龐穎 王國華 趙秀萍 高悅

[摘要] 近年來多囊卵巢綜合征（PCOS）發(fā)病率明顯升高，其中痤瘡為本病大多數(shù)患者最為苦惱和關注的問題，但相關報道較少。王國華教授認為隨著生活方式的改變，PCOS型痤瘡的主要中醫(yī)病因病機為氣郁、虛火，主要病因為由肝郁血瘀和肺經(jīng)郁火所致的氣機升降失調，以及由上熱下寒和心腎不交所致的虛火上浮于面。王國華教授在臨床治療上“治病求本”，同時重視患者的健康教育和生活方式調攝，善用經(jīng)典方劑靈活加減，收到了良好的臨床效果，值得學習和推廣。

[關鍵詞] 多囊卵巢綜合征；痤瘡；氣郁；虛火

[中圖分類號] R711.75 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2018）02（c）-0149-04

Professor Wang Guohua's experience in treating acne caused by polycystic ovary syndrome

PANG Ying WANG Guohua ZHAO Xiuping GAO Yue

Department of Gynecology， the Third Hospital of Beijing University of Chinese Medicine， Beijing 100029， China

[Abstract] In recent years， the incidence of polycystic ovary syndrome （PCOS） was increased year by year， among which， acne is the most distressing and concerned problem for most patients， while there are only few related reports. Professor Wang Guohua believes that as the changes of lifestyle， the main Chinese etiology and pathogenesis of acne caused by PCOS are qi depression and deficient fire. The main etiology are the disorder of qi movement caused by stagnation of liver qi and blood stasis and stagnated fire in lung meridian， and the flaring up of deficient fire caused by upper heat and lower cold and disharmony between heart and kidney. Professor Wang Guohua pays attention to “treatment aiming at its root causes” in clinical treatment， and focuses on the regulation of health education and lifestyle， she is also good at using modified classic prescriptions， which has received good clinical effects. It is worthy of learning and promotion.

[Key words] Polycystic ovary syndrome； Acne； Qi depression； Deficient fire

多囊卵巢綜合征（PCOS）是目前育齡期婦女常見的婦科內分泌代謝紊亂綜合征。紊亂的內分泌引起了人體內部激素分布的不協(xié)調，進而導致痤瘡、黑棘皮、肥胖等并發(fā)癥。隨著社會文明的進步，女性更加注重個人形象，因此痤瘡為本病患者除生育外更為關注和苦惱的問題，也是相當一部分PCOS患者就診的首要原因。PCOS型痤瘡皮損好發(fā)于顏面部和胸背部，初期表現(xiàn)為炎性丘疹，病情日久不愈者，可出現(xiàn)結節(jié)、瘢痕、囊腫等[1]。西醫(yī)學認為PCOS型痤瘡主要與升高的雄激素相關，由性腺及腎上腺分泌的雄激素對皮脂腺發(fā)育和皮脂分泌起著調控作用，尤其是睪酮。睪酮經(jīng)5α-還原酶的作用轉為雙氫睪酮（DHT），DHT激發(fā)皮脂增生不僅可與皮脂腺細胞內的受體結合，刺激皮脂腺細胞增生和促使皮脂分泌增加，還能使皮膚細胞內核蛋白合成和產生游離脂肪酸等物質，皮脂中游離的脂肪酸含量升高，從而可使毛囊漏斗部和皮腺導管過度角化，造成栓塞使皮脂排泄產生障礙，導致痤瘡[2]。王國華，女，教授，主任醫(yī)師，對PCOS、女性痤瘡、黃褐斑、不孕癥等疾病做了深入的研究，學驗俱豐，遣方用藥，具有少而精、廉而效的風格。筆者師從王國華教授，受益匪淺。王國華教授通過多年臨床經(jīng)驗，總結出本病的中醫(yī)病因病機為氣郁、虛火?，F(xiàn)將導師治療PCOS型痤瘡經(jīng)驗整理如下，以饗同道。

1 氣郁

《醫(yī)學正傳·郁》中提出“氣郁而濕滯”。氣郁在戴思恭的《金匾鉤玄·六郁》被認為“當升者不得升，當降者不得降，當變化者不得變化也”，氣機運行與五臟關系最為密切的是肝與肺。朱丹溪在《丹溪心法·六郁》記載：“氣血沖和，百病不生，一有怫郁，諸病生焉。故人身諸病，多生于郁?！倍T郁之首，當以氣郁為先。隨著社會的快速發(fā)展，女性的壓力也隨之增加，若抑郁、焦慮、緊張等負面情緒長期得不到排解，超出了人體自身的生理調節(jié)能力，則會導致臟腑精氣的紊亂；加之現(xiàn)代交通工具的發(fā)達，使得“以車代步”現(xiàn)象普遍，運動減少。如此多種因素影響人體氣血循環(huán)、氣機通暢，久而久之則形成氣郁證或氣郁體質。

《素問·生氣通天論》中記載：“汗出見濕，乃生痤痱。勞汗當風，寒薄為皶，郁乃痤。”唐代醫(yī)家王冰也認為：“熱怫內郁，郁于皮里，甚為痤癤?！庇纱丝煽闯?，古代醫(yī)家們認為痤瘡是由于郁而化火、火熱內盛導致的[3]。肝氣左升，肺氣右降，在調節(jié)人體氣機方面起著重要的作用，因此，王國華教授認為調理氣郁型PCOS痤瘡患者應從調節(jié)肝、肺的生理功能入手。

1.1 肝郁血瘀

女子以肝為先天，以血為用，肝藏血，主疏泄，喜條達，惡抑郁。女性常多愁善感、情緒波動明顯，加之生活工作壓力增大，容易心煩發(fā)怒，若不能自我調節(jié)或失于疏導，日久則影響肝的氣機升降，致疏泄失常，肝郁氣行不暢，可致血液留滯成瘀，氣血陰陽失調，血海蓄溢失司而發(fā)為PCOS。肝郁氣滯，氣化失司，郁而化瘀生熱，外發(fā)為痤瘡[4]。張新普等[5]指出氣郁體的痤瘡的特點為兩頰散在丘疹或者粉刺，不甚嚴重，皮疹色暗。除上述皮疹特點外，患者舌暗紅，苔薄，甚至邊尖有芒刺，辨證為肝郁血瘀證。PCOS的發(fā)病原因至今未明，但病理生理變化涉及內分泌、神經(jīng)、代謝系統(tǒng)和卵巢局部調控等因素[6]。有學者認為從五臟論治，沖任不調型痤瘡責之于肝，肝體陰而用陽，當其疏泄不及，致使肝郁化火而發(fā)痤瘡。肝郁化火型痤瘡皮疹多發(fā)于兩頰，皮疹以經(jīng)前重、經(jīng)后輕為臨床特征[7]。

王國華教授在治療此類患者，一般首先運用丹梔逍遙丸加減，瘀滯較重的患者則先投以血府逐瘀湯加減，僅“衰其大半”，無傷正氣，之后根據(jù)患者具體狀況以滋水清肝飲加減，臨床療效確切。同時導師在治療過程中，對患者的精神心理情況也給予了極高的關注，幫助患者舒緩心情、排解壓力、釋放情緒，使患者有意識地改善自己的精神狀態(tài)，積極主動地調節(jié)情緒。

1.2 肺經(jīng)郁火

肺經(jīng)郁火之火與火熱之邪之火不同。郁火乃是體內陽氣，機體代謝產生的熱能隨氣機升降，向外發(fā)散，通過人體呼吸、排汗、二便等散出。若氣機升降失常，則火從內生卻壅于內而不得發(fā)，則可導致火郁之病。故郁火實質上是由郁生火，郁是本，火是標，如從清熱瀉火論治，則南轅北轍，應遵循《素問·六元正紀大論》“火郁發(fā)之”的理論，以發(fā)散解郁、恢復氣機為原則。肺主通調水道，若肺失宣降，水津不布，停聚而成痰飲；痰飲既成，因痰致病，則氣機壅滯，脾不運化，痰濕內阻，阻礙氣血運行，導致血瘀；肺失宣肅，水濕痰瘀脂質等偏走于皮毛、腠理、腸膜而形成肥胖；肺主皮毛，肺氣不宣，則腠理開闔不暢，衛(wèi)氣郁滯，汗孔排泄汗液失常，久則釀濕成瘡，發(fā)為痤瘡?！端貑枴ぴu熱病論》云：“月事不來者，胞脈閉也，胞脈者屬心而絡于胞中。今氣上迫肺，心氣不得下通，故月事衰少不來也?！睏l文中明確指出[8]：心主血，肺主氣，心肺同居高位，邪上迫于肺，肺失治節(jié)，不能貫心脈而朝百脈，致心氣不得下通，郁而化火而導致胞脈閉阻。同時肺五行屬金，與腎中“天癸”金水相生，若肺氣郁而化熱則金不能生水，反而灼傷癸水，使得卵泡失去生長發(fā)育必需的物質基礎，無法成熟排出，久而久之稀發(fā)排卵形成PCOS。肺經(jīng)郁火的PCOS型痤瘡患者大多顏面部潮紅，伴有丘疹或者是小膿皰，自訴患處癢痛或焮熱疼痛，口干舌燥，小便黃赤，大便秘結，舌紅苔黃，脈浮數(shù)。王國華教授在治療肺經(jīng)郁火證的PCOS型痤瘡時，常選用枇杷清肺飲合六味地黃丸加減，在清肺經(jīng)郁火時，注重金水相生，無傷陰津。駱偉雄[9]研究發(fā)現(xiàn)枇杷清肺飲可顯著降低血清睪酮水平。

2 虛火

“虛火”是人體臟腑的一種虛性亢奮狀態(tài)?！盁嵝耙字炉彴b”，古代醫(yī)家多認為痤瘡病因病機多屬臟腑內熱，而王國華教授基于“病證結合”思路，認為PCOS型痤瘡應為本虛標實之證，患者面部的“瘡癰”并非實火，而是虛火所致。虛火可由陰虛、陽虛、血虛、氣虛等導致，臨床往往相兼致病，臨床表現(xiàn)錯綜復雜，常表現(xiàn)為發(fā)熱或自覺發(fā)熱、汗出、心煩不寐、面部痤瘡、頭面部腫痛、局部瘡瘍等。在PCOS型痤瘡中，最主要的兩種證型為由陽虛所致的上熱下寒證和由陰虛所致的心腎不交證。

因先天不足，素體陽虛；或過用寒涼攻伐，均可導致腎陽不足，陰寒內盛，使陽不能潛藏而反浮越，以致虛陽亢奮，成為腎虛格陽的陽虛之火。正如《景岳全書·火證》[10]所云“寒從中生，則陽氣無所依附而瀉散于外，即是虛火，假熱之謂也”，命門火衰，水濕痰濁內生，經(jīng)絡氣血郁阻，脂凝邪聚于面，發(fā)為痤瘡。

因素體陰虛或久病傷陰，或感受陽邪及五志過極化火，都可使臟腑功能失調，津液虧損，陰精衰少導致陰虛?！瓣幪搫t陽亢”，《景岳全書·火證》[10]曰：“陰虛者能發(fā)熱，此以真陰虧損，水不制火也?！蹦I陰不能上濟心火，心腎不交，水火失濟，元陽虛越熏蒸于面，亦可發(fā)為痤瘡。

2.1 上熱下寒

中醫(yī)認為排卵期重陰化陽則排卵，陽盛則暖，胞宮溫煦，卵子才得以排出，因此排卵功能障礙與腎陽不足密切相關。PCOS型痤瘡腎陽不足患者，常會伴有以下臨床表現(xiàn)：自汗，腰酸怕冷，小腹涼，畏寒肢冷，舌淡或胖大，脈沉遲，右尺尤甚。其痤瘡色暗紅，皮膚粗糙，考慮為腎陽虛憊，陰寒內盛，逼迫虛火上浮，日久不能推動血行，局部血液瘀滯。本證型以腎陽虛衰為本，虛火上浮為標，形成寒熱錯雜，虛實夾雜，以寒為主，熱為次，以虛為主、實為次的病機。因此，對久治不愈、病情反復的痤瘡，其“火熱”之象應仔細辨別是否存在腎陽不足，并結合患者局部病灶、全身情況、舌質等虛實判斷是否為上熱下寒、虛火上浮之證，以免耽誤病情。王國華教授辨別此證患者以怕冷與舌淡為診斷要點，以溫腎助陽、引火歸元為治法，臨床常用潛陽封髓丹，一方面潛陽固精，一方面助運后天，協(xié)助中陽以補先天，臨床上往往能收到桴鼓相應之效。

潛陽丹來源于《醫(yī)理真?zhèn)鳌ぞ矶?，組成為附子、砂仁、龜板、甘草，有納氣歸腎、引火歸元之功效，主要適合于腎陽虛致虛陽上越之證[10]，封髓丹最早見于《御藥院方》，由砂仁、黃柏、炙甘草組成，為固精之方，與潛陽丹之功效有異曲同工之妙，即納氣歸腎、補益三焦、折伏虛火等，主要適合于相火旺或虛火上亢之證[11]，方用黃柏為君，以其味性苦寒，苦能堅腎，則陰水不虞其泛溢，寒能清肅，秋令一至，則龍火不至于奮陽，水火交攝，精有不安其位者乎；佐以甘草，以甘能緩急，瀉諸火與肝火之內煩，且能使水土合為一家，以妙封藏之固；若縮砂者，以其味辛性溫，善能入腎，腎之所惡在燥，而辛者潤之，縮砂通三焦，達津液能納五臟六腑之精而歸于腎，腎中之髓自藏矣[12]。正式把潛陽丹與封髓丹合并稱為潛陽封髓丹（砂仁、附子、龜板、黃柏、炙甘草）是后世醫(yī)家吳佩衡[13]，臨床上用治陰盛格陽證出現(xiàn)的內真寒外假熱或下真寒上假熱性疾病。

2.2 心腎失濟

中醫(yī)藏象學說認為，“心腎相交”體現(xiàn)了心腎兩臟之間生理功能的協(xié)調平衡。心居上屬陽，在五行屬火，八卦為離；腎居下屬陰，在五行屬水，八卦為坎。心火須下降于腎，使腎水不寒；腎水須上濟于心，使心火不亢。如此心與腎水火升降相濟，坎離上下交通，若這種動態(tài)的平衡失調則表現(xiàn)為病理的“心腎不交”“心腎失濟”?！秲冉?jīng)》記載“諸痛癢瘡，皆屬于心”，尚敬紅等[14]提出痤瘡之“瘡”也可“心”論治，重在清心涼血，同時兼以清瀉肺熱、清脾胃濕熱及疏肝解郁。曾玲等[15]認為面部痤瘡的發(fā)病與心關系密切，治療上宜分虛實。

心藏神，主血脈，與腎同屬少陰，有脈絡互聯(lián)，并與子宮相接，心火偏亢不能下交于腎，心腎不交，水火失濟，子宮失于藏瀉，也是PCOS的發(fā)病機制[16]。此證患者除月經(jīng)排卵異常外，大多伴有入睡困難，易醒，五心煩熱，腰膝酸軟，納可，大便稀溏，舌邊尖質紅，苔薄白脈，弦細略數(shù)。心陰受損，心火炎上，下劫腎陰，造成心腎不交、水火不濟的病理狀態(tài)，進而虛熱熏蒸于面發(fā)為痤瘡，其主要臨床特點為：皮疹部位以頰頦部為主，丘疹呈針尖至粟粒大小，常連成片狀，分界不明顯，色暗紅，膿皰較少或無；經(jīng)期癥狀加重，可伴五心煩熱、眩暈耳鳴、顴紅，舌質紅，少苔，脈細。王國華教授治療心腎不交患者痤瘡，常用黃連溫膽湯加肉桂，若患者兼脾虛痰濕證，再合蒼附導痰丸加減。導師認為，患者證屬心腎不交，但此證PCOS的主要病因為痰濕致病，痰化火擾心，在病證結合的基礎上，應以黃連溫膽湯與蒼附導痰丸為主方。加少量肉桂與方中黃連合成交泰丸，黃連味苦性寒，入心經(jīng)，降心火；肉桂味辛性熱，入腎經(jīng)，暖腎水，寒熱并用，交通心腎，如此腎水、心火才能相互交通，彼此協(xié)調養(yǎng)心安神，交通心腎。

3 病案舉隅

案例一：患者白某，女，23歲，在校大學生。初診日期2017年9月2日，就診于北京中醫(yī)藥大學第三附屬醫(yī)院（以下簡稱“我院”）。主訴：閉經(jīng)4個月?；颊呒韧陆?jīng)周期延后，周期40～60 d，行經(jīng)天數(shù)5 d，量少，色鮮紅，少量血塊，末次月經(jīng)2017年4月（具體日期不詳），現(xiàn)月經(jīng)4月未行，否認性生活史。面部痤瘡明顯，主要集中在額頭與下頜部，顆粒大、紅腫、未見膿頭，皮膚油膩，膚色偏暗，平素五心煩熱，入睡困難，多夢易醒，納可，二便調?；颊咝误w肥胖，毛發(fā)旺盛，體重指數(shù)（BMI）=30.3 kg/m2，腰臀比（WHR）=0.91。性激素（2017-09-02）：孕酮（P）0.65 ng/mL，雌二醇（E2）64.00 pg/mL，黃體生成素（LH）8.15 U/L，促卵泡生成素（FSH）5.94 U/L，睪酮（T）1.06 ng/mL，人絨毛膜促性腺激素（β-HCG）0.39 mU/mL，催乳素（PRL）29.38 ng/mL?？崭挂葝u素：54.34 μU/mL。B超顯示：內膜0.4 cm，雙側卵巢多囊樣改變。中醫(yī)診斷：閉經(jīng)。中醫(yī)辨證：痰濕中阻，心腎不交。西醫(yī)診斷：PCOS、胰島素抵抗。患者因面部痤瘡，在校讀書期間心情抑郁，要求首先解決痤瘡問題。治法：健脾去濕，交通心腎。方擬黃連溫膽湯加肉桂合蒼附導痰湯加減。1周后患者復診，面部痤瘡消退，睡眠改善，心情愉悅，治療信心倍增。于是效不更方，繼續(xù)予原方加減，服藥3周后患者月經(jīng)來潮，末次月經(jīng)：2017-09-30，現(xiàn)痤瘡未復發(fā)，繼觀。

案例二：患者姜某，女，38歲，外企職員。初診日期：2017年8月12日，就診于我院。主訴：面部紅色丘疹反復發(fā)作3個月，加重1周。患者近半年生活不規(guī)律，工作壓力較大，運動減少，嗜食油膩厚味，自述體重增加10 kg左右，月經(jīng)周期延后10～20 d，甚則2月一行，2017年6月B超示雙側卵巢多囊樣改變。面部痤瘡明顯，多集中于下頜及面頰、鼻部，紅腫不明顯，有膿頭，皮膚油膩，膚色暗沉，平素頭部多汗，眼瞼浮腫，乏力疲倦，納差，飯后腹脹，自覺足跟冷，周身畏寒，大便黏膩不暢，舌淡，苔白。既往高脂血癥2年?；颊咭蝠畀弳栴}影響自身形象心情低落，要求首先治療痤瘡。中醫(yī)診斷：痤瘡。中醫(yī)辨證：脾腎陽虛，濕熱中阻。西醫(yī)診斷：脂溢性皮炎。治法：補脾溫腎，引火歸元。方以潛陽封髓丹合枳術丸。1周后患者復診，面部痤瘡減輕未見新發(fā)，大便成形，腹脹減輕，但頭汗出，晨起眼瞼浮腫，于原方加入黃芩、黃連、半夏、陳皮各10 g以清熱化濕，予14劑?；颊甙朐潞髲驮\，痤瘡消退僅余少量瘢痕，治療信心倍增，目前未復發(fā)。

4 討論

隨著生活方式的改變，近年來育齡期婦女PCOS的發(fā)病率急劇上升，除月經(jīng)和排卵的異常外，PCOS造成的面部痤瘡已成為注重自身形象的女性們關注的焦點?；仡櫸墨I發(fā)現(xiàn)[17]，痤瘡的發(fā)生、發(fā)展與性激素、皮脂分泌、痤瘡丙酸桿菌、毛囊皮脂腺導管角化、炎性反應等因素具有直接關聯(lián)性，并且目前多數(shù)學者普遍認為性激素在其中發(fā)揮著至關重要的作用。研究表明[18]，PCOS型痤瘡與血清中硫酸脫氫表雄酮（DHEA-S）升高密切相關。目前，對于PCOS患者高雄激素的發(fā)病機制尚未完全闡明，下丘腦-垂體-卵巢軸功能的異常、腎上腺功能異常、瘦素水平的增高、高胰島素血癥及胰島素抵抗等均在高雄激素血癥的發(fā)生中起到一定的作用，特別是高胰島素血癥對高雄激素血癥的產生起十分重要的促進作用[19]。Martens等[20]研究表明，降低PCOS患者高雄激素血癥并不能減輕其胰島素抵抗，相反，在PCOS患者中減低胰島素水平可以減輕高雄激素血癥。雄激素在痤瘡發(fā)病中起重要作用，使皮脂腺增生肥大，皮脂產生增多，毛囊皮脂腺導管角化過度，毛囊壁上脫落的上皮細胞與皮脂混合，栓塞在毛囊口內形成粉刺，當伴發(fā)細菌、真菌等致病微生物感染時即成痤瘡[21-23]。

中醫(yī)治療該病有顯著優(yōu)勢，PCOS型痤瘡病因病機較復雜，王國華教授從氣郁、虛火兩方面著手，不拘一型一證一方一藥。臨床上氣郁與虛火之間也互為因果，或同時存在、相兼治病，所以PCOS型痤瘡可同時見兩證或三證并存，治療上以上述基礎方加減，配伍靈活，組方精妙，病證結合，十分注重辨證準確，首先改善患者臟腑功能，由內而外治愈PCOS型痤瘡，往往能夠取得桴鼓相應之效，值得深入研究以及臨床推廣。

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（收稿日期：2017-11-12 本文編輯：張瑜杰）