李 彬，鐘學(xué)云，宋顯慧

(分宜縣人民醫(yī)院神經(jīng)外科，江西 分宜 336600)

神經(jīng)外科患者中，危重患者較多，常有意識及呼吸功能障礙，氣管切開是快速建立人工氣道的常用方法。傳統(tǒng)氣管切開術(shù)操作復(fù)雜，且創(chuàng)傷大，術(shù)后并發(fā)癥多，經(jīng)皮氣管切開術(shù)(PT)具有損傷小、操作簡單、安全、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，國外早已廣泛應(yīng)用于危重患者的搶救[1]。分宜縣人民醫(yī)院神經(jīng)外科自2012年開始將這一新技術(shù)應(yīng)用于危重患者，現(xiàn)回顧分析本科2016年1月至2017年1月進(jìn)行經(jīng)皮氣管切開術(shù)(PT)和傳統(tǒng)氣管切開術(shù)(TT)的臨床病例，報告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組患者男80例，女56例；年齡21～88歲，平均年齡59.6歲；疾病類型：腦出血87例，重型顱腦損傷36例，大面積腦梗死9例，其他神經(jīng)疾病4例。

1.2 操作方法

1.2.1 手術(shù)適應(yīng)證

1)昏迷需要長期有創(chuàng)機(jī)械通氣支持者；2)合并嚴(yán)重肺部感染或肺挫傷、肺不張者；3)不能耐受氣管插管或不能順利排出氣管內(nèi)分泌物者。

1.2.2 手術(shù)方法

PT組：采用美國Smiths Medical公司生產(chǎn)的擴(kuò)張鉗經(jīng)皮氣管切開套裝進(jìn)行操作。手術(shù)步驟：患者取仰臥位，肩下墊枕，頸部拉直，常規(guī)消毒，鋪無菌巾單。用2%利多卡因行局部麻醉。局麻后，以頸前正中第3氣管軟骨環(huán)間為穿刺點(diǎn)，先做長約1.5 cm皮膚橫切口，皮膚切口切開表皮。穿刺針后連接10 mL 注射器(含2 mL生理鹽水)，用穿刺針略向劍突方向侵斜穿刺氣管壁，帶負(fù)壓可見氣泡溢出，確定穿刺成功后，拔出針芯導(dǎo)入導(dǎo)絲，依次用擴(kuò)張管及擴(kuò)張鉗將氣管開口擴(kuò)大至適當(dāng)大小，沿導(dǎo)絲送入氣切套管，將導(dǎo)絲及內(nèi)芯一并拔除，立即吸痰及給氧，妥善固定氣切套管。

TT組：患者體位、消毒、鋪巾、麻醉等同PT組。在甲狀軟骨下方1cm處取頸正中豎切口，長約4～5 cm，切開皮膚，分離皮下組織，鈍性分離頸前肌群及甲狀腺峽部，暴露氣管軟骨環(huán)，在第3、4軟骨環(huán)間行倒T字形切口，三緣鉗撐開，置入氣切導(dǎo)管，妥善固定氣切導(dǎo)管，仔細(xì)傷口內(nèi)止血，逐層關(guān)閉皮下組織和縫合皮膚。

1.2.3 觀察指標(biāo)

比較2種氣管切開方法手術(shù)時間、術(shù)中出血量、切口長度、拔管后切口愈合時間等一般情況，切口大出血(>100 mL)、皮下氣腫、心律失常、切口感染等并發(fā)癥的發(fā)生情況。

1.2.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

1)2組手術(shù)患者各項觀察指標(biāo)見表1。

表1 2組手術(shù)患者各項觀察指標(biāo)比較

2)2組并發(fā)癥情況見表2。

表2 2組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 例

3 討論

在神經(jīng)外科的危重患者中，無論是重型顱腦損傷還是腦卒中，患者發(fā)病后出現(xiàn)意識障礙，常伴有嘔吐，嘔吐物阻塞氣道是死亡的重要原因。所以，在爭分奪秒的搶救過程中，建立呼吸道通暢至關(guān)重要。氣管切開自發(fā)明以來，隨著歷史的發(fā)展逐漸成熟，但傳統(tǒng)的氣管切開操作相對復(fù)雜，對手術(shù)人員，手術(shù)環(huán)境等要求較高，另外手術(shù)時間長是其救治中的阻礙[2]。Shelden等[3]1995年首次提出了經(jīng)皮氣管切開術(shù)，隨著這項技術(shù)的不斷完善，目前已逐漸替代了傳統(tǒng)氣管切開方法，在臨床中得到廣泛應(yīng)用。從操作方法上目前經(jīng)皮氣管切開主要有4種，分別是導(dǎo)絲擴(kuò)張鉗法，導(dǎo)絲牛角型擴(kuò)張法，經(jīng)喉氣管造口法和經(jīng)皮旋轉(zhuǎn)擴(kuò)張法。導(dǎo)絲擴(kuò)張鉗法因出現(xiàn)較早，組件相對實(shí)惠，是目前國內(nèi)報道中采用較多的一種方式[4-6]。

本研究顯示，PT組在手術(shù)時間、術(shù)中出血量、切口愈合時間、頸部瘢痕方面明顯優(yōu)于ST組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。在并發(fā)癥的發(fā)生上，多項循證醫(yī)學(xué)證據(jù)顯示，經(jīng)皮氣管切開術(shù)與傳統(tǒng)氣管切開術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率無統(tǒng)計學(xué)意義[7-8]。本研究顯示PT組在并發(fā)癥的發(fā)生上明顯少于TT組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

綜上所述，經(jīng)皮氣管切開術(shù)較傳統(tǒng)氣管切開具有手術(shù)時間短，術(shù)中出血量少，切口愈合時間短，頸部瘢痕小，并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，值得在神經(jīng)外科危重病人中推廣應(yīng)用。

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