比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。可見(jiàn)呼吸鍛煉可提高VO2peak值。見(jiàn)表3。

表3

2組術(shù)前術(shù)后VO

2

peak最大值

組別n術(shù)前術(shù)后1月術(shù)后6個(gè)月術(shù)后12個(gè)月干預(yù)組411390.50±67.291021.30±108.25△1244.30±53.37◇#1374.70±62.39◇對(duì)照組421403.20±54.19999.80±60.49△1098.50±49.67△1115.00±54.12△

#P<0.01、△P<0.001與手術(shù)前比較；◇P<0.001與對(duì)照組比較。

3.4 健康質(zhì)量評(píng)估

與術(shù)前比較，術(shù)后2組健康質(zhì)量評(píng)估的八個(gè)維度均明顯提高(P<0.05)。但是隨著呼吸鍛煉的深入，干預(yù)組較對(duì)照組提高更明顯(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 2組術(shù)前術(shù)后健康質(zhì)量評(píng)估表 分

#P<0.05、##P<0.01、△P<0.001與手術(shù)前比較；*P<0.05、**P<0.01、◇P<0.001與對(duì)照組比較。

4 討論

本研究，發(fā)現(xiàn)肺癌患者肺葉切除術(shù)后的確會(huì)形成肺功能不全的現(xiàn)象，影響了氧的攝入和健康質(zhì)量。通過(guò)1年追蹤隨訪研究發(fā)現(xiàn)，呼吸鍛煉能有效改善肺功能不全、攝氧能力低下和健康質(zhì)量不佳等現(xiàn)象。

肺癌患者肺葉切除術(shù)后的肺功能不全，不同于慢性阻塞性肺疾病，其可能由于傷口疼痛、胸膜反應(yīng)等多因素的影響，患者表現(xiàn)為各種不同程度的不適癥狀。機(jī)體的自我調(diào)節(jié)常會(huì)造成不正確的呼吸方式，反而會(huì)加重癥狀，引起呼吸肌疲勞。有學(xué)者[12]報(bào)道，呼吸鍛煉對(duì)于肺癌術(shù)后患者肺功能改善有明顯的功效，但呼吸鍛煉方式都極為繁瑣[13]，甚至需要借助專業(yè)儀器[14]，不利于患者在家自我康復(fù)的需求。本研究采用的呼吸鍛煉可以達(dá)到鍛煉呼吸肌的目的，增加腹式呼吸和膈肌運(yùn)動(dòng)，使肺泡充分膨脹，增加氣體交換。還可延緩呼氣，提高氣管內(nèi)壓，防止小氣管過(guò)早閉合，有效排除殘留氣體[15-16]。

肺部疾病的患者，最大攝氧量根本不可能達(dá)到測(cè)試標(biāo)準(zhǔn)，VO2peak的減少與氧傳輸、非限制、組織氧攝取不足、肺部腫瘤術(shù)后引起的肺功能不全聯(lián)系緊密，近年來(lái)，臨床上將其代替既往的最大攝氧量值[17-18]，用于評(píng)估肺功能的通氣和換氣能力[17,19]。本研究發(fā)現(xiàn)，呼吸鍛煉可有效改善肺功能，使得VO2peak值得到提高。

SF-36量表通過(guò)八個(gè)維度多方位分析人們的健康質(zhì)量，得出客觀的評(píng)價(jià)報(bào)告，臨床很多疾病使用其評(píng)估患者的身體狀態(tài)[20-22]。而SF-36量表對(duì)于肺葉切除患者手術(shù)前后的健康評(píng)估不常見(jiàn)[23]。本研究采用此量表，觀察患者術(shù)前術(shù)后的健康狀態(tài)變化，發(fā)現(xiàn)呼吸鍛煉的患者SF-36量表評(píng)分更高，提示肺功能的改善有利于患者健康質(zhì)量的提高。

總之，本研究發(fā)現(xiàn)，呼吸鍛煉簡(jiǎn)單易行，可以有效改善肺癌患者肺葉切除術(shù)后肺功能不全、攝氧能力低下和健康質(zhì)量不佳的狀態(tài)。因樣本量有限，今后需要大樣本的研究以進(jìn)一步驗(yàn)證。

參考文獻(xiàn)：

[1] Falde E J,Freedman J D,Herrera V L M,et al.Layered superhydrophobic meshes for controlled drug release[J].J Controlled Release,2015,214:23-29.

[2] Ohtsuka T,Kamiyama I,Asakura K,et al.Thirty-day outcomes after lobectomy or segmentectomy for lung cancer surgery[J].Asian Cardiovasc Thorac Ann,2015,23(7):828-831.

[3] Douglas W G,Uffort E,Denning D.Transfusion and Management of Surgical Patients with Hematologic Disorders[J].Surg Clin North Am,2015,95(2):367-377.

[4] 禹亮，張健，孫大強(qiáng)，等.肺癌患者圍手術(shù)期應(yīng)用呼吸功能鍛煉器的臨床意義研究[J].哈爾濱醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2005,39(6):542-544.

[5] Fouladbakhsh J M,Davis J E,Yarandi H N.Using a standardized Viniyoga protocol for lung cancer survivors:a pilot study examining effects on breathing ease[J].J Complementary Integr Med,2013,10(1)：175-187.

[6] Jensen W,Bialy L,Ketels G,et al.Physical exercise and therapy in terminally ill cancer patients:a retrospective feasibility analysis[J].Support Care Cancer,2014,22(5):1261-1268.

[7] Sager O,Beyzadeoglu M,Dincoglan F,et al.Evaluation of active breathing control-moderate deep inspiration breath-hold in definitive non-small cell lung cancer radiotherapy[J].Neoplasma,2012,59(3):333-340.

[8] 李晗，王茵萍.非藥物性方式調(diào)整自主神經(jīng)功能的研究進(jìn)展[J].中華物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)雜志,2013,35(1):74-76.

[9] Ak G,Metintas S,Akarsu M,et al.The effectiveness and safety of platinum-based pemetrexed and platinum-based gemcitabine treatment in patients with malignant pleural mesothelioma[J].BMC Cancer,2015,15:510.

[10] Kadasheva A B,Cherekaev V A,Shifrin M A,et al.Life quality of patients with benign tumors of the anterior and middle part of the skull base after surgery and during follow-up[J].Zh Vopr Neirokhir Im N N Burdenko,2015,79(2):44-54.

[11] 王小兵，駱艷麗，李春波，等.SF-36在慢性軟組織疼痛患者中的信度和效度初步評(píng)價(jià)[J].中華物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)雜志,2009,31(1):30-33.

[12] 潘友民，潘鐵成，張良華，等.呼吸訓(xùn)練改善肺癌患者手術(shù)后肺功能和生存質(zhì)量的臨床研究[J].中華物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)雜志,2005,27(9):548-550.

[13] 王淑霞，黃偉，黃旋，等.肺癌患者術(shù)前呼吸功能鍛煉對(duì)肺功能的影響[J].中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志,2010,26(2):26-27.

[14] Dias C M,Vieira R O,Oliveira J F,et al.Three physiotherapy protocols:effects on pulmonary volumes after cardiac surge-ry[J].J Bras Pneumol,2011,37(1):54-60.

[15] Brocki B C,Andreasen J J,Langer D,et al.Postoperative inspiratory muscle training in addition to breathing exercises and early mobilization improves oxygenation in high-risk patients after lung cancer surgery:a randomized controlled trial[J].Eur J Cardio Thoracic Surg,2016,49(5):1483-1491.

[16] Molassiotis A,Charalambous A,Taylor P,et al.The effect of resistance inspiratory muscle training in the management of breathlessness in patients with thoracic malignancies:a feasibility randomised trial[J].Support Care Cancer,2015,23(6):1637-1645.

[17] Stefanelli F,Meoli I,Cobuccio R,et al.High-intensity training and cardiopulmonary exercise testing in patients with chronic obstructive pulmonary disease and non-small-cell lung cancer undergoing lobectomy[J].Eur J Cardiothorac Surg,2013,44(4):e260-e265.

[18] 王利民.中重度慢性阻塞性肺病和特發(fā)性間質(zhì)性肺炎運(yùn)動(dòng)心肺儲(chǔ)備功能的對(duì)比研究[D].杭州：浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院、浙江大學(xué),2008.

[19] Moller T,Lillelund C,Andersen C,et al.At cancer diagnosis:a’window of opportunity for behavioural change towards physical activity.A randomised feasibility study in patients with colon and breast cancer[J].BMJ Open,2013,3(11):e3556.

[20] 顏濤.成人心臟病患者外科手術(shù)后生活質(zhì)量影響因素的前瞻性研究[D].上海：第二軍醫(yī)大學(xué),2012.

[21] 楊小湜，王陽(yáng)，李秀君，等.SF-36量表的信度和效度評(píng)價(jià)[J].解剖科學(xué)進(jìn)展,2009,15(4):383-385.

[22] 于福義.SF-36量表調(diào)查中醫(yī)不同治療方法對(duì)膝骨關(guān)節(jié)炎患者的生活質(zhì)量的影響[D].濟(jì)南：山東中醫(yī)藥大學(xué),2011.

[23] 侯慶寶，張秀芳，侯敬超，等.一側(cè)全肺切除術(shù)后病人生命質(zhì)量及影響因素分析[J].齊魯醫(yī)學(xué)雜志,2006,21(5):427-428,430.