蔣鳳秀，陸澤元，曾 玲，余 穎，張華清，莊雄杰

(1.中山大學(xué)附屬第八醫(yī)院內(nèi)分泌科；2.深圳市南山區(qū)西麗人民醫(yī)院內(nèi)分泌科，廣東 深圳 518033)

近年來(lái)，隨著飲食結(jié)構(gòu)和生活方式的改變，高尿酸血癥(HUA)和2型糖尿病(T2DM)的發(fā)病率呈現(xiàn)逐年升高趨勢(shì)。糖尿病周圍神經(jīng)病變(diabetic peripheral neuropathy,DPN)是T2DM最常見(jiàn)微血管并發(fā)癥之一，是導(dǎo)致糖尿病足的重要危險(xiǎn)因素[1]。目前國(guó)內(nèi)外糖尿病防治指南均未將HUA作為DPN的風(fēng)險(xiǎn)因素，但臨床研究發(fā)現(xiàn)血尿酸(SUA)水平升高與糖尿病血管病變關(guān)系密切[2]，故推測(cè)高SUA亦可能是DPN的風(fēng)險(xiǎn)因素之一。本研究旨在探討SUA水平與DPN患病率的相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

入選標(biāo)準(zhǔn)：1)1999年世界衛(wèi)生組織標(biāo)準(zhǔn)確診的T2DM患者；2)完成一般資料采集和各項(xiàng)生化檢查，并由專業(yè)人員完成神經(jīng)電生理檢查的T2DM患者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：1)2型糖尿病急性并發(fā)癥、妊娠糖尿病、1型糖尿病、嚴(yán)重肝功能損害、嚴(yán)重感染、急性心腦血管事件患者；2)無(wú)其他可以引起神經(jīng)病變的病因(包括感染、遺傳疾病、自身免疫疾病、營(yíng)養(yǎng)不良、理化損傷等)；3)近期無(wú)使用可改變SUA水平的藥物史(包括嘌呤醇、非布司他、苯溴馬隆)。

回顧性分析2014年5月至2017年5月在中山大學(xué)附屬第八醫(yī)院內(nèi)分泌科住院的T2DM患者臨床資料，入選患者共448例(男289例，女159例)。根據(jù)SUA四分位法對(duì)患者進(jìn)行分組，其中男性：Q1組(SUA<290 μmol·L-1)、Q2組(290 μmol·L-1≤SUA<345 μmol·L-1)、Q3組(345 μmol·L-1≤SUA<404 μmol·L-1)、Q4組(SUA≥404 μmol·L-1)；女性：Q1組(SUA<262 μmol·L-1)、Q2組(262 μmol·L-1≤SUA<319 μmol·L-1)、Q3組(319 μmol·L-1≤SUA<374 μmol·L-1L)、Q4組(SUA≥374 μmol·L-1)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

DPN診斷標(biāo)準(zhǔn)：1)1999年世界衛(wèi)生組織標(biāo)準(zhǔn)確診的T2DM患者；2)使用keypoint型號(hào)肌電誘發(fā)電位儀檢測(cè)：檢測(cè)項(xiàng)目包括上肢的正中神經(jīng)、尺神經(jīng)的運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)速度(MCV)和感覺(jué)傳導(dǎo)速度(SCV)；下肢的腓總神經(jīng)MCV與腓淺神經(jīng)SCV、脛神經(jīng)H反射以及尺神經(jīng)f波，以上神經(jīng)肌電圖檢測(cè)結(jié)果中出現(xiàn)一項(xiàng)異常。

1.3 資料收集

收集患者一般資料，包括年齡、性別、飲酒史、吸煙史、疾病史(包括糖尿病、高血壓、高脂血癥、痛風(fēng)、HUA的診斷以及治療情況)，測(cè)量收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、身高、體質(zhì)量、腰圍，計(jì)算BMI。采用B-eckman AU5800全自動(dòng)生化學(xué)分析儀測(cè)定空腹血糖(FPG)、總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、SUA、血肌酐(Scr)。采用Tosoh HLC-723-G7全自動(dòng)糖化血紅蛋白分析儀測(cè)定糖化血紅蛋白(HbA1c)。采用CKD-EPI公式[3]計(jì)算eGFR，即男：Scr≤80 μmol·L-1，eGFR=141×(Scr/80)-0.411×0.993年齡；Scr>80 μmol·L-1，eGFR=141×(Scr/80)-1.209×0.993年齡；女：Scr≤62 μmol·L-1，eGFR=144×(Scr/62)-0.329×0.993年齡；Scr>62 μmol·L-1，eGFR=144×(Scr/62)-1.209×0.993年齡。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 男女不同組別臨床資料比較

448例患者中DPN患病率為38.6%(173/448)。男性DPN患病率為38.4%(111/289)，Q1、Q2、Q3、Q4組DPN患病率分別為23.6%(17/72)、38.9%(28/72)、41.7%(30/72)、49.3%(36/73)。隨著SUA水平的升高，男性BMI、TG、DPN發(fā)病率呈遞增趨勢(shì)，HbA1c、eGFR均呈遞減趨勢(shì)(P<0.01 或P<0.05)。女性DPN的患病率為39.0%(62/159)，Q1、Q2、Q3、Q4組DPN患病率分別為23.1%(9/39)、27.5%(11/40)、47.5%(19/40)、57.5%(23/40)，女性的腰圍、BMI、TG、DPN發(fā)病率呈遞增趨勢(shì)，eGFR均呈遞減趨勢(shì)(P<0.01或P<0.05)。

2.2 Logistics二元回歸分析DPN的影響因素

以DPN為因變量，以HbA1c、FPG、糖尿病病程、性別、年齡、吸煙史、飲酒史、BMI、腰圍、TC、TG、HDL-C、LDL-C、SBP、DBP、SUA、eGFR、UACR、高血壓患病率、口服降壓藥物百分比、口服他汀類降脂藥百分比為自變量，行Logistics二元回歸分析，結(jié)果顯示，糖尿病病程、HbA1c、SUA是男性DPN的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(表1)，糖尿病病程、HbA1c、SUA、SBP是女性DPN的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(表2)。

表1 Logistics二元回歸分析男性DPN的影響因素

表2 Logistics二元回歸分析女性DPN的影響因素

2.3 患病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

以男性和女性Q1組作為參照組(OR：1.00)。在單因素Logistics模型中，男性隨著SUA水平升高患DPN的風(fēng)險(xiǎn)依次增高(P<0.05)。校正糖尿病病程、FPG、HbA1c、年齡、吸煙史、飲酒史、BMI、腰圍、TC、TG、HDL-C、LDL-C、SBP、DBP、eGFR、UACR、高血壓患病率、口服他汀類降脂藥、口服降壓藥物后進(jìn)行Logistics回歸分析，結(jié)果顯示，男性SUA是DPN的獨(dú)立危險(xiǎn)因素；與Q1組相比，Q2、Q3及Q4組發(fā)生DPN的風(fēng)險(xiǎn)仍然依次增高(P<0.01)，見(jiàn)表3。

在單因素Logistics模型中，女性隨著SUA水平升高患DPN的風(fēng)險(xiǎn)依次增高(P<0.01)。校正糖尿病病程、FPG、HbA1c、年齡、吸煙史、飲酒史、BMI、腰圍、TC、TG、HDL-C、LDL-C、SBP、DBP、eGFR、UACR、高血壓患病率、口服他汀類降脂藥、口服降壓藥物后進(jìn)行Logistics回歸分析，結(jié)果顯示，女性SUA是DPN的獨(dú)立危險(xiǎn)因素；與Q1組相比，Q2、Q3及Q4組發(fā)生DPN的風(fēng)險(xiǎn)仍然依次增高(P<0.01)，見(jiàn)表4。

表3 男性不同SUA水平與代謝綜合征患病風(fēng)險(xiǎn)比

表4 女性不同SUA水平與代謝綜合征患病風(fēng)險(xiǎn)比

3 討論

DPN是糖尿病最常見(jiàn)的微血管并發(fā)癥之一，其發(fā)病率也呈現(xiàn)出逐年上升的趨勢(shì)，并可累及全身多處神經(jīng)系統(tǒng)。DPN可引起感覺(jué)性共濟(jì)失調(diào)、位置覺(jué)和感覺(jué)缺失或減退，可引發(fā)肢體遠(yuǎn)端部位遭受各種意外損傷，從而引起糖尿病足的發(fā)生，嚴(yán)重的甚至要截肢，是糖尿病致殘的重要原因。神經(jīng)傳導(dǎo)速度(NCV)檢查被認(rèn)為是糖尿病周圍神經(jīng)病變?cè)\斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”[4]，因此本研究選擇肌電圖檢查診斷DPN。本研究DPN的患病率為38.6%，低于Singh等[5-6]的結(jié)果，這可能與本研究在選擇病例沒(méi)有限制年齡及病程有關(guān)。本研究結(jié)果還顯示，隨著SUA水平的升高，男性和女性患者中DPN的患病率呈逐漸增高趨勢(shì)，且隨著SUA水平的增高，BMI、TG逐漸升高,GFR逐漸降低，男性患者隨著SUA水平的增高，HbA1c水平逐漸降低，與文獻(xiàn)[7]報(bào)道相似。提示糖尿病病程、HbA1c、SUA是男性和女性T2DM患者DPN的危險(xiǎn)因素，與Papanas等[8]的研究結(jié)果相一致。

本研究以DPN的有無(wú)作為因變量，分別校正糖尿病病程、FPG、HbA1c、年齡、吸煙史、飲酒史、BMI、腰圍、TC、TG、HDL-C、LDL-C、SBP、DBP、eGFR、UACR、高血壓患病率、口服他汀類降脂藥、口服降壓藥物后進(jìn)行Logistics回歸分析，結(jié)果提示SUA是男性、女性T2DM患者獨(dú)立于年齡、糖尿病病程、HbA1c及傳統(tǒng)心血管事件危險(xiǎn)因素之外的DPN危險(xiǎn)因素，與文獻(xiàn)[8-10]報(bào)道相似。

目前DPN發(fā)病機(jī)制尚未明確，其可能與高血糖、遺傳、缺血及缺氧性因素、蛋白糖基化異常等因素有關(guān)。尿酸是體內(nèi)嘌呤最終代謝產(chǎn)物，尿酸生成過(guò)多和(或)排泄減少，使SUA升高。目前SUA在DPN中的具體發(fā)病機(jī)制尚不明確，可能與HUA存在有輕微慢性炎癥，而慢性炎癥可能與RI有關(guān)[11]，而高胰島素血癥會(huì)導(dǎo)致內(nèi)皮源性的NO生成減少，導(dǎo)致血小板聚集、增加細(xì)胞因子及炎性因子的釋放，對(duì)血管內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生破壞，并可激活補(bǔ)體及血小板，啟動(dòng)凝血機(jī)制，在血管局部形成血栓，影響細(xì)胞及組織的血供，導(dǎo)致周圍神經(jīng)功能受損。

綜上所述，SUA水平與DPN之間存在密切的關(guān)系，是T2DM患者DPN的重要危險(xiǎn)因素之一。SUA水平的升高可提示T2DM的DPN患病風(fēng)險(xiǎn)增高。本研究是一項(xiàng)單個(gè)中心的橫斷面研究，且樣本量有限，還需要擴(kuò)大樣本量，以進(jìn)一步證實(shí)這一結(jié)果。

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