姜玉婷

骨質(zhì)疏松是指以骨量降低、骨組織微結(jié)構(gòu)破壞為特征，導(dǎo)致骨脆性增加和易于骨折的代謝性疾病。發(fā)生脆性骨折臨床上即可診斷為骨質(zhì)疏松癥[1]?；颊咄ǔ１憩F(xiàn)為骨痛、骨折、骨縮等，特別嚴(yán)重者由于骨骼形狀發(fā)生了改變，壓迫相關(guān)肌肉及神經(jīng)，造成呼吸功能下降，常引起呼吸困難等功能障礙[2]。骨折也已成為困擾骨質(zhì)疏松癥患者健康的最主要癥狀之一，尤其是髖部骨折，患者骨折后一年的死亡率高達(dá)20%[3]。骨質(zhì)疏松可分為原發(fā)性和繼發(fā)性，繼發(fā)性骨質(zhì)疏松病因明確，常由內(nèi)分泌疾病或全身疾病所致；絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松為原發(fā)性骨質(zhì)疏松，發(fā)生于絕經(jīng)后的女性。體內(nèi)雌激素水平下降，長期骨轉(zhuǎn)換失衡，骨吸收大于骨形成，這是導(dǎo)致女性絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松的病理基礎(chǔ)[4]。骨質(zhì)疏松癥已經(jīng)嚴(yán)重影響了人們的健康，如何更好的治療此病成為近年來研究的重點。密固達(dá)是一種經(jīng)靜脈滴注的第三代雙膦酸鹽類藥物，可用于治療絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥、惡性高鈣血癥、控制惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移等[5]，其抗骨質(zhì)疏松的主要藥理機(jī)制是通過抑制甲羥戊酸通路，抑制破骨細(xì)胞形成及破骨細(xì)胞介導(dǎo)的骨吸收，誘導(dǎo)破骨細(xì)胞凋亡[6]來實現(xiàn)的。

1 材料與方法

1.1研究對象選擇2014年1月～2016年8月在我院就診的絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松女性患者共40例，隨機(jī)分為治療組和對照組，各20例。治療組平均年齡為(63.65±9.47)歲，對照組平均年齡為(65.00±8.13)歲。兩組患者治療前骨密度水平、疼痛評分及一般資料差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。入組標(biāo)準(zhǔn)：①診斷明確的絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松患者；②患者腰椎1～4椎體骨密度T值或髖部骨密度T值小于或等于2.5個標(biāo)準(zhǔn)差，或曾發(fā)生因骨質(zhì)疏松所致的病理性骨折；③所有患者存在不同程度的腰背部疼痛或全身骨痛；④肝、腎功能正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：①對雙膦酸鹽類藥物過敏者；②繼發(fā)性骨質(zhì)疏松，如甲狀旁腺功能亢進(jìn)等甲狀腺及甲狀旁腺疾病、多發(fā)性骨髓瘤等血液系統(tǒng)疾病、轉(zhuǎn)移性骨腫瘤、慢性腎衰竭、惡性腫瘤患者等；③急性期骨折；④近期口服影響骨代謝的藥物，如糖皮質(zhì)激素、雌激素、甲狀腺素等；⑤精神行為異?；虬V呆而不能配合的患者。本實驗已經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意書。

1.2材料密固 達(dá) (Aclasta)，生產(chǎn)企 業(yè)：Novartis Pharma Stein AG(諾華制藥有限公司)。規(guī)格：100 ml，5mg/瓶，本品為無色澄明液體。給藥方法：靜脈滴注，每年1次，100ml水溶液以輸液管定速滴注，滴注時間不得少于15min；雙能X線骨密度測量儀：Hologic公司（美國）生產(chǎn)的Discovery Wi的雙能X線骨密度測量儀。

1.3方法所有患者在實驗開始當(dāng)天及其后兩天口服塞來昔布（西樂葆）膠囊，1次200mg，1天2次，并予5mg地塞米松靜脈滴注，同時增加飲水量，并在實驗開始當(dāng)天靜脈滴注生理鹽水500ml。對照組患者每天口服活性維生素D 125IU及鈣劑600mg，實驗開始當(dāng)天靜脈滴注生理鹽水100ml 1次。治療組患者每日口服活性維生素D 125IU及鈣劑600mg，實驗開始當(dāng)天靜脈滴注密固達(dá)5mg1次，此為觀察組。此后觀察時間為1年。對所有患者治療前后均用視覺模擬評級法（Visual analogue scale，VAS）進(jìn)行疼痛評分。0分表示無痛，10分代表難以忍受的最劇烈的疼痛。

1.4觀察指標(biāo)①骨密度測定：治療前測定所有患者骨密度值：腰椎1～4椎體平均骨密度T值及左髖部骨密度T值。1年后再次測定所有患者上述部位骨密度值。分別比較治療組及對照組治療前后骨密度的變化。②對兩組患者治療前后疼痛情況進(jìn)行評分，并分析治療前后疼痛評分的差異有無統(tǒng)計學(xué)意義。

1.5統(tǒng)計學(xué)方法使用SPSS 18.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。治療前患者年齡、骨密度差別采用獨立樣本t檢驗，觀察組及對照組用藥前后骨密度比較采用配對樣本t檢驗，兩組患者治療前疼痛評分比較采用獨立樣本t檢驗，治療后疼痛評分的比較采用配對樣本t檢驗。

2 結(jié)果

2.1治療組與對照組治療前后骨密度水平比較治療組患者靜脈滴注密固達(dá)并常規(guī)補(bǔ)充活性維生素D及鈣劑1年，其骨密度較用藥前有所改善，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；對照組患者單純口服活性維生素D及鈣劑補(bǔ)鈣1年，骨密度值較治療前下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組治療前后骨密度水平比較（±s，g/cm2）

表1 兩組治療前后骨密度水平比較（±s，g/cm2）

注：與治療前比較，*P＜0.05

組別 腰椎骨密度 髖部骨密度治療前 治療后 治療前 治療后治療組 -2.97±0.99 -2.75±0.83 -1.85±1.03 -1.68±0.94對照組 -2.57±0.99 -3.01±0.90* -1.93±1.15 -2.39±0.83*

2.2治療組與對照組治療前后疼痛評分比較兩組藥物治療后經(jīng)過1年的觀察，采用視覺模擬評級法進(jìn)行疼痛評分，結(jié)果顯示：治療組患者疼痛癥狀較治療前明顯改善，疼痛評分下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。對照組患者治療前后疼痛評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表 2。

表2 兩組治療前后疼痛評分比較（±s）

表2 兩組治療前后疼痛評分比較（±s）

注：與治療前比較，*P＜0.05

組別 n 治療前 治療后治療組 20 3.00±1.21 2.25±0.72*對照組 20 3.05±0.94 3.25±1.21

2.3藥物不良反應(yīng)其中有4例發(fā)生一過性發(fā)熱反應(yīng)，對癥處理后好轉(zhuǎn)。本研究未觀察到嚴(yán)重并發(fā)癥如嚴(yán)重心律紊亂、腎功能惡化、血管壞死等。

2.4藥物依從性患者治療后1年經(jīng)電話隨訪，治療組20例患者均可以接受再次注射密固達(dá)治療骨質(zhì)疏松。

3 討論

骨質(zhì)疏松癥患者之所以會出現(xiàn)疼痛癥狀是因為：①骨的痛覺神經(jīng)廣泛分布于骨外膜、骨內(nèi)膜、骨小梁和皮質(zhì)骨上。骨質(zhì)疏松癥患者小梁骨的骨板和(或)皮質(zhì)骨骨小管被吸收，骨小梁變細(xì)，數(shù)目減少，強(qiáng)度降低，一旦超過了其承重限度，就會使骨小梁折斷，出現(xiàn)顯微骨折，骨的痛覺神經(jīng)受到破壞而遭受物理壓迫，當(dāng)支持力不能保護(hù)痛覺神經(jīng)時，常常會出現(xiàn)卡壓后反復(fù)的慢性疼痛；②因椎體骨小梁萎縮減少，椎體壓縮變形，導(dǎo)致脊柱前屈，腰背部肌肉為了維持機(jī)體重心的平衡，糾正過度前屈，而使腰背肌群收縮加劇，肌張力增加，肌肉血液微循環(huán)瘀滯，新陳代謝降低，易導(dǎo)致肌肉疲勞甚至痙攣性疼痛[7]。密固達(dá)有效抑制破骨細(xì)胞的骨吸收，遏制破骨過程。聯(lián)合活性維生素D及鈣劑，增加骨密度，改善骨質(zhì)疏松所致的疼痛癥狀，降低骨折發(fā)生。

有實驗表明[8]，65歲以上患者使用密固達(dá)治療骨質(zhì)疏松后骨量的提升明顯低于65歲以下患者，說明年齡是影響藥物效果的重要因素之一。劉怡等[9]研究表明，臨床上使用密固達(dá)治療骨質(zhì)疏松癥并不如預(yù)期，原因可能由于密固達(dá)針對的是疾病本身，而并不能提高患者對鈣的吸收能力。Tang等[10]研究表明，鈣劑和維生素D聯(lián)合應(yīng)用在骨質(zhì)疏松性骨折的預(yù)防和治療中具有積極的作用，但單純應(yīng)用鈣劑對預(yù)防骨折的作用是有限的[11]。老年人由于年齡及腎功能減退等原因?qū)е履c道對鈣質(zhì)吸收減少，故補(bǔ)鈣效果欠佳，正如上述實驗結(jié)果證實，單純補(bǔ)充活性維生素D及鈣劑未能阻止骨質(zhì)疏松的進(jìn)展?？偟膩碚f，密固達(dá)具有較高的安全性，且每年只需注射1次，給藥更加方便，電話隨訪治療組患者，均能接受再次注射密固達(dá)，有助于提高絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松的治療效果。但因本研究實驗樣本數(shù)量有限，且隨訪時間較短，密固達(dá)的遠(yuǎn)期療效仍需進(jìn)一步觀察。上述實驗結(jié)果顯示密固達(dá)與鈣劑及維生素D聯(lián)合使用有相互促進(jìn)的作用，可以阻止骨質(zhì)疏松進(jìn)一步進(jìn)展，有效改善骨質(zhì)疏松所致的疼痛癥狀，值得在臨床治療中推廣。

1 中國老年學(xué)會骨質(zhì)疏松委員會.中國人骨質(zhì)疏松癥診斷標(biāo)準(zhǔn)專家共識（第三稿·2014版）[J].中國骨質(zhì)疏松雜志，2014，20（9）：1007-1010

2 黃永明，徐逸生，肖春生，等．密固達(dá)對骨質(zhì)疏松患者中短期生存質(zhì)量的影響 [J].中國骨質(zhì)疏松雜志，2012，18（12）：1105-1108

3 趙方，叢寶華，宋飛，等．密固達(dá)治療女性絕經(jīng)后及老年性骨質(zhì)疏松癥療效分析 [J].中國骨質(zhì)疏松雜志，2011，17（10）：915-916

4 Seeman E，Eisman JA.Treatment of osteoporosis：why，whom，when and how to treat[J].Med August，2004，180：298-303

5 彭六保，崔巍．唑來膦酸的臨床應(yīng)用研究進(jìn)展[J].中國新藥與臨床雜志，2007，26（3）：237-240

6 張曉梅，劉忠厚．唑來膦酸鹽與骨質(zhì)疏松癥 [J].中國骨質(zhì)疏松雜志，2009，15（11）：857-867

7 吳艷.骨質(zhì)疏松與慢性多發(fā)性疼痛[J].重慶醫(yī)學(xué)，2013，42（16）：1892-1894

8 Siris ES， Harris ST，Rosen CJ，et al.Adherence to bisphosphonate therapy and fracture rates in oste oporotic women： relationship to vertebral and nonvertebral fractures from 2 US claim sdatabases[J]. Mayo Clinic Proceedings，2006，81（8）：1013-1022

9 劉怡，姜薇．密固達(dá)聯(lián)合活性維生素D及鈣劑治療原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥療效觀察[J].中國傷殘醫(yī)學(xué)，2014，16：152-154

10 Tang BMP．Does calcium supplementation really cause more hip fractures? [J].Osteoporosis International，2009，20（5）：833-834

11 Prince RL，Nordin BEC，Comment on Reid，et al.Effect of calcium supplementation on hip fractures [J].Osteoporosis International，2009，20（5）：831-832