何佃菊 許靜 肖健 王俊華 劉鵬 王德寶

既往研究顯示[1，2]，對初診 2型糖尿?。═2DM）患者進(jìn)行早期胰島素泵強化治療，與口服降糖藥治療相比具有明顯優(yōu)勢，可以恢復(fù)并維持胰島β細(xì)胞的功能，并可使患者達(dá)到長期血糖緩解。然而，胰島素泵治療后仍有半數(shù)以上的患者病情得不到很好的緩解[3]。動機性訪談是一種合作性、以人為中心、有循證醫(yī)學(xué)支持的引導(dǎo)性會談方式，以增強內(nèi)在的改變動機，是目前最有效的訪談之一[4，5]。本研究旨在探討動機性訪談聯(lián)合胰島素泵治療對初診T2DM患者胰島功能的影響。

1 材料與方法

1.1研究對象本研究采用前瞻性隨機、開放、平行、對照的研究方法，研究方案通過醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。選擇2014年7月～2015年10月我院內(nèi)分泌科住院的156例經(jīng)胰島素泵強化治療的初診T2DM患者作為對象，其中男98例，女58例，平均年齡（44±8）歲。

診斷標(biāo)準(zhǔn)：符合1999年世界衛(wèi)生組織T2DM診斷標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：初診T2DM經(jīng)嚴(yán)格糖尿病飲食1周后血糖控制不佳，空腹血糖（FPG）＞9.0mmol/L，餐后 2h血糖（2hPG）＞13.9mmol/L。排除標(biāo)準(zhǔn)：1型糖尿?。缓喜⒏腥?、酮癥酸中毒等急性代謝紊亂；嚴(yán)重高脂血癥；高血壓；痛風(fēng)；惡性腫瘤；妊娠及哺乳期婦女；肝腎功能異常；嚴(yán)重心腦疾病等。

所有入選對象按計算機生成的隨機數(shù)字表法分為動機性訪談組和對照組。動機性訪談組78例，失訪2例，最終完成76例，其中男48例，女28例，平均年齡（43± 9）歲。對照組78例，失訪4例，最終完成74例，其中男46例，女28例，平均年齡（44± 7）歲。兩組年齡、性別構(gòu)成比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。所有患者均簽署書面知情同意書。

1.2方法兩組患者均給予Minimed712胰島素泵治療，根據(jù)血糖水平給予門冬胰島素R芯基礎(chǔ)率 0.4～0.8U/h，餐時量 4～8U，并采用強生血糖儀每日檢測血糖譜（三餐前、三餐后2h、睡前、凌晨3∶00），根據(jù)血糖調(diào)整胰島素泵劑量，使FPG控制在4.4～7.0mmol/L，餐后 2h 血糖（2hPG）4.4～10.0mmol/L。住院治療2周后停用胰島素泵并進(jìn)行門診隨訪。對照組在此基礎(chǔ)上給予糖尿病教育，包括糖尿病飲食宣教、運動指導(dǎo)、心理調(diào)整、胰島素的使用、并發(fā)癥防治等知識，住院期間每周宣教1次，隨訪過程中每月通過集體授課結(jié)合音像和印刷材料等方式宣傳健康生活方式。動機性訪談組則在對照組治療基礎(chǔ)上加用動機性訪談，在遵循其基本原則（EDARS，表達(dá)共情、展現(xiàn)沖突、避免爭論、處理阻抗、提高自我效能）和技術(shù)（OARS，開放性問題、肯定、反饋性傾聽、總結(jié)）的基礎(chǔ)上，參照相關(guān)文獻(xiàn)[6]進(jìn)行干預(yù)。

研究過程中對照組采取電話及門診隨訪的方式，而動機性訪談組由經(jīng)過動機性訪談專業(yè)培訓(xùn)的糖尿病專科護(hù)士采取一對一面談的方式進(jìn)行隨訪。定期檢測FPG、2hPG和HbA1c，若在隨訪過程中，2hPG＜11.0mmol/L的患者定義為臨床緩解；若2hPG＞11.0mmol/L超過3次定義為臨床復(fù)發(fā)，需加服口服降糖藥物。定期監(jiān)測血壓。隨訪總療程48周。主要觀察指標(biāo)是兩組治療前后穩(wěn)態(tài)模型評估的胰島素抵抗指數(shù)（HOMA-IR）和胰島β細(xì)胞功能（HOMA-β）的變化。次要觀察指標(biāo)包括血糖、HbA1c、血脂、體重指數(shù)（BMI）、臨床緩解率等。

所有患者在治療前、治療后2周及隨訪48周后行口服葡萄糖耐量試驗，測量身高、體重、血壓。FPG和2hPG采用葡萄糖氧化酶法進(jìn)行測量。HbA1c的檢測采用高壓液相色譜法（Bio-Rad Laboratories，Hercules，CA，USA）。血尿酸和血脂，包括總膽固醇（TC）、三酰甘油（TG）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）在自動生化分析儀上測定（7600-020；Hitachi，Tokyo，Japan）?？崭寡逡葝u素（FINS）的測定采用放射免疫法（Linco Research，St. Charles，MO，USA）。由有經(jīng)驗的檢驗技師在不知道患者分組的情況下進(jìn)行上述指標(biāo)的檢測。胰島素 抵 抗 以 HOMA-IR（HOMA-IR=FPG×FINS/22.5）表示，同時以穩(wěn)態(tài)模型評估HOMA-β[HOMA-β=20×FINS/（FPG-3.5）]。

1.3統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 16.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料的分析采用Shapiro-Wilk方法檢驗，符合正態(tài)分布的計量資料以±s表示。HOMA-β為非正態(tài)分布資料，經(jīng)對數(shù)轉(zhuǎn)換成正態(tài)分布后進(jìn)行分析。組內(nèi)治療前后比較采用配對資料t檢驗，組間比較采用獨立樣本t檢驗，計數(shù)資料采用卡方檢驗。重復(fù)測量數(shù)據(jù)采用一般線性模型來分析時間、組別及與各個指標(biāo)的相互作用。兩組間臨床緩解率的比較采用意向性（intention-totreat，ITT）分析和按方案（per-protocol treated，PP）分析的方法。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組治療前各觀察指標(biāo)比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。兩組治療 2周后，F(xiàn)PG、2hPG、HOMA-IR均明顯降低，HOMA-β明顯升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）。兩組隨訪48周后，HbA1c、FPG、2hPG、HOMA-IR、BMI較治療前均明顯降低，HOMA-β明顯升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）。兩組治療2周停用胰島素泵時，動機性訪談組胰島素平均應(yīng)用劑量低于對照組（28±8 vs 33±9，P＜0.05）。一般線性模型分析顯示，動機性訪談組各時點HOMA-β較對照組顯著升高（P＜0.05）。進(jìn)一步比較兩組治療2周前后差值顯示，動機性訪談組較對照組HOMA-β顯著升高（P＜0.05），2hPG 顯著降低（P＜0.05）。而兩組隨訪48周前后差值比較，動機性訪談組較對照組HOMA-IR、HbA1c、FPG、2hPG、BMI、TG、LDL-C及血尿酸明顯降低（均P＜0.05），HOMA-β明顯升高（P＜0.05），吸煙率有降低趨勢（P＞0.05），見表 1、2。

表1 兩組治療前及治療2周后各觀察指標(biāo)的變化（±s）

表1 兩組治療前及治療2周后各觀察指標(biāo)的變化（±s）

注：FPG：空腹血糖；2hPG：餐后2h血糖；HOMA-IR：穩(wěn)態(tài)模型評估的胰島素抵抗指數(shù)；HOMA-β：穩(wěn)態(tài)模型評估的胰島素分泌指數(shù)。與對照組比較，aP＜0.05；與本組治療前相比，bP＜0.05

組別 例數(shù) 時間 FPG(mmol/L) 2hPG(mmol/L) HOMA-β HOMA-IR動機性訪談組 76 治療前 13.5±3.1 20.5±4.8 16.4±6.5 3.5±0.9治療2周后 5.8±0.8b 7.7±1.9b 47.9±8.8b 2.3±0.8b差值 -7.7±1.2 -12.8±1.4a 31.5±7.0a -1.2±0.6對照組 74 治療前 13.2±2.9 19.6±4.2 18.9±7.4 3.4±0.8治療2周后 5.9±1.0b 8.2±1.6b 39.6±9.8b 2.4±0.7b差值 -7.3±1.4 -11.4±1.0 20.7±6.2 -1.0±0.4

表2 兩組治療前及治療48周后各觀察指標(biāo)的變化（±s）

表2 兩組治療前及治療48周后各觀察指標(biāo)的變化（±s）

組別 例數(shù) 時間 BMI(kg/m2)收縮壓(mmHg)舒張壓(mmHg)FPG(mmol/L)2hPG(mmol/L)HbA1c(%) HOMA-β動機性訪談組76 治療前 26.2±1.8 126±8 77±5 13.5±3.1 20.5±4.8 11.3±1.5 16.4±6.5治療48周后 25.8±1.6 125±7 76±6 6.3±0.9b 9.9±2.2b 7.0±1.0b 50.6 ± 15.9b差值 -0.4±0.4a -1±4 -1±3 -7.2±1.0a -10.6±1.0a -4.3±0.7a 34.2 ± 12.9a對照組 74 治療前 26.1±2.0 125±9 77±6 13.2±2.9 19.6±4.2 10.8±1.8 18.9±7.4治療48周后 25.9±2.1 125±8 76±5 7.4±1.1b 10.8±2.4b 7.3±0.8b 36.5 ± 18.8b差值 -0.2±0.4 0±3 -1±2 -5.8±0.8 -8.8±0.6 -3.5±0.4 17.6 ± 16.2

（續(xù)表）

PP分析顯示，隨訪48周后，動機性訪談組臨床緩解42例，對照組臨床緩解33例，兩組比較差異雖無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=1.707，P=0.191），但動機性訪談組有降低趨勢。

動機性訪談組和對照組中所有失訪的病例均被認(rèn)為非臨床緩解患者。因此，ITT分析顯示兩組比較亦有下降趨勢（χ2=2.080，P=0.149），ITT分析和PP分析的結(jié)果一致。

3 討論

研究顯示，在診斷T2DM之前，胰島β細(xì)胞功能已經(jīng)出現(xiàn)緩慢下降，隨后在確診數(shù)年后出現(xiàn)加速降低的過程，而早期改善胰島β細(xì)胞功能對于延緩T2DM病程進(jìn)展意義重大[7]。Nathan等[8]研究發(fā)現(xiàn)，早期給予嚴(yán)格的血糖控制可以改善T2DM患者不良的“代謝記憶“效應(yīng)，使患者長期受益。本研究結(jié)果顯示，初診T2DM患者經(jīng)胰島素泵治療可迅速控制高血糖，減輕胰島素抵抗，并使胰島β細(xì)胞功能得到明顯且持久的改善，1年隨訪緩解率約為50%，但仍有部分患者無法實現(xiàn)長期血糖的理想控制，患者飲食控制欠佳和胰島β細(xì)胞進(jìn)行性機能減退可能是導(dǎo)致胰島素泵短期治療仍有部分患者沒有得到很好緩解的主要原因[9]。

研究發(fā)現(xiàn)，以單純提供知識為主的傳統(tǒng)健康教育方式對改善不良行為習(xí)慣的效果欠佳[10]。目前，動機性訪談在慢性疾病管理中得到了廣泛應(yīng)用，在飲食、運動、戒煙等管理方面取得了不錯的效果[11]，同時在T2DM管理方面也證實了其作用[12，13]。本研究遵循動機性訪談的EDARS原則，強調(diào)以患者為中心，充分發(fā)揮患者的主觀能動性，專業(yè)護(hù)士采用OARS等溝通方法，引導(dǎo)患者發(fā)現(xiàn)并克服自我矛盾心理，誘導(dǎo)內(nèi)在動機，改變不良行為，進(jìn)而養(yǎng)成良好的行為習(xí)慣。本研究結(jié)果顯示，隨訪48周后，動機性訪談組血尿酸、TG、LDL-C、BMI等均較對照組顯著下降，進(jìn)一步提示其對改善患者不良行為習(xí)慣優(yōu)于傳統(tǒng)健康教育方式，而這些代謝指標(biāo)的改善對于保護(hù)胰島β功能有重要意義[14，15]。

本研究還顯示，動機性訪談組對初診2型糖尿病胰島素泵治療的短期療效明顯優(yōu)于對照組，尤其是其胰島素平均應(yīng)用劑量明顯低于對照組，而停用胰島素泵時胰島素使用的劑量與停藥后的緩解率及緩解時間均呈負(fù)相關(guān)[1，2，9]。本研究隨訪 48 周后，動機性訪談組HOMA-IR較對照組明顯下降，HOMA-β明顯升高，說明動機性訪談能明顯改善胰島素抵抗，延緩胰島β細(xì)胞功能衰退，并顯著提高長期臨床緩解率，值得臨床推廣應(yīng)用。

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