張麗娟 呂亞亞 張媛君 史哲 權(quán)金星

2型糖尿病腎?。╰ype 2 diabetic nephropathy，T2DN）是2型糖尿?。╰ype 2 diabetes mellitus，T2DM）的主要慢性微血管并發(fā)癥之一，也是導(dǎo)致糖尿病患者死亡的主要原因之一。我國糖尿病患病總?cè)藬?shù)達(dá)9 200萬以上，已成為世界上糖尿病第一大國[1]。若未及時(shí)給予干預(yù)，20%～40%的T2DM伴微量白蛋白尿患者將發(fā)展為T2DN，其中10%～20%的患者會(huì)最終發(fā)展為終末期腎病/腎衰竭，目前，T2DN已成為我國終末期腎病/腎衰竭的第二位病因[2]。事實(shí)上，T2DN已成為全球慢性腎臟病及其導(dǎo)致的終末期腎病的主要原因[3]。對(duì)此，大量研究表明T2DN的發(fā)病機(jī)制與炎癥和內(nèi)皮功能障礙（尤其是氧化應(yīng)激）關(guān)系密切[4～6]。

Endocan也被稱為人內(nèi)皮細(xì)胞特異性分子-1（endothelial cell-specific molecule-1，ESM-1），是由炎性細(xì)胞因子控制的內(nèi)皮細(xì)胞分泌的蛋白多糖。有證據(jù)表明，Endocan在內(nèi)皮細(xì)胞的炎癥反應(yīng)、細(xì)胞粘附分子和淋巴細(xì)胞的功能調(diào)節(jié)及內(nèi)皮細(xì)胞骨架的重排等病理生理過程中發(fā)揮著重要作用[7～9]。相關(guān)研究[10]已經(jīng)證實(shí)，Endocan在T2DM患者血清中高表達(dá)，提示Endocan與T2DM患者的炎癥狀態(tài)及內(nèi)皮功能有關(guān)。同時(shí)也有研究[11]表明，Endocan可能是增生性糖尿病視網(wǎng)膜病變（proliferative diabetic retinopathy，PDR）的一種新型生物學(xué)標(biāo)記物，Endocan表達(dá)的上調(diào)可能反映了與血管生成相關(guān)的內(nèi)皮細(xì)胞活性的損傷及功能障礙。但是關(guān)于Endocan與T2DM其他慢性微血管并發(fā)癥，尤其是與T2DN的相關(guān)性研究則未見報(bào)道，本研究通過系列臨床病例對(duì)照研究，探討血清Endocan水平與T2DN的相關(guān)性。

1 材料與方法

1.1研究對(duì)象選取2015年10月～2016年10月在甘肅省人民醫(yī)院內(nèi)分泌科住院的T2DM患者73例，年齡30～70歲，并詳細(xì)記錄臨床資料。其中，單純 T2DM 組（UAER＜20ng/min）42例（男 22例，女20例），T2DN 組（UAER ≥ 20ng/min）31例（男 22例，女9例）。

診斷標(biāo)準(zhǔn)：T2DM診斷標(biāo)準(zhǔn)按照世界衛(wèi)生組織（World Health Organization，WHO）2006年診斷標(biāo)準(zhǔn)[12]；T2DN診斷標(biāo)準(zhǔn)按照美國糖尿病協(xié)會(huì)（American Diabetes Association，ADA）2014 年診斷標(biāo)準(zhǔn)[13]。排除標(biāo)準(zhǔn)：①1型糖尿病，繼發(fā)性糖尿病，T2DM合并急性并發(fā)癥或大血管并發(fā)癥者；②高血壓、冠心病、腦卒中等心腦血管病變者；③腎病綜合征、腎炎等原發(fā)性腎病者；④惡性腫瘤、慢性感染、近4周內(nèi)發(fā)生過急性感染、近1年內(nèi)有外傷或手術(shù)史、嚴(yán)重的心肺肝腎功能不全者；⑤自身免疫系統(tǒng)疾病、血液病等免疫相關(guān)性疾病者；⑥近3個(gè)月使用血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑、血管緊張素受體阻滯劑、他汀類藥物、維生素類和抗氧化劑等藥物者。

1.2研究方法①記錄所有研究對(duì)象的一般情況，包括性別、年齡、病程、家族史及吸煙、飲酒等情況，并測量血壓、身高、體重及計(jì)算體重指數(shù)（body mass index，BMI），即 BMI= 體 重 /身 高2（kg/m2）。②研究對(duì)象均于入院次日清晨空腹采血化驗(yàn)空腹血糖（fasting blood glucose，F(xiàn)BG）、空腹胰島素（fasting insulin，F(xiàn)Ins）、糖化血紅蛋白（glycosylated hemoglobin A1c，HbA1c）、血常規(guī)、肝腎功能、血脂、炎癥因子等，采用穩(wěn)態(tài)模型法（homeostasis model assessment，HOMA）計(jì)算胰島素抵抗指數(shù)：HOMAIR=FIns（μU/L）×FPG（mmol/L）/22.5。 ③ 血 清Endocan測定：兩組研究對(duì)象均于清晨空腹?fàn)顟B(tài)下抽取外周靜脈血2ml，不給予抗凝處理，等待血液凝固0.5h后，應(yīng)用1 000G離心血液0.25h，取上層血清到500μl的微量離心管中，然后存放至-112℉的冰箱里，待樣本收齊后，采用酶聯(lián)免疫吸附測定法（美國Aviscera生物科學(xué)公司）測定血清Endocan水平，所有樣本進(jìn)行同批檢測，并且嚴(yán)格遵守試劑盒使用說明進(jìn)行操作。④UAER測定：兩組研究對(duì)象均留取24h尿液，并且加入甲苯防腐，記錄總尿量，混勻后取尿樣本50ml，采用免疫比濁法測定尿白蛋白，并進(jìn)一步計(jì)算UAER水平，即UAER=24h尿白蛋白總量/1 440（μg/min）。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 19.0及MedCalc 15.8統(tǒng)計(jì)軟件處理研究數(shù)據(jù)。計(jì)量資料且符合正態(tài)分布的以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布的以四分位數(shù)[Md（P25～P75）]表示，組間比較采用秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)或百分?jǐn)?shù)表示，組間比較采用四格表χ2檢驗(yàn)。采用Pearson相關(guān)分析判斷雙變量間的相關(guān)性。應(yīng)用多元線性回歸分析UAER的獨(dú)立影響因素，應(yīng)用二元Logistic回歸分析T2DN的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。運(yùn)用ROC曲線判斷血清Endocan對(duì)T2DN的診斷效能。檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α=0.05。

2 結(jié)果

2.1兩組一般資料及生化指標(biāo)的比較兩組間性別、年齡、吸煙、飲酒、糖尿病家族史、BMI比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P均＞0.05），T2DN組病程、血壓水平明顯大于單純T2DM組（P均＜0.05）。兩組間FBG、FIns、HbA1c、HOMA-IR、血液白細(xì)胞（white blood cell，WBC）、谷 丙 轉(zhuǎn) 氨 酶（glutamic-pyruvic transaminase，ALT）、谷草轉(zhuǎn)氨酶（glutamic-oxalacetic transaminase，AST）、尿 素 氮（usea nitrogen，BUN）、肌 酐（creatinine，Cr）、尿酸（uric acid，UA）、TC、甘油 三 酯（triglyceride，TG）、高 密 度 脂 蛋 白（highdensity lipoprotein，HDL）、LDL、超敏 C 反應(yīng)蛋白（hypersensitive C reactive protein，hs-CRP）、CysC、超氧化物歧化酶（superoxide dismutase，SOD）、唾液酸（sialic acid，SA）比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05）。而T2DN組的血清Endocan與UAER水平明顯高于單純T2DM組（P均＜0.05）。見表1。

表1 兩組臨床資料和生化指標(biāo)比較

2.2相關(guān)分析及回歸分析結(jié)果Pearson相關(guān)分析提示，血清Endocan水平與病程、收縮壓、UAER呈正相關(guān)（r=0.359、0.389、0.270，P均 ＜0.05），與 LDL、TC呈負(fù)相關(guān)（r=-0.346、-0.354，P均 ＜0.05），見表 2。同時(shí)UAER與病程、CysC呈顯著正相關(guān)（r=0.238、0.293，P均 ＜0.05），見表 3。

以UAER作為因變量，以病程、血清Endocan、CysC水平作為自變量，進(jìn)行多元線性逐步回歸分析，結(jié)果提示血清Endocan和CysC水平是UAER的獨(dú)立影響因素（B=49.157、96.395，P均 ＜0.05）。見表4。

進(jìn)一步以是否診斷T2DN作為二分類因變量，納入病程、Endocan、FBG、HbA1c、CysC、吸煙史、飲酒史及糖尿病家族史作自變量，進(jìn)行二元Logistic回歸分析，結(jié)果提示血清Endocan高水平和長病程是T2DN的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（OR=49.890、1.179，P均＜0.05）。見表 5。

表2 血清Endocan水平與各因素的相關(guān)分析結(jié)果

表3 UAER水平與各因素的相關(guān)分析結(jié)果

表4 UAER與相關(guān)因素的多元線性逐步回歸分析結(jié)果

表5 診斷T2DN的二元Logistic回歸分析結(jié)果

2.3 ROC曲線分析以血清Endocan水平為測試變量、診斷T2DN為狀態(tài)變量作ROC曲線，選取最佳臨界點(diǎn)，即對(duì)應(yīng)約登指數(shù)=0.4916，靈敏度為96.8%，特異度為52.4%。ROC曲線下面積為0.778（95%CI=0.674～0.883，P=0.000），提示血清 Endocan 診斷T2DN有一定的準(zhǔn)確性。見圖1。

圖1 血清Endocan與T2DN的ROC曲線分析結(jié)果

3 討論

有研究[14]表示，T2DM從發(fā)病機(jī)制角度可以被定義為一種由糖脂代謝紊亂引發(fā)的慢性低度炎癥性疾病，T2DM通過多種炎癥因子協(xié)同促使微血管內(nèi)皮炎癥反應(yīng)，可以加速T2DN的發(fā)生發(fā)展[15]。因此，炎癥反應(yīng)也是T2DN持續(xù)發(fā)展的關(guān)鍵性因素[16]。此外，有研究[17，18]提示，內(nèi)皮功能障礙是T2DN病變的征兆，影響內(nèi)皮功能障礙的主要病理生理因素有血脂異常[18]、氧化應(yīng)激和炎癥[19～21]，而氧化應(yīng)激和炎癥可能是內(nèi)皮功能障礙在T2DN發(fā)病機(jī)制中的中心環(huán)節(jié)[22]。另有研究表示，Endocan可能與炎癥及內(nèi)皮功能障礙有關(guān)[7，9]。近期有研究發(fā)現(xiàn)Endocan在PDR中過度表達(dá)[23]，提示Endocan可能在糖尿病微血管病變中發(fā)揮了重要作用。

Endocan由內(nèi)皮細(xì)胞分泌，是白細(xì)胞、細(xì)胞間黏附分子-1及血管細(xì)胞粘附分子-1等進(jìn)行粘附和遷移的重要調(diào)節(jié)因子[7，24]，參與體內(nèi)炎癥反應(yīng)、細(xì)胞增殖等重要細(xì)胞事件；另外，血清Endocan在腫瘤、炎癥、腎臟疾病、心血管疾病等多種血管內(nèi)皮功能障礙相關(guān)的病理狀態(tài)下濃度升高。所以，血清Endocan也被視為判斷血管內(nèi)皮功能異常的一項(xiàng)血清學(xué)指標(biāo)。另外有腎病相關(guān)的研究結(jié)果提示，血清Endocan在腎移植術(shù)后的急性排異反應(yīng)中明顯增高[25]，而慢性腎臟疾病（chronic kidney disease，CKD）的分期和血清Endocan水平呈正相關(guān)[26]，也就是說，腎臟功能損害越嚴(yán)重，血清Endocan表達(dá)水平就越高。綜上文獻(xiàn)提示，血清Endocan是一種能夠敏銳反映血管內(nèi)皮功能及腎臟功能變化的潛在的血清學(xué)指標(biāo)。但是，Endocan與T2DN病變的相關(guān)性研究尚未見報(bào)道。

本研究發(fā)現(xiàn)，與單純T2DM組比較，T2DN組血清Endocan水平明顯升高，表明血清Endocan水平可能與T2DN具有一定相關(guān)性。為了進(jìn)一步探究血清Endocan水平和T2DN的相關(guān)性，我們做了相關(guān)分析和多元線性回歸分析，結(jié)果提示血清Endocan水平與糖尿病病程、收縮壓、UAER呈正相關(guān)，血清Endocan水平是UAER的獨(dú)立影響因素；并且應(yīng)用二元Logistic回歸對(duì)T2DN的相關(guān)因素進(jìn)行分析，結(jié)果顯示血清Endocan水平升高是T2DN的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，表明血清Endocan水平與T2DN有關(guān)，且血清Endocan水平的升高可能是T2DN的致病因素。

另外，以血清Endocan為測試變量、以診斷T2DN為狀態(tài)變量作ROC曲線，其曲線下面積為0.778，在最佳臨界點(diǎn)靈敏度為96.8%、特異度為52.4%，提示用Endocan診斷T2DN有一定的準(zhǔn)確性，具有一定的臨床應(yīng)用價(jià)值。本研究的不足之處為樣本量不足、臨床橫斷面研究未進(jìn)行縱向干預(yù)和隨訪，因此本研究結(jié)論尚需較大樣本的前瞻性追蹤研究來進(jìn)一步證實(shí)。

綜上所述，本研究探討了血清Endocan水平與T2DN的相關(guān)性，結(jié)果驗(yàn)證了血清Endocan水平與T2DN有關(guān)的假設(shè)，同時(shí)研究結(jié)果還提示血清Endocan高表達(dá)也可能是T2DN病變發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，這種血清學(xué)表現(xiàn)在臨床上可以用于預(yù)測T2DN的早期診斷。但是血清Endocan在T2DN發(fā)生發(fā)展過程中的具體作用機(jī)制，仍然需要實(shí)驗(yàn)室及臨床試驗(yàn)等多種研究以進(jìn)一步闡明。

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