高海燕，陳希勝，張文艷，張洪海

(北京市順義區(qū)醫(yī)院呼吸內科，北京 101300)

隨著抗生素的廣泛應用以及藥敏試驗的開展，細菌對抗生素的耐藥率越來越高，出現(xiàn)了多重耐藥菌(MDRO)及泛耐藥菌(XDR)，其中ICU是高發(fā)區(qū)，尤其是使用有創(chuàng)呼吸機的患者[1]。呼吸機相關性肺炎(VAP)是指氣管插管或氣管切開患者在接受機械通氣48 h后，以及拔管撤機48 h內發(fā)生的肺炎，是最常見的醫(yī)院內感染性疾病之一[2]。VAP的病原菌分布、臨床危險因素及ICU中的多重耐藥的報道比較多，但VAP中多重耐藥菌與非多重耐藥菌的臨床研究比較少，因此，本研究回顧性分析2015年3月至2017年3月北京市順義區(qū)醫(yī)院各ICU接受呼吸機通氣治療的71例VAP患者的臨床資料，按痰培養(yǎng)結果是否為多重耐藥菌分為2組進行比較，旨在尋找耐藥菌的危險因素，為控制多重耐藥菌VAP提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料收集

收集患者的臨床資料，包括1)基本情況：性別、年齡、ICU住院時間；2)原發(fā)疾?。郝宰枞苑渭膊〖毙约又仄?0例(占14.1%)，肺部感染8例(占11.3%)，顱腦損傷5例(占7.0%)，腦出血10例(占14.1%)，腦梗塞15例(占21.1%)，有機磷中毒8例(占11.3%)，冠心病6例(占8.5%)，猝死3例(占4.2%)，其他6例(占8.5%)；3)有創(chuàng)機械通氣時間；4)插管前抗菌藥物的使用情況；5)痰培養(yǎng)+藥敏結果；6)預后：好轉、未愈、死亡。

1.2 診斷及納入標準

1)符合中華醫(yī)學會重癥醫(yī)學分會VAP診斷和治療指南(2013)[2-3]診斷的患者；2)首次氣管插管呼吸機治療的患者；3)深部痰培養(yǎng)陽性者。

1.3 排除標準

1)既往曾經氣管插管或來院前已氣管插管；2)臨床資料不全；3)患有肺部腫瘤、肺結核、肺栓塞等疾病者。

1.4 標本采集

采用無菌吸痰管從人工氣道吸取下呼吸道分泌物，置于無菌收集器中立即送檢，所有標本通過鏡檢篩選為合格標本，連續(xù)2次培養(yǎng)出優(yōu)勢菌株確定為致病菌。

1.5 菌株培養(yǎng)與藥敏試驗判讀

菌株培養(yǎng)用法國梅里埃公司的VITEK-2 compact微生物全自動分析儀。藥物敏感試驗采用瓊脂稀釋法測定各種藥物的最低抑菌濃度。質控菌株為大腸埃希菌ATCC25922、金黃色葡萄球菌ATCC29213、肺炎鏈球菌ATCC49619、陰溝腸桿菌ATCC700323。

1.6 研究對象及分組

選取2015年3月至2017年3月本院各重癥監(jiān)護病房收住的242例氣管插管上呼吸機患者，按排除標準剔除不合要求病例，納入71例VAP，其中男45例，女26例；年齡22～90歲，平均(69.4±15.2)歲。按患者痰培養(yǎng)結果分為多重耐藥組和非多重耐藥組。多重耐藥(MDRO)指對通常敏感的常用的3類或3類以上抗菌藥物同時呈現(xiàn)耐藥[1]，泛耐藥菌(XDR)指對常用抗生素全部耐藥，革蘭陰性菌僅對黏菌素和替加環(huán)素敏感，革蘭陽性菌僅對糖肽類和利奈唑胺敏感。非多重耐藥是小于或等于2類抗菌藥物同時呈現(xiàn)耐藥。

1.7 統(tǒng)計學方法

采用SPSS20.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)處理，比較采用χ2檢驗或t檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 VAP多重耐藥菌分布

71例患者多重耐藥組48例(67.7%，48/71)，非多重耐藥組23例(32.3%，23/71)，多重耐藥菌75株，泛耐藥菌23株，非多重耐藥組的耐藥菌42株數(shù)。同一患者培養(yǎng)出兩種及以上病原菌的有48例(占67.7%)。117株VAP多重耐藥菌的分布見表1。

2.2 多重耐藥的單因素分析

統(tǒng)計2組患者的性別、年齡、肺部基礎疾病情況、插管前是否使用抗生素、機械通氣時間、住ICU時間以及預后等情況，結果發(fā)現(xiàn)除多重耐藥組機械通氣時間較非多重耐藥組增加外[(22.15±19.44)d比(11.43±8.94)d,P<0.05]，其他指標比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

表1 117株VAP多重耐藥菌的分布

表2 多重耐藥的單因素分析

2.3 多重耐藥菌痰培養(yǎng)出現(xiàn)耐藥菌的時間

3種耐藥菌痰培養(yǎng)出現(xiàn)耐藥的時間差異無統(tǒng)計學意義，見表3。出現(xiàn)耐藥的頻次見圖1。從圖1可以直觀地看到耐藥菌從插管后第2天開始陸續(xù)培養(yǎng)出，逐步增加，到第7天后減少，提示VAP在1周內發(fā)生多見。

表3 多重耐藥菌痰培養(yǎng)出現(xiàn)耐藥菌的時間 n=75，t/d

t/d圖1 耐藥菌出現(xiàn)時間的頻次

3 討論

ICU監(jiān)護室作為一個危重患者救治單元，經常需要抗感染治療，廣譜抗生素的反復使用導致敏感菌群死亡，耐藥菌產生，加上各種儀器管路眾多，空間相對狹小，溫度適宜，給微生物的生長創(chuàng)造了良好的環(huán)境。氣管插管上呼吸機，一方面疾病本身導致患者機體免疫力低，另一方面，插管后氣道天然保護屏障的喪失，鎮(zhèn)靜劑的使用使得咳嗽保護能力明顯下降，使患者成為感染易感人群，極易發(fā)生VAP。面對共同的難題，VAP受到的關注越來越多，已被認為是嚴重的醫(yī)院獲得性感染。

筆者對本院近2年的VAP病原菌進行回顧性分析。結果發(fā)現(xiàn)，列出本研究的耐藥率較張文艷等[4]2013年報道的耐藥率明顯升高。在對VAP危險因素的研究中，吳雪花等[5-6]發(fā)現(xiàn)與VAP感染的危險因素有抗生素聯(lián)合使用、機械通氣時間≥7 d、氣管切開、年齡≥65歲；本研究發(fā)現(xiàn)，與非多重耐藥組比較，多重耐藥組性別、年齡、肺部基礎病、抗生素的使用情況、住院時間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，但機械通氣時間明顯延長[(22.15±19.44)d比(11.43±8.94)d,P<0.05]。

Lisboa等[7-8]認為疾病程度越嚴重，VAP患者的病死率增加，提示決定患者預后的與患者病情嚴重程度有關；本研究結果顯示，多重耐藥組和非多重耐藥組患者的預后差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，同時發(fā)現(xiàn)VAP患者耐藥菌多在1周內出現(xiàn)，這提示臨床應積極治療原發(fā)疾病，早期拔除氣管插管，如將插管時間控制在1周內有希望減少VAP。

范珊紅等[9]在ICU環(huán)境中可培養(yǎng)出與病原菌相同的細菌，證實ICU存在致病菌。Bouadma等[10]已證實慢阻肺或充血性心力衰竭繼發(fā)高碳酸血癥或低氧的患者使用NIPPV可以獲益。本研究結果顯示，從插管后第2天開始檢出細菌，到第2天有一高峰，第7天有一半檢出陽性耐藥菌，支持院內獲得性感染的特點。VAP作為嚴重的醫(yī)院獲得性感染，為減少VAP的發(fā)生率，筆者認為應嚴格消毒隔離，加強環(huán)境、人員方面的管理，嚴格插管指征，視病情積極保守治療后再決定是否插管治療，盡量避免插管，同時積極治療原發(fā)疾病，插管后每天評價撤機指標，1周為限是臨床早撤機的可能選擇。

參考文獻：

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[2] 中華醫(yī)學會重癥醫(yī)學分會.呼吸機相關性肺炎診斷、預防和治療指南：2013[J].中華內科雜志,2013,52(6):524-543.

[3] 呼江梅,劉冬冬,黎毅敏.吸機相關性肺炎診療指南循證解讀[J].中國循證醫(yī)學雜志,2016,16(1):33-35.

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[5] 吳雪花,王昌鋒.呼吸機相關性肺炎132例分析[J].臨床肺科雜志,2016,21(6):1048-1050.

[6] 王龍梅,俞興群.呼吸機相關性肺炎病原菌分布及危險因素分析[J].安徽醫(yī)學,2017,38(3):301-303.

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[8] Bouza E,Giannella M,Bunsow E,et al.Ventilator-associated pneumonia due to meticillin-resistant Staphylococcus aureus: risk factors and outcome in a large general hospital[J].J Hosp Infect,2012,80(2):150-155.

[9] 范珊紅,李穎,戈偉,等.ICU患者MRSA定植與感染的危險因素研究[J].中國感染控制雜志,2015,14(3):174-187.

[10] Bouadma L,Wolff M,Lucet J C.Ventilator-associated pneumonia and its prevention[ J].Curr Opin Infect Dis,2012,25(4):395-404.