萬先文

(南昌大學第一附屬醫(yī)院麻醉科，南昌 330006)

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇南昌大學第一附屬醫(yī)院住院的神經(jīng)外科腫瘤患者60例，男35例，女25例，年齡40～79(57±9)歲，身高159～172(165.0±6.2)cm，體質(zhì)量46～86(66±1.5)kg，ASA Ⅱ—Ⅲ級，均行顱內(nèi)腫瘤切除且行神經(jīng)電生理監(jiān)測的手術(shù)，其中有竇性心動過緩的除外，其中患者合并糖尿病10例，高血壓15例，心率失常2例。將60例患者隨機分成2組，A組為麻醉組，B組為對照組，每組各30例，2組患者的年齡、身高、體質(zhì)量及合并癥比例差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)

1.2 麻醉方法及觀察指標

2組患者：1)入手術(shù)室后建立靜脈通道，應(yīng)用荷蘭PHILIPS公司生產(chǎn)的M20監(jiān)護儀常規(guī)監(jiān)測橈動脈直接血壓、心率(HR)。SpO2RR和ECG，用CASCSDE進口神經(jīng)電生理監(jiān)測儀監(jiān)測后腦電指標，用Conview YY-105麻醉深度監(jiān)測儀監(jiān)測BIS。麻醉誘導(dǎo)：A組麻醉誘導(dǎo)前10 min靜脈點滴右美托咪定1 μg·kg-1，然后再以舒芬太尼0.6 μg·kg-1，異丙酚2 mg·kg-1，羅庫溴銨1 mg·kg-1誘導(dǎo)；B組單純以舒芬太尼0.6 μg·kg-1，異丙酚2 mg·kg-1，羅庫溴銨1 mg·kg-1誘導(dǎo)。誘導(dǎo)麻醉成功采用德國Druger公司生產(chǎn)的Fabius GS麻醉機控制呼吸(潮氣量設(shè)為10 mL·kg-1，呼吸頻率12 次·分-1，I:E=1：2)。術(shù)中麻醉維持采用北京思路高醫(yī)療科技有限公司生產(chǎn)的CP-700TCI雙通道靶控注射泵持續(xù)靜脈泵注，A組右美托咪定(1～1.5 μg·kg-1·h-1)和瑞芬太尼(8～10 μg·kg-1·h-1)，B組異丙酚(8～12 mg·kg-1·h-1)和瑞芬太尼(8～10 μg·kg-1·h-1)。根據(jù)術(shù)中BIS值調(diào)節(jié)麻醉維持劑量。

1.3 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

對照組B組其切皮時及術(shù)中循環(huán)指標變化較大(P<0.05)，神經(jīng)電生理監(jiān)測干擾性較大，誘發(fā)電位的電流強度大，術(shù)中有時檢測不到神經(jīng)刺激波。A組操作評分和電生理進行檢查干擾程度及手術(shù)平穩(wěn)性、術(shù)后蘇醒時間及術(shù)后術(shù)中耐受程度明顯優(yōu)于B組，2組麻醉患者術(shù)前循環(huán)指標差異無統(tǒng)計學意義，A組術(shù)中循環(huán)指標及神經(jīng)刺激反應(yīng)干擾程度與術(shù)前比較差異無統(tǒng)計學意義，麻醉鎮(zhèn)靜(BIS)平穩(wěn)，但明顯低于B組的相同時間點(P<0.05);B組術(shù)中循環(huán)指標波動明顯高于A組(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者MAP、HR及術(shù)后蘇醒時間、誘發(fā)電流強度比較

3 討論

隨著神經(jīng)外科手術(shù)的技術(shù)分量日益強大，神經(jīng)外科手術(shù)的神經(jīng)電生理監(jiān)測已廣泛使用于臨床，所謂神經(jīng)電生理監(jiān)測(IONM)是運用各種神經(jīng)電生理技術(shù)了解神經(jīng)傳遞過程中電生理信號的變化從而協(xié)助術(shù)者實時、全面地監(jiān)測麻醉狀態(tài)下神經(jīng)系統(tǒng)的功能。術(shù)中神經(jīng)系統(tǒng)監(jiān)測技術(shù)包括軀體感覺誘發(fā)電位(Somatosensory Evoked Potential，SEP)和運動誘發(fā)電位(Motor Evoked Potential，MEP)等。鑒于SEP監(jiān)測技術(shù)的局限性，MEP監(jiān)測已成為神經(jīng)外科主要的監(jiān)測手段。但很多因素會影響MEP監(jiān)測，其中麻醉就是主要一點。2015年神經(jīng)外科術(shù)中神經(jīng)電生理監(jiān)測與麻醉專家共識中指出：鑒于麻醉藥物的藥理學作用特點，靜脈麻醉藥較吸入麻醉藥更適合于術(shù)中SSEP監(jiān)測，也可以考慮低濃度的吸入麻醉藥與靜脈麻醉藥聯(lián)合應(yīng)用，但是對于SSEP波幅較小的患者，全憑靜脈麻醉更適合于術(shù)中連續(xù)SSEP監(jiān)測。由于運動誘發(fā)電位監(jiān)測通常與SSEP聯(lián)合使用，運動誘發(fā)電位對吸入麻醉藥非常敏感，因此通常需要全憑靜脈麻醉且術(shù)中不使用肌松藥。如何選擇一種好的麻醉方法使患者鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗交感和神經(jīng)元保護作用得到充分的發(fā)揮，怎樣化解術(shù)中不使用吸入麻醉藥及肌松藥給麻醉帶來的難度。目前國內(nèi)外還沒有達成一致的觀點。本文選擇右美托咪定復(fù)合雷芬太尼靜脈麻醉和異丙酚復(fù)合瑞芬太尼靜脈麻醉比較，用于觀察到一種比較適合的麻醉方法，結(jié)果A組患者循環(huán)比較平穩(wěn)，而且與B組有顯著的差別，術(shù)中誘發(fā)電位的電流強度較B組弱，對神經(jīng)電生理影響小，術(shù)后蘇醒快，與B組比較有顯著差異，唯一的缺點是術(shù)中有的患者心率較慢，需及時觀察及處理。本研究中未使用吸入麻醉藥及肌松藥維持。α2腎上腺素受體激動藥右美托咪定因其良好的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗交感和神經(jīng)元保護作用，在神經(jīng)外科麻醉應(yīng)用中已取得了顯著的臨床效果[1]，而雷米芬太尼屬于哌啶類衍生物。其生物學結(jié)構(gòu)特點為含有一個酯結(jié)構(gòu)，因此，在體內(nèi)能夠被迅速水解，具有起效快、清除快，鎮(zhèn)痛強等特點，二者結(jié)合麻醉可以減輕異丙酚對神經(jīng)的影響，同時右美托咪定主要作用于腦干籃斑區(qū)產(chǎn)生鎮(zhèn)靜、催眠作用，其效果與人的生理性Ⅱ相睡眠類似，不涉及GABA系統(tǒng)，這些特性使其成為術(shù)中喚醒麻醉用藥的可能選擇。Coull等[2]研究證實，右美托咪定鎮(zhèn)靜時的血流信號與自然睡眠狀態(tài)時的血流信號類似，而且鎮(zhèn)靜期間患者易于喚醒。而目前常用的鎮(zhèn)靜藥物都在一定程度上作用于γ氨基丁酸(gammaaminobutyric acid，GABA)系統(tǒng)，從而干擾了大腦正常電脈沖活動[3]。右美托咪定不增加顱內(nèi)壓力，意味著能較好地兼容神經(jīng)功能監(jiān)測并具有腦保護的作用。目Yildiz等[4]認為右美托咪定具有抗交感作用，故能夠維持血流動力學穩(wěn)定，減少其他麻醉藥物的使用，Cosar等[5]在動物模式中也證實右美托咪定具有神經(jīng)保護作用。

綜上所述，右美托咪定復(fù)合雷芬太尼用于MEP監(jiān)測減少神經(jīng)損傷，是提高手術(shù)質(zhì)量的一個可行的麻醉方法。

參考文獻：

[1] 陳曉梅，陳廣福.右美托咪定對顱內(nèi)腫瘤手術(shù)患者血流動力學的影響及腦保護作用.臨床麻醉學雜志，2015，31(1):15-17.

[2] CoullJ T，Jones M E，EganT D，et al.Attentionalevel selective activation ofthalamic pulvinar in humans[J].Neuroimage，2004，22

[3] Hall J E，Uhrich T D，Barney J A，et al.Sedative，amnestic，and analgesic properties of small dose dexmedetomidine infusions[J].Anesth Analg，2000，90(3)：699-705.

[4] Yildiz M，Tavlan A，Tuncer S，et al.Effect of dexmedeto-midine on haemodynamic responses to laryngoscopy and intubation：perioperative haemodynamics and anaesthetic requirements[J].Drugs RD，2006，7(1)：4352

[5] Cosar M，Eser O，F(xiàn)idan H，et al.The neuroprotective effect of dexmedetomidine in the hippocampus of rabbits after subarachnoid hemorrhage[J].Surg Neurol，2009，71(1)：545.