武 志，李光宏

(1.蘭州大學第一醫(yī)院神經(jīng)外科，蘭州 730000； 2.菏澤市立醫(yī)院神經(jīng)外科，山東 菏澤 274000)

高血壓腦出血是高血壓患者最嚴重的并發(fā)癥，致死、致殘率較高[1]。目前，外科手術(shù)是有效的治療方法[2]。微創(chuàng)血腫腔穿刺抽吸引流術(shù)具有創(chuàng)傷小、恢復快及避免二次顱骨修補手術(shù)等優(yōu)勢[3]。然而仍有一些學者[4]對微創(chuàng)術(shù)式存在疑慮。老年患者(≥60歲)耐受開顱手術(shù)及麻醉的能力下降，本研究對100例老年高血壓腦出血患者的臨床資料及后期隨訪結(jié)果進行分析，為臨床合理手術(shù)方式的選擇提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇蘭州大學第一醫(yī)院神經(jīng)外科2014年10月至2016年10月年齡≥60歲的高血壓腦出血患者100例。根據(jù)手術(shù)方式的不同分為傳統(tǒng)術(shù)式組(大骨瓣開顱腦內(nèi)血腫清除術(shù)加去骨瓣減壓術(shù))和微創(chuàng)術(shù)式組(立體定向軟通道血腫腔穿刺抽吸引流術(shù))，每組50例。傳統(tǒng)術(shù)式組：男28例，女22例；年齡60～80歲，平均(73.5±5.2)歲；出血量(45.2±5.5)mL；出血部位：基底節(jié)區(qū)32例，破入腦室7例，腦葉出血5例，丘腦出血6例。微創(chuàng)術(shù)式組：男26例，女24例；年齡60～85歲，平均(76.2±5.5)歲；出血量(43.5±4.5)mL；出血部位：基底節(jié)區(qū)30例，破入腦室8例，腦葉出血4例，丘腦出血8例。2組患者性別、年齡、出血量、出血部位比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),具有可比性。

所有研究對象均征求家屬同意并簽知情同意書。納入標準：1)符合高血壓腦出血診斷標準[5]；2)既往明確有高血壓病史；3)血腫量30～90 mL；4)手術(shù)前格拉斯哥昏迷評分(GCS)≥6分；5)首次發(fā)病，發(fā)病時間在24 h以內(nèi)。排除標準：因創(chuàng)傷、血管畸形、腫瘤及動脈瘤等所致的出血；腎、肝等重要臟器功能不全；腦干及小腦出血；出血散在的患者；凝血功能障礙。

1.2 手術(shù)方法

傳統(tǒng)術(shù)式組采用大骨瓣開顱腦內(nèi)血腫清除術(shù)加去骨瓣減壓術(shù)：取額顳頂14 cm×12 cm問號型切口，切開皮膚及顳肌，顱骨鉆兩孔，銑刀銑開骨板約12 cm×12 cm，四周懸吊硬腦膜，放射狀剪開硬腦膜，定位血腫腔用腦針穿刺，見暗紅色血性液流出或有明顯落空感時，沿穿刺道造瘺進入血腫腔吸除血腫。術(shù)腔徹底止血，減張縫合硬腦膜及肌肉，骨板不復位，在硬腦膜下留置引流管。縫合皮膚，術(shù)后復查頭顱CT術(shù)區(qū)無明顯出血時，于72 h內(nèi)拔出引流管。

微創(chuàng)術(shù)式組采用立體定向軟通道血腫腔穿刺抽吸引流術(shù)：通過頭顱CT數(shù)據(jù)，立體定向精確定出血腫位置及大小，計算穿刺的方向及深度。頭皮做好標記，以穿刺點為中心切開3 cm皮膚，用牽開器牽開皮膚，顱鉆鉆開顱骨直徑約1 cm，切開硬腦膜，用美敦力腦室導管按穿刺方向穿刺，見暗紅色血性液體，用20 mL注射器抽吸，感覺明顯阻力后停止。連接引流袋，術(shù)后8 h復查頭顱CT確定引流管位置良好時，用2～4萬U的尿激酶血腫腔注射，閉管2～4 h后打開引流管，復查頭顱CT血腫量≤10 mL時，拔出引流管。

術(shù)后所有患者予吸氧、脫水降低顱內(nèi)壓、控制血壓、維持水電解質(zhì)平衡及營養(yǎng)神經(jīng)等治療，預防感染和消化道出血。必要的康復物理治療在發(fā)病后2～4周、病情穩(wěn)定后開始。

1.3 觀察指標及評價方法

比較2組患者術(shù)后的病死率、術(shù)后3周近期預后及術(shù)后6個月遠期預后情況，比較2組住院時間及住院費用。

術(shù)后3周采用格拉斯哥預后評分量表(GOS)評價近期預后。優(yōu)(5分)：恢復良好，無神經(jīng)功能障礙，基本恢復正常生活；良(4分)：中度病殘，患者可獨立生活及自理，但出現(xiàn)輕度神經(jīng)功能障礙；中(3分)：重度病殘，生活不能自理，需要他人幫助，但患者意識清楚；差(2分)：持續(xù)植物生存狀態(tài)，患者僅存在自主呼吸、轉(zhuǎn)動眼睛、自發(fā)睜眼、吞咽食物及肢體反射性反應，無有意義的反應；死亡(1分)：死亡。

術(shù)后6個月電話隨訪患者，應用Barthel日常生活能力指數(shù)表評價患者遠期預后。優(yōu)(100分)：無神經(jīng)功能障礙患者；良(>60分)：有輕度功能障礙，能獨立完成部分日?；顒?，需要部分幫助；中(60～41分)：有中度功能障礙，需要極大的幫助方能完成日常生活活動；差(≤40分)：有重度功能障礙，大部分日常生活活動不能完成或需他人服侍。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 2組患者近期預后比較

術(shù)后3周進行GOS評分，微創(chuàng)術(shù)式組患者優(yōu)良率明顯高于傳統(tǒng)術(shù)式組(P<0.05)，2組病死率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組患者術(shù)后3周GOS評分比較 例

2.2 2組患者遠期預后比較

術(shù)后6個月進行Barthel日常生活能力指數(shù)表評分，微創(chuàng)術(shù)式組優(yōu)良率明顯高于傳統(tǒng)術(shù)式組(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者術(shù)后6個月Barthel日常生活能力指數(shù)比較 例

2.3 2組患者住院時間及住院費用比較

微創(chuàng)術(shù)式組住院時間較傳統(tǒng)術(shù)式組明顯縮短，且住院費用顯著減少(均P<0.05)。見表3。

表3 2組患者住院時間及住院費用比較

3 討論

高血壓腦出血是臨床常見疾病，致殘率和病死率都很高，尤其對于老年患者預后更差。針對老年高血壓腦出血患者臨床如何選擇手術(shù)方式顯得更為重要。術(shù)前應對患者的病情進行系統(tǒng)評估，包括年齡、有無合并癥、血腫大小、意識狀態(tài)等，選擇合理手術(shù)方式，才能達到提高臨床療效，改善預后的目的。

高血壓腦出血傳統(tǒng)手術(shù)方式是大骨瓣開顱血腫清除術(shù)加去骨瓣減壓術(shù)[5]。此手術(shù)方法的優(yōu)點是可迅速降低顱內(nèi)壓挽救生命，術(shù)野清楚可徹底止血。缺點是創(chuàng)傷較大，手術(shù)時間長，全身麻醉對患者心肺功能等全身影響較大，損傷血腫周圍正常的腦組織，留有顱骨缺損需再次手術(shù)。這些缺點在老年高血壓腦出血患者尤為突出。隨著微侵襲神經(jīng)外科的發(fā)展，微創(chuàng)鉆孔血腫抽吸引流術(shù)迅速被臨床接受，該手術(shù)優(yōu)點可在局部麻醉下進行，創(chuàng)傷小，操作簡單易于掌握。微創(chuàng)鉆孔血腫抽吸引流術(shù)對全身情況差、難以耐受手術(shù)和麻醉高齡及有多種基礎疾病的患者優(yōu)勢明顯[6],同時因其對設備要求不高，適合在基層醫(yī)院推廣。本研究結(jié)果顯示，對于老年高血壓腦出血患者，采用微創(chuàng)術(shù)式較采用傳統(tǒng)術(shù)式，術(shù)后患者近期及遠期神經(jīng)功能恢復優(yōu)勢明顯，且沒有增加病死率，平均住院時間及住院費用明顯減少，從而節(jié)省醫(yī)療資源，減輕患者家庭及社會的負擔。但在研究過程中也發(fā)現(xiàn)微創(chuàng)術(shù)式具有一些缺點，如血腫抽吸不徹底，止血不徹底，需留置引流管，多次注入纖溶藥物和液化排出血腫，增加了顱內(nèi)感染及再出血的機會。因而一般認為出血量大、發(fā)病未到8 h迅速進入腦疝期患者不宜采用。目前還可應用小骨窗神經(jīng)內(nèi)鏡下血腫清除手術(shù)治療腦出血[7]，但此術(shù)式要求設備比較先進且手術(shù)醫(yī)師的手術(shù)能力較高，目前在絕大多數(shù)醫(yī)院不能開展，尤其不宜在基層醫(yī)院推廣。

綜上所述，立體定向軟通道血腫腔穿刺抽吸引流術(shù)具有良好的臨床治療效果，具有安全可靠、簡便易行的優(yōu)勢，可提高患者的生活質(zhì)量，降低住院時間及住院費用，減輕家庭及社會負擔，在臨床上對高齡高血壓腦出血患者具有較高的應用價值。但要嚴格控制高血壓腦出血的手術(shù)適應證，術(shù)前應仔細評估患者的綜合情況，以選擇最合理的手術(shù)方式。

參考文獻：

[1] 白冬松，孫志剛，包金鎖，等.高血壓腦出血的外科治療研究[J].內(nèi)蒙古民族大學學報(自然科學版)，2013，1(2)：99-101.

[2] 葉科，徐慶生，蘭平，等.高血壓腦出血患者的手術(shù)治療:手術(shù)時機與預后[J/OL].中華危重癥醫(yī)學雜志(電子版),2013,6(3):16-21.[2017-05-10]http://www.cnki.com.cn/Article/CJFDTOTAL-ZWZD201303007.htm.

[3] 陳建華.高血壓腦出血立體定向手術(shù)與內(nèi)科保守治療預后對比分析[J].中國實用神經(jīng)疾病雜志,2010,19(1):1041-1043.

[4] 張艷軍，孫海波，薛維華，等.高血壓腦出血最佳微創(chuàng)手術(shù)時機[J].中國臨床神經(jīng)外科雜志，2013，18(3)：178-180.

[5] 黃斌，林云東，羅忠平，等.不同手術(shù)方式治療高血壓腦出血137例分析[J].國際神經(jīng)病學神經(jīng)外科學雜志，2012，39(4)：312-315.

[6] 宋運田，陳建華.微創(chuàng)手術(shù)與內(nèi)科保守療法治療高血壓腦出血療效分析[J].白求恩軍醫(yī)學院學報，2010，8(4):265-266.

[7] Feng Y,He J,Liu B,et al.Endoscope-Assisted keyhole technique for hypertensive cerebral hemorrhage in elderly patients:a randomized controlled study in 184 patients[J].Turk Neurosurg,2016,26(1):84-89.