鐘勱文 何麗萍 何惠平

結(jié)直腸息肉是指結(jié)直腸的黏膜表面往腸內(nèi)凸起性的病變組織，一般分為蒂息肉與廣基息肉。腸息肉是臨床上導(dǎo)致結(jié)直腸癌的主要原因之一，尤其是散發(fā)性結(jié)直腸癌多數(shù)是由腺瘤性息肉引起[1]，因此臨床結(jié)直腸息肉應(yīng)早發(fā)現(xiàn)、早治療。不過臨床研究指出[2，3]，息肉癌變的因素除了跟息肉類型有關(guān)，還與息肉的形態(tài)大小有關(guān)。腸息肉越大，越難鉗除干凈，癌變的可能性也越大。以往大中型醫(yī)院普遍采用一次性普通活檢鉗進行腸內(nèi)息肉的鉗除，但是這種鉗除術(shù)對直徑較大的息肉鉗除不夠完整，而且并發(fā)癥也較多，治療效果不夠理想。近年來發(fā)展起來的內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)（EMR），具有可鉗除大直徑息肉、可靠性高的特點，已經(jīng)慢慢在各大醫(yī)院應(yīng)用。我院自2016年11月以來逐漸應(yīng)用EMR，為了研究EMR的臨床應(yīng)用價值，現(xiàn)回顧性分析對比EMR與普通活檢鉗除術(shù)的臨床效果，報道如下。

1 材料與方法

1.1一般資料回顧性選取我院2016年11月～2017年10月確診并治療的結(jié)直腸息肉患者共100例。52例患者（共60枚息肉）采取普通鉗除術(shù)治療作為對照組，其中男29例，女23例，年齡18～83歲，平均（40.6±10.3）歲，病程 2～18個月，平均（6.2±3.7）個月，首發(fā)患者46例，復(fù)發(fā)患者6例，腺瘤性息肉50枚，增生性息肉6枚，炎性息肉4枚，息肉直徑平均為（0.71±0.46）cm。另外48例患者（共50枚息肉）采取EMR術(shù)治療作為研究組，其中男29例，女19例，年齡15～85歲，平均（42.1±8.9）歲，病程 1～17個月，平均（5.7±3.3）個月，首發(fā)患者42例，復(fù)發(fā)患者6例，腺瘤性息肉43枚，增生性息肉4枚，炎性息肉3枚，息肉直徑平均為（0.69±0.52）cm。納入標(biāo)準(zhǔn)：①具備可手術(shù)條件如血常規(guī)、凝血功能、心肺功能正常；②息肉直徑＜2cm。排除標(biāo)準(zhǔn)：①具有結(jié)腸類遺傳疾病者；②有其他嚴(yán)重臟器疾病者；對比兩組基本資料，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2治療方法術(shù)前準(zhǔn)備：兩組患者均術(shù)前一天停止進食刺激性食物與粗纖維食物，以流食為主。術(shù)前一晚6點后禁食，術(shù)前當(dāng)天早晨開始空腹服用聚乙二醇電解質(zhì)散，分5次在2～3h內(nèi)服用完，注意及時排尿排便。

術(shù)中操作：①對照組：術(shù)者通過腸鏡檢查、觀察患者息肉位置，根據(jù)息肉大小、形態(tài)，選擇合適的方式進行鉗除。一般小于0.5cm的微小息肉采用冷活檢進行鉗除，大于0.5cm的息肉則換用熱活檢進行鉗除。息肉較大無法一次鉗除的，需進行分次鉗除。鉗除過程中注意患者并發(fā)癥的處理，如出現(xiàn)術(shù)中息肉部位出血，應(yīng)立即給予有效止血措施，患者體征穩(wěn)定后判斷是否繼續(xù)進行手術(shù)。②研究組：術(shù)者通過賓得結(jié)腸鏡觀察患者息肉形態(tài)大小與位置，然后對息肉基底部位粘膜以奧林巴斯一次性注射針注射1：10 000的腎上腺素氯化鈉溶液，觀察息肉變化，息肉向外隆起后，以圈套器套住息肉，以ERBE高頻電刀發(fā)射器切除息肉。對于息肉較大者，應(yīng)合理分次切除干凈。切除過程中注意出血及穿孔等并發(fā)癥，若息肉切除部位出血，行有效止血措施，穿孔嚴(yán)重者應(yīng)及時行外科手術(shù)處理。

術(shù)后處理及指導(dǎo)：術(shù)后兩組患者均回病房休息，監(jiān)測患者體征，觀察記錄患者腸鳴音、大便次數(shù)、性狀與顏色。給予患者抗炎護理，若出現(xiàn)腹痛應(yīng)及時處理，腹痛劇烈者應(yīng)及時檢查是否有穿孔，給予有效的治療措施。術(shù)后2d內(nèi)禁食，7d內(nèi)以半流食為宜，禁止劇烈活動。術(shù)后3個月定期復(fù)查。

1.3評價指標(biāo)治愈：3個月后復(fù)查，息肉完全切除，息肉切除部位黏膜正常愈合，無術(shù)后并發(fā)癥。復(fù)發(fā)率=復(fù)發(fā)例數(shù)÷總例數(shù)×100%。

1.4統(tǒng)計學(xué)分析采用SPSS 18.0軟件分析，計數(shù)資料采用百分比表示，數(shù)據(jù)對比采取χ2校驗，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組患者術(shù)中并發(fā)癥比較研究組患者術(shù)后出現(xiàn)2例（2枚息肉）即刻出血，1例（2枚息肉）延遲性出血，無穿孔發(fā)生，并發(fā)癥發(fā)生率為6.25%，顯著低于對照組的15.38%，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表 1。

表1 兩組患者術(shù)中并發(fā)癥比較（例）

2.2兩組患者3個月后治療有效率及并發(fā)癥比較研究組3個月內(nèi)出現(xiàn)1例持續(xù)性輕微腹痛與1例腹部劇烈陣痛患者，并發(fā)癥發(fā)生率為4.17%，出現(xiàn)3例（3枚息肉）復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為6.25%，均顯著低于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者3個月后復(fù)發(fā)率及并發(fā)癥比較

3 討論

結(jié)直腸息肉的切除受息肉大小、形態(tài)、位置的影響，一般直徑少于2cm的息肉建議采取內(nèi)鏡下鉗除術(shù)進行切除[4]。普通活檢鉗除術(shù)以操作簡單、對復(fù)雜位置息肉易處理、對術(shù)者要求低等優(yōu)點廣泛應(yīng)用于臨床。不過由于普通活檢鉗除術(shù)直接對息肉產(chǎn)生接觸、鉗除，會造成腸壁粘膜損傷的物理性傷害，容易發(fā)生出血、穿孔等術(shù)中并發(fā)癥。尤其對于廣基型或直徑較大的息肉，鉗除難度較大，更加容易因為出血引起息肉部位模糊導(dǎo)致鉗除不干凈，術(shù)后并發(fā)癥及復(fù)發(fā)率較高[5，6]。但是普通活檢鉗除術(shù)由于其靈活的操作性，對于部分操作空間不足、難度較大的息肉位置則具有更易鉗除的優(yōu)勢。楊勇[7]在其報道中稱，210枚息肉中，有25枚腸腔位置難操作的息肉就是采取了普通活檢鉗除術(shù)。宋凌云[5]等表示活檢鉗除術(shù)對于直徑小于0.5cm的息肉則具有更高的治愈率，長期效果也較好。因此，目前臨床上認(rèn)為對于直徑較大、廣基型的息肉應(yīng)該采取更加合適的手術(shù)方法才能具有更好效果。

EMR術(shù)是近年來快速發(fā)展的息肉鉗除手術(shù)，它結(jié)合了注射針及溶液、圈套器、高頻電發(fā)射器及止血用鈦夾等，尤其適合廣基型、直徑較大的息肉。通過息肉部位粘膜注射溶液，使息肉病變部位與粘膜分離并隆起，然后使用圈套器、高頻電發(fā)射器進行切除，這種方式對患者造成的影響更小、操作更安全，而且更容易切除干凈。由于未直接對粘膜造成較大損失，EMR術(shù)切除的息肉病變組織更容易完整回收、用于病理檢查[8]。不過EMR術(shù)中需要注意注射液以及高頻電發(fā)射器的使用。注射溶液主要以剛好分離息肉病變組織與粘膜為宜，因此對于直徑較小的息肉，一般采取息肉病變前側(cè)行單點注射，直徑較大的息肉則保證腸壁不穿孔的前提下可考慮在病變多側(cè)行多點注射。高頻電發(fā)射器則需要注意電切時避免電凝燒灼切口，造成病變組織回收困難[9]。另外，在EMR術(shù)中，鈦夾則主要用于術(shù)中并發(fā)癥。若發(fā)生術(shù)中出血并發(fā)癥，可及時以鈦夾進行止血。鈦夾止血操作簡單，而且可進行追加止血處理，有利于防止遲發(fā)性出血，幫助切口愈合。倪溫慨[10]通過logistic多因素回歸分析972例息肉EMR術(shù)，表示鈦夾對于術(shù)中止血具有更高的效率與更好的效果。本研究使用EMR術(shù)的研究組術(shù)中僅發(fā)生3例（3枚息肉）出血，并發(fā)癥發(fā)生率為6.25%，其中1例由于溶液注射不足導(dǎo)致，2例由于息肉直徑較大，分片切除時導(dǎo)致。3個月后研究組僅有2例發(fā)生并發(fā)癥，發(fā)生率為4.17%，3例（3枚息肉）復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為6.25%，經(jīng)回訪調(diào)查可知，均為有結(jié)腸息肉史患者，可能由于病變切除不凈因素引起。兩組均無穿孔并發(fā)癥發(fā)生。

綜上所述，EMR術(shù)治療結(jié)腸息肉具有更加安全、可靠的治療效果，臨床上更適宜用于直徑較大、廣基型息肉的切除，術(shù)中并發(fā)癥少且易控制，術(shù)后復(fù)發(fā)率低，值得臨床上進一步推廣應(yīng)用。

1 李倩，李楠杉，勞月瓊.內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)治療結(jié)直腸息肉437例分析 [J].中國內(nèi)鏡雜志，2017，23（6）：34-39

2 孔祥東，吳鳴.結(jié)直腸息肉的診斷和治療現(xiàn)狀[J].中國現(xiàn)代普通外科進展，2014，17（7）：580-582

3 馮燕，宗曄，張曉嵐，等.普通內(nèi)鏡下不同病理類型結(jié)直腸息肉表現(xiàn)分析 [J].中華全科醫(yī)師雜志，2012，11（7）：538-540

4 楊競，范南南，蔡順天，等.2058例結(jié)直腸息肉病理類型和解剖位置分析 [J].解放軍醫(yī)學(xué)雜志，2013，38（5）：391-394

5 宋凌云，林琪，勞波.定標(biāo)活檢評價結(jié)腸小息肉活檢鉗除治療效果的臨床分析 [J].現(xiàn)代實用醫(yī)學(xué)，2015，27（5）：615-617

6 PV Draganov，MN Chang，J Lieb，et al.Randomized Controlled Trial of Two Types of Biopsy Forceps for P olypectomy of Sm all Sessile Colorectal Polyps[J]Gastrointestinal Endoscopy，2010，71（5）：AB194-AB194

7 楊勇.結(jié)腸息肉125例內(nèi)鏡下治療體會[J].檢驗醫(yī)學(xué)與臨床，2012，9（5）：597-598

8 陳瑜鳳，蘆茜，錢潤林.高頻電切術(shù)、氬離子凝固術(shù)、內(nèi)鏡下粘膜切除術(shù)治療結(jié)腸息肉臨床效果比較[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2016，22（6）：50-51

9 石會勇，甄亞男，王斌，等.內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)在結(jié)直腸息肉治療中的臨床應(yīng)用[J].腫瘤基礎(chǔ)與臨床，2015，4：328-329

10 倪溫慨，管亞華，陸靜嫻，等.結(jié)腸息肉EMR術(shù)后遲發(fā)性出血危險因素及內(nèi)鏡下治療的探討[J].南通大學(xué)學(xué)報（醫(yī)學(xué)版）， 2017，37（5）：439-441