鐘華 劉建純 郭樂斌 胡斌

脊髓型頸椎病在各類頸椎病中的危害程度最高，會引起脊髓功能發(fā)生障礙，病情嚴(yán)重者可能導(dǎo)致殘疾、癱瘓，甚至死亡，因此一旦確診，須及時治療[1]。目前，對于1～2個節(jié)段的脊髓型頸椎病患者，采用頸椎前路減壓術(shù)或頸椎后路減壓術(shù)是臨床上有效的治療方法[2，3]，但≥3個節(jié)段的脊髓型頸椎?。∕CSM）患者應(yīng)采用何種手術(shù)方案迄今為止尚存在許多爭議[4，5]。本研究回顧性分析2014年8月～2016年8月我院收治的75例多節(jié)段脊髓型頸椎病患者的臨床資料，主要對頸椎前路椎體次全切除及椎間隙減壓植骨融合內(nèi)固定術(shù)與頸椎后路單開門椎管擴(kuò)大成形術(shù)進(jìn)行比較，分析這兩種不同手術(shù)方法的臨床治療效果，現(xiàn)報道如下。

1 材料與方法

1.1一般資料收集2014年8月～2016年8月期間我院多節(jié)段脊髓型頸椎病75例患者的臨床資料，根據(jù)不同入路手術(shù)方式進(jìn)行分組，行頸前路椎體次全切椎管減壓植骨融合內(nèi)固定術(shù)的40例為頸前路手術(shù)組，行頸椎后路單開門椎管擴(kuò)大成形術(shù)的35例為頸后路手術(shù)組。頸前路手術(shù)組：男26例，女 14例，年齡 40～67歲，平均（52.20±9.31）歲，病程 0.3～151個月，平均（27.15±41.01）月，術(shù)前JOA平均評分（8.63±1.32）分，受累節(jié)段平均（3.21±0.26）個。頸后路手術(shù)組：男23例，女12例，年齡41～69歲，平均（54.31±10.62）歲，病程0.3～122個月，平均（26.02±43.32）月，術(shù)前JOA平均評分（8.54±1.21）分，受累節(jié)段平均（3.23±0.42）個。兩組患者在性別、年齡、病程、術(shù)前JOA評分、受累節(jié)段方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

入院后均經(jīng)常規(guī)頸椎正側(cè)位X線片、CT或 MRI檢查確診為3個或3個以上節(jié)段脊髓型頸椎病，所有手術(shù)均由同一組醫(yī)師團(tuán)隊完成。排除標(biāo)準(zhǔn)[6]：①合并頸椎不穩(wěn)者；②嚴(yán)重頸椎外傷及前后路手術(shù)史者；③先天性脊柱畸形、腫瘤及代謝性骨疾病者；④未出現(xiàn)脊髓受壓表現(xiàn)但存在神經(jīng)根受壓癥狀者；⑤患有神經(jīng)性系統(tǒng)疾病不能配合手術(shù)治療者。

1.2治療方法頸前路手術(shù)組患者，采用頸椎前路椎體次全切除結(jié)合鈦網(wǎng)植骨內(nèi)固定術(shù)進(jìn)行治療。手術(shù)時，取患者的頸前路右側(cè)橫切口，按照皮膚、皮下組織、頸闊肌的順序依次切開，剝離血管鞘與內(nèi)臟鞘，直至頸椎椎體前，初步確定需切除的頸椎間盤節(jié)段，后于椎間間隙位置插入定位針，在C臂透視下確定位置并拔除定位針。然后切開纖維環(huán)，摘除髓核，清理上、下位椎體的下緣與上緣椎間盤及椎體軟骨，其它節(jié)段的頸椎間盤亦采用上述相同的步驟進(jìn)行切除。術(shù)中需小心保護(hù)硬脊膜，植骨融合使用咬除后的骨質(zhì)，并用神經(jīng)離子小心分離硬脊膜與后縱韌帶，避免造成損傷。減壓節(jié)段椎體形成骨槽后，測量骨槽高度，取以摘除椎體的松質(zhì)骨填充（若骨量不足可使用同種異體骨）的鈦網(wǎng)置入減壓骨槽，置入后根據(jù)減壓節(jié)段長度來選取合適的頸前路鎖定鈦板進(jìn)行固定。最后，對切口進(jìn)行沖洗，并置引流管，逐層關(guān)閉切口。

頸后路手術(shù)組患者，采用頸椎后路單開門椎管擴(kuò)大成形術(shù)進(jìn)行治療。手術(shù)時，取患者的頸后正中縱行切口，按照順序逐層切開，剝離兩側(cè)椎板附著的豎脊肌，使兩側(cè)椎間關(guān)節(jié)充分暴露。依據(jù)患者術(shù)前臨床、頸椎CT或MRI檢查結(jié)果選擇壓迫較為突出的一側(cè)為開門側(cè)，將側(cè)椎板外側(cè)骨皮質(zhì)用磨鉆做出骨槽狀，開門側(cè)則全層斷開，同時使用神經(jīng)離子將手術(shù)節(jié)段上下端黃韌帶與硬膜囊進(jìn)行分離，使脊髓恢復(fù)波動，最后通過微型鈦板對手術(shù)節(jié)段開門側(cè)進(jìn)行固定，并進(jìn)行沖洗置引流管，關(guān)閉切口。

手術(shù)后，兩組患者均給予常規(guī)抗生素預(yù)防切口感染、脫水藥及營養(yǎng)神經(jīng)藥物治療3天，并于術(shù)后2～3天拔除引流管，術(shù)后1周對頸椎正側(cè)位進(jìn)行X線片復(fù)查，并定期隨訪。

1.3觀察指標(biāo)觀察并比較兩組患者術(shù)中出血量、手術(shù)時間及住院時間；兩組患者術(shù)前、術(shù)后6個月及術(shù)后1年脊髓神經(jīng)功能，脊髓神經(jīng)功能依據(jù)日本骨科協(xié)會JOA對頸椎病的評分標(biāo)準(zhǔn)[7]，總分17分，包括上、下肢運動功能，感覺功能，膀胱功能4個部分，分?jǐn)?shù)越低說明患者的功能障礙越嚴(yán)重。評價兩組術(shù)后1年脊髓神經(jīng)功能改善優(yōu)良率，改善率[8]=（術(shù)后評分-術(shù)前評分）/（17-術(shù)前評分）×100%，優(yōu)：≥ 76%，良：50%～75%，中：25%～49%，差：≤24%。改善優(yōu)良率=（優(yōu)例數(shù)+良例數(shù)）/總例數(shù)×100%。觀察并比較兩組患者術(shù)前及術(shù)后的頸椎生理曲度[9]（Cobb角測量法）。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析，計量資料以±s表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以n（%）表示，經(jīng)χ2檢驗，以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1典型多節(jié)段脊髓型脊椎病的病例情況本研究術(shù)后無死亡、癱瘓病例。術(shù)后隨訪均滿1年，可見脊髓功能、頸椎生理曲度恢復(fù)良好，且JOA評分較術(shù)前明顯增高。典型病例：患者男，51歲，多節(jié)段脊髓型頸椎病，頸部疼痛伴雙下肢無力5年，加重1年，采用頸椎后路多節(jié)段單開門椎管擴(kuò)大成形術(shù)，術(shù)后2周隨訪拆線，隨訪期間無不良事件發(fā)生，見圖1～3?；颊吣?，56歲，多節(jié)段脊髓型頸椎病，頸部疼痛伴雙手內(nèi)在肌萎縮3年，加重8個月，頸椎前路椎體次全切除結(jié)合鈦網(wǎng)植骨內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后2周隨訪拆線，隨訪期間無不良事件發(fā)生，見圖4～6。

圖1 術(shù)前MRI線片

圖2 術(shù)后正位X線片

圖3 術(shù)后側(cè)位X線片

圖4 術(shù)前MRI線片

圖5 術(shù)后正位X線片

圖6 術(shù)后側(cè)位X線片

2.2兩組患者術(shù)中出血量、手術(shù)時間及住院時間的比較頸前路手術(shù)組患者的術(shù)中出血量、手術(shù)時間均顯著少于頸后路手術(shù)組（P＜0.05），但兩組患者術(shù)后住院時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

2.3兩組患者術(shù)前、術(shù)后6個月及術(shù)后1年JOA評分比較兩組患者組間術(shù)前、術(shù)后6個月及1年的JOA 評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義 （P＞0.05），兩組患者組內(nèi)術(shù)后6個月及1年的JOA評分均顯著高于術(shù)前（P＜0.05）。見表 2。

2.4兩組患者術(shù)后1年脊髓功能改善優(yōu)良率比較本次研究隨訪時間為1年，失訪0例。術(shù)后1年頸后路手術(shù)組患者脊髓功能改善優(yōu)良率為45.71%，而術(shù)后1年頸前路手術(shù)組患者脊髓功能改善優(yōu)良率為70.00%，組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

2.5兩組患者術(shù)前及術(shù)后頸椎生理曲度情況比較術(shù)后頸后路手術(shù)組的頸椎生理曲度較術(shù)前顯著降低（P＜0.05），而頸前路手術(shù)組的頸椎生理曲度較術(shù)前顯著增高（P＜0.05）。且頸前路手術(shù)組術(shù)后頸椎生理曲度顯著高于頸后路手術(shù)組（P＜0.05）。見表4。

表1 兩組術(shù)中出血量、手術(shù)時間及住院時間比較（±s）

表1 兩組術(shù)中出血量、手術(shù)時間及住院時間比較（±s）

住院時間（d）頸后路手術(shù)組 35 256.21±95.82179.53±23.4512.55±3.16頸前路手術(shù)組 40 138.63±56.44155.17±27.8411.42±2.51 t 6.358 4.065 1.724 P 0.001 0.000 0.089組別 例數(shù) 術(shù)中出血量（ml）手術(shù)時間（min）

表2 兩組術(shù)前、術(shù)后6個月及術(shù)后1年JOA評分比較（±s）

表2 兩組術(shù)前、術(shù)后6個月及術(shù)后1年JOA評分比較（±s）

組別 例數(shù) 術(shù)前 術(shù)后6個月 術(shù)后1年 F P頸后路手術(shù)組 35 9.12±1.5313.47±1.4513.88±1.21123.6720.000頸前路手術(shù)組 40 9.28±1.3213.31±1.2813.77±1.13137.5620.000 t 0.486 0.508 0.407 P 0.628 0.613 0.685

表3 兩組術(shù)后1年脊髓神經(jīng)功能改善優(yōu)良率比較[n（%）]

表4 兩組患者術(shù)前及術(shù)后頸椎曲度情況比較（±s）

表4 兩組患者術(shù)前及術(shù)后頸椎曲度情況比較（±s）

組別 例數(shù) 術(shù)前頸椎生理曲度（°）術(shù)后頸椎生理曲度（°） t P頸后路手術(shù)組 35 11.18±2.76 9.51±2.55 2.6290.011頸前路手術(shù)組 40 10.54±2.75 14.58±4.15 5.1320.001 t 1.004 6.458 P 0.319 0.000

3 討論

頸椎病是骨科的常見病之一，多發(fā)于中老年人群。其中脊髓型頸椎病是危害程度最嚴(yán)重的一種，具有隱匿性和間歇性的特點，癥狀嚴(yán)重時可使患者失去正常生活或工作能力[10]。目前，頸前入路和頸后入路是脊髓型頸椎病手術(shù)的主要方式。頸前入路手術(shù)方式能夠直接切除椎間盤等前方致壓物，以及增生、肥大的后縱韌帶，術(shù)中視野較好，減壓較徹底，且椎間融合及內(nèi)固定術(shù)可以維持頸椎的穩(wěn)定性，恢復(fù)頸椎生理曲度。頸后入路手術(shù)是通過擴(kuò)大椎管的容積，引起脊髓自然向后發(fā)生漂移，從而達(dá)到緩解致壓物壓迫的目的。頸前入路與頸后入路治療多節(jié)段脊髓型頸椎病各有優(yōu)缺點，臨床需要脊椎外科醫(yī)生充分結(jié)合患者的臨床表現(xiàn)、影像學(xué)特征來確定入路的方式[11]。本研究根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)、頸椎X線片、CT或 MRI檢查結(jié)果，并綜合考慮了脊髓受壓類型、范圍、椎管的狹窄程度等，采用頸前路椎體次全切椎管減壓植骨融合內(nèi)固定術(shù)和頸椎后路單開門椎管擴(kuò)大成形術(shù)。

既往研究報道[12，13]，對于脊髓型頸椎病的臨床治療，主要是通過治療頸椎椎體及相鄰軟組織發(fā)生退變后導(dǎo)致的椎間盤高度喪失、椎間盤突出以及頸椎后縱韌帶骨化等病癥，恢復(fù)患者脊髓神經(jīng)功能。本研究結(jié)果顯示，兩組患者術(shù)后6個月及術(shù)后1年的JOA評分均高于術(shù)前，說明兩種手術(shù)方法均可實現(xiàn)脊髓減壓，改善兩組患者的脊髓神經(jīng)功能。頸前入路手術(shù)組患者術(shù)中出血量和手術(shù)時間均明顯少于頸后入路手術(shù)組，術(shù)后1年的改善優(yōu)良率明顯高于頸后入路手術(shù)組，提示頸前入路手術(shù)改善脊髓神經(jīng)功能效果更佳。可能是因為頸椎前路椎體次全切除結(jié)合鈦網(wǎng)植骨內(nèi)固定術(shù)通過對患者椎間盤及椎體軟骨等致壓物進(jìn)行清理、椎體切除等一系列操作，形成骨槽植骨填充，這有利于節(jié)省磨鉆骨槽時間，減少椎體創(chuàng)面滲血[14]。王國旗等[15]研究發(fā)現(xiàn)，頸前路椎體次全切可直接解除椎間盤及椎體軟骨等致壓物對頸部脊髓的壓迫，主要通過椎植骨融合重建頸椎連續(xù)與穩(wěn)定性，實現(xiàn)脊髓和神經(jīng)根徹底減壓。

本研究結(jié)果還顯示，術(shù)后頸前路手術(shù)組頸椎生理曲度較術(shù)前有明顯增高，使頸椎的椎間高度及頸椎前凸得到恢復(fù)，而頸后路手術(shù)組較術(shù)前有明顯降低，導(dǎo)致頸椎生理的穩(wěn)定作用和軟組織受到損害，其張力帶機(jī)制也遭到破壞，使頸椎生理前凸出現(xiàn)丟失。有研究表明，頸椎生理曲度的恢復(fù)有助于患者維持頸椎的生物力學(xué)能力，減緩?fù)俗?，同時具有緩沖、平衡和衰減震蕩的作用，頸椎曲度消失或呈后凸?fàn)?，都會對頸部肌肉和脊髓神經(jīng)及血管造成牽引、擠壓，對供血具有嚴(yán)重影響[16]。因此，外科手術(shù)在使脊髓充分減壓的同時還必須盡可能維持或恢復(fù)正常序列及頸椎生理曲度。根據(jù)結(jié)果可知，臨床外科手術(shù)不論是采用頸前入路還是頸后入路，最終目的是為了使脊髓獲得徹底減壓，緩解患者的癥狀，決定選取哪種手術(shù)方式時有必要結(jié)合需減壓的椎體節(jié)段數(shù)目、頸椎后韌帶骨化情況、頸椎的穩(wěn)定性、神經(jīng)壓迫的定位等影響因素進(jìn)行綜合考慮。此外，本研究結(jié)果表明，頸前路手術(shù)組術(shù)后頸椎生理曲度顯著高于頸后路手術(shù)組，說明頸前路手術(shù)頸椎生理曲度維持效果更佳。頸前入路采用植骨塊重建脊柱的穩(wěn)定性能使其在減壓內(nèi)固定治療中更好地恢復(fù)頸椎生理曲度，與國內(nèi)學(xué)者結(jié)論一致[17]。

綜上所述，手術(shù)治療多節(jié)段脊髓型頸椎病，能使患者的脊髓神經(jīng)功能得到顯著改善，但頸前入路手術(shù)較之頸后入路手術(shù)，術(shù)中出血量更少，手術(shù)時間更短，脊髓神經(jīng)功能改善效果更好，且脊椎生理曲度恢復(fù)更優(yōu)，推薦臨床應(yīng)用。

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