何永艷

溶血性貧血包括遺傳性貧血和獲得性貧血[1]。遺傳性溶血性貧血在臨床較為常見[2]?，F(xiàn)有研究多認(rèn)為遺傳性溶血性貧血系紅細(xì)胞內(nèi)在缺陷（包括紅細(xì)胞膜缺陷、紅細(xì)胞酶缺陷、珠蛋白異常等）引起的一種貧血[3]。不同溶血性貧血的臨床指征較為相似，給正確診斷帶來了極大困難[4]。根據(jù)紅細(xì)胞壽命是否縮短等溶血指征可以準(zhǔn)確的判斷機(jī)體是否存在溶血，但是不能明確溶血的具體種類[5]。在溶血病因鑒別診斷中，需要采取相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)試驗(yàn)確診，不僅加大了患者成本，而且標(biāo)準(zhǔn)試驗(yàn)容易受主客觀環(huán)境的影響，特異性和靈敏度有待提高[6]。近年來，有學(xué)者提出了溶血病因系統(tǒng)分析策略[7]。我院兒科基于相關(guān)報(bào)道，在臨床中積極運(yùn)用該策略，取得了較好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1一般資料以我院兒科2011年6月～2016年12月收治的疑似溶血性貧血患者共375例為研究對(duì)象。其中男204例，女171例，年齡3d～12歲，平均（5.76±2.42）歲；年齡具體構(gòu)成：＜6月39例（10.40%），6月～12月 76例（20.27%），1～2歲 53例（14.13%），3～5 歲 148 例（39.47%），6～8 歲 41 例（10.93%），9～11歲 18例（4.80%）。

1.2溶血性病因系統(tǒng)分析方法

1.2.1 方法概述 收集患者病史、家族史等資料。根據(jù)疑似患者臨床典型表現(xiàn)、溶血指征、溶血初篩試驗(yàn)、血常規(guī)檢查等結(jié)果，排除非溶血性黃疸、貧血、脾大病因。行遺傳性溶血性貧血三大專項(xiàng)檢查（血紅蛋白病、紅細(xì)胞膜病、紅細(xì)胞酶?。┖?，排除非遺傳性溶血病因。不能確診者，行其他特殊檢查和基因檢測(cè)。

1.2.2 具體操作 根據(jù)文獻(xiàn)[8～10]的操作方法，行溶血初篩試驗(yàn)，鑒別是否為溶血性貧血。確定為溶血性貧血后，結(jié)合患者臨床表現(xiàn)、溶血場(chǎng)所、家族史等，排除后天性與繼發(fā)性溶血。采用抗人球蛋白試驗(yàn)、蔗糖溶血試驗(yàn)、流式細(xì)胞術(shù)檢測(cè)、酸化血清溶血試驗(yàn)等進(jìn)行溶血篩查。有關(guān)結(jié)果用于病因分類的診斷提示。然后行血紅蛋白病、紅細(xì)胞膜病、紅細(xì)胞酶病檢查。其中血紅蛋白病檢查方法主要有高壓液相層析、血紅蛋白廣譜分析、血紅蛋白電泳、Hb F試驗(yàn)等；紅細(xì)胞膜病檢查包括形態(tài)學(xué)檢查、膜滲透脆性檢查、膜蛋白定性定量分析等；紅細(xì)胞酶病檢查根據(jù)國(guó)際血液學(xué)標(biāo)準(zhǔn)委員會(huì)推薦方法[11]。對(duì)于部分特殊患者，經(jīng)三大遺傳溶血病因檢查后依然不能確定病因者，行其他溶血試驗(yàn)，排除寄生蟲病、先天性紅細(xì)胞生成性卟啉癥等。經(jīng)特殊溶血試驗(yàn)后依然不能確診者，采用現(xiàn)代基因分析技術(shù)（如高通量拷貝數(shù)檢測(cè)）進(jìn)行基因分析。對(duì)溶血病因提示陽(yáng)性者，通過家系分析進(jìn)行驗(yàn)證。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法使用SPSS 21.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示。計(jì)數(shù)資料用例（%）表示，組間計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1溶血性貧血病種分類375例患者中，確診遺傳性溶血性貧血患者357例，占比95.20%。其他原因溶血性貧血患者9例，包括5例溶血原因不明者，占比2.40%；非溶血性黃疸、脾腫大或貧血者7例，占比1.87%；所有溶血試驗(yàn)結(jié)果均為陰性者2例，占比0.53%。

2.2遺傳性溶血性貧血病因分布357例患者中，單一病因273例，占比76.47%；復(fù)合病因（具有兩種及以上病因）84例，占比23.53%。具體病因分布見表1。

表1 遺傳性溶血性貧血病因分布情況

3 討論

3.1溶血病因系統(tǒng)分析的診斷結(jié)果溶血性貧血是常見的貧血類型，遺傳性溶血性貧血又是主要的溶血性貧血種類，相比于獲得性貧血，遺傳性貧血的潛伏期更長(zhǎng)，缺乏典型的臨床癥狀，增加了診斷和治療的難度。隨著現(xiàn)代診斷技術(shù)的發(fā)展，通過紅細(xì)胞形態(tài)和血常規(guī)參數(shù)的分析，能夠?qū)ω氀脑缙诎l(fā)現(xiàn)給予提示，如紅細(xì)胞形態(tài)的異常變化往往能提示可能患有血紅蛋白病或紅細(xì)胞膜病[12]。從溶血初篩的技術(shù)手段來看，目前較為成熟，但是要具體確定溶血種類和溶血病因，還需要經(jīng)歷更多的專項(xiàng)檢查[13]。就現(xiàn)有的技術(shù)手段而言，單獨(dú)采用某一專項(xiàng)檢查的正確性、特異度和靈敏度均較理想標(biāo)準(zhǔn)有較大差距。

本研究基于溶血性貧血診斷的既往報(bào)道，參考李津嬰等[7]提出的溶血病因系統(tǒng)分析策略，同期行遺傳性溶血性貧血三大專項(xiàng)檢查，確診遺傳性溶血性貧血患者357例，占比95.20%。在病因分布中，發(fā)現(xiàn)單一病因293例，復(fù)合病因（具有兩種及以上病因）82例。研究結(jié)論與李津嬰等一致。李津嬰等認(rèn)為復(fù)合病因在遺傳性溶血性貧血中的病因分布中占據(jù)較大比例，因此同期行三大病因?qū)ｍ?xiàng)檢查更有實(shí)踐意義。從我院溶血病因系統(tǒng)分析的應(yīng)用來看，該系統(tǒng)不僅在溶血性貧血診斷中具有較高的確診率，而且在復(fù)合病因患者的診斷中更有應(yīng)用價(jià)值。

3.2溶血病因系統(tǒng)分析的注意事項(xiàng)在應(yīng)用溶血病因系統(tǒng)分析診斷和鑒別遺傳性溶血性貧血中，需要考慮患者、檢測(cè)及操作等方面的影響因素，以提高診斷的準(zhǔn)確率[14]。首先，要注意嬰幼兒患者尤其是嬰兒患者的檢查與診斷。在嬰幼兒患者的溶血診斷中，必須要考慮患兒的紅細(xì)胞特征與營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，如營(yíng)養(yǎng)不良的兒童，由于葉酸含量過低，可能會(huì)干擾紅細(xì)胞膜病的診斷結(jié)果；正處在哺乳期的嬰兒，紅細(xì)胞體積較大，而且氧化還原酶活力能力較弱，可能會(huì)影響紅細(xì)胞酶病的診斷[15]。對(duì)于這類患者，一般要求半年或1年后復(fù)查，并進(jìn)行必要的家系調(diào)查，以提高診斷的準(zhǔn)確率。其次，在檢測(cè)方法的選擇方面，要根據(jù)血樣儲(chǔ)存時(shí)間、抗凝劑種類等選擇。同時(shí)，還要考慮儀器分析中可能存在的干擾因素，如峰值飽和現(xiàn)象等，以降低檢測(cè)操作對(duì)結(jié)果的影響。第三，在檢測(cè)前，要做好患者的病史、近期生活史、醫(yī)療史的調(diào)查，如詢問患者近期是否有輸血情況。同時(shí)，認(rèn)真分析血常規(guī)、紅細(xì)胞形態(tài)等檢查資料。最后，在溶血病因系統(tǒng)分析中，必須要堅(jiān)持系統(tǒng)考察的思想，要綜合形態(tài)學(xué)、生物化學(xué)、分子生物學(xué)等學(xué)科領(lǐng)域的知識(shí)，并將定性分析與定量分析相融合，以提高診斷的準(zhǔn)確率。

綜上，溶血病因系統(tǒng)分析可以有效提高遺傳性溶血性貧血患者尤其是復(fù)合病因患者的診斷效果，值得推廣。

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