王曉甫 許長(zhǎng)寶 郝斌 趙興華 褚校涵 苗福啟 李武學(xué) 呂遠(yuǎn)

輸尿管上段嵌頓性結(jié)石是指結(jié)石位于輸尿管上段超過8周，結(jié)石嵌頓于輸尿管粘膜中，行靜脈腎盂造影檢查時(shí)造影劑無(wú)法排泄至結(jié)石下方，行手術(shù)治療時(shí)導(dǎo)絲或者輸尿管鏡無(wú)法越過結(jié)石，一直以來(lái)是輸尿管結(jié)石微創(chuàng)治療的難點(diǎn)，其大多數(shù)來(lái)源于腎臟，常因腎結(jié)石自行脫落或行體外碎石后結(jié)石碎屑移位所致[1，2]。臨床多見于20～35歲青壯年。目前，臨床針對(duì)輸尿管結(jié)石的治療主要以微創(chuàng)碎石為主[3，4]。因超微通道經(jīng)皮腎鏡術(shù)和輸尿管軟鏡術(shù)具有創(chuàng)傷小、療效佳及恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)，故在輸尿管上段嵌頓性結(jié)石治療中發(fā)揮的作用越來(lái)越廣。但兩種手術(shù)的療效和安全性仍有爭(zhēng)議，本研究通過對(duì)我院收治的輸尿管上段嵌頓性結(jié)石分別實(shí)施了超微通道經(jīng)皮腎鏡術(shù)和輸尿管軟鏡術(shù)，發(fā)現(xiàn)超微通道經(jīng)皮腎鏡術(shù)治療輸尿管上段嵌頓性結(jié)石的臨床療效顯著，且安全性較高，可以作為治療輸尿管上段嵌頓性結(jié)石的理想術(shù)式，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1一般資料選擇2016年1月～2017年6月期間就診于我院的輸尿管上段嵌頓性結(jié)石患者，選擇符合入選標(biāo)準(zhǔn)的160例輸尿管上段嵌頓性結(jié)石患者作為研究對(duì)象。入選標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)影像學(xué)檢查確診為輸尿管上段嵌頓性結(jié)石；②結(jié)石停留于L4至腎盂連接處時(shí)間＞2個(gè)月；③經(jīng)完善術(shù)前檢查無(wú)明顯手術(shù)禁忌證等。同時(shí)排除合并腎功能不全以及嚴(yán)重泌尿系統(tǒng)感染者等。將符合以上標(biāo)準(zhǔn)者按照隨機(jī)法分為觀察組和對(duì)照組，各80例。其中觀察組男43例，女37例，平均年齡（28.39±3.22）歲，平均結(jié)石直徑（8.51±2.10）mm，平均體質(zhì)量（24.66±4.02）kg/m2，左側(cè)輸尿管47例，右側(cè)輸尿管33例；對(duì)照組男 45例，女35例，平均年齡（28.90±3.50）歲，平均結(jié)石直徑（8.62±2.46）mm，平均體質(zhì)量（25.87±4.11）kg/m2，左側(cè)輸尿管46例，右側(cè)輸尿管34例。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)對(duì)比，兩組患者的一般資料（如性別、年齡、結(jié)石直徑以及結(jié)石部位等）差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2方法麻醉滿意后，患者取截石位（觀察組取斜仰臥截石位）。對(duì)照組實(shí)施輸尿管軟鏡碎石鈥激光碎石術(shù)，觀察組實(shí)施超微通道經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)，在B超引導(dǎo)下建立腎擴(kuò)張通道，置入18Fr可撕開鞘，插入200μm鈥激光光纖，至結(jié)石所在位置，調(diào)整合適的鈥激光功率，精細(xì)蠶食結(jié)石。如術(shù)中發(fā)現(xiàn)碎石返回腎盂內(nèi)，則使用輸尿管軟鏡仔細(xì)檢查腎盂及各個(gè)腎盞并粉末化結(jié)石。根據(jù)輸尿管損傷程度給予兩組患者留置雙J管7～30d。

1.3觀察指標(biāo)觀察對(duì)比兩組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)后下床時(shí)間、平均出血量、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后7d、30d和60d的結(jié)石清除率以及術(shù)后并發(fā)癥等。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料均以±s表示，對(duì)計(jì)數(shù)資料進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)設(shè)定為α=0.05，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)后下床時(shí)間、平均出血量以及住院時(shí)間比較經(jīng)比較，觀察組的平均出血量、術(shù)后下床時(shí)間與對(duì)照組相當(dāng)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但觀察組的手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間明顯少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者的手術(shù)時(shí)間，術(shù)后下床時(shí)間，術(shù)后出血量以及住院時(shí)間比較

2.2兩組患者術(shù)后7d、30d和60d的結(jié)石清除率比較觀察組術(shù)后7d和30d的結(jié)石清除率與對(duì)照組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但術(shù)后60d的結(jié)石清除率明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表 2。

2.3兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.742，P＞0.05）。見表 3。

表3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較（例）

3 討論

隨著我國(guó)工程制造技藝的不斷進(jìn)步，近年來(lái)泌尿外科結(jié)石微創(chuàng)治療技術(shù)發(fā)展迅猛，但輸尿管上段嵌頓性結(jié)石的治療依然是不可回避的難點(diǎn)。結(jié)石原發(fā)部位多在腎內(nèi)，后脫落至輸尿管[5]。臨床上由輸尿管上段嵌頓結(jié)石引發(fā)的梗阻大多比較嚴(yán)重，易出現(xiàn)尿膿毒癥，對(duì)患側(cè)腎臟功能的影響巨大，但多由健側(cè)腎臟代償，起病隱匿，較少引起患者的重視。該病如不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)和治療，短期并發(fā)癥如尿膿毒血癥危及患者生命，遠(yuǎn)期并發(fā)癥如患側(cè)腎臟皮質(zhì)変薄、無(wú)功能等。使用于輸尿管上段嵌頓性結(jié)石的治療方法較多，包括保守治療自然排石、輸尿管鏡碎石、經(jīng)皮腎鏡碎石等，但該病的手術(shù)方案需根據(jù)患者的結(jié)石大小、形狀、梗阻程度等病情來(lái)制定。

隨著泌尿系結(jié)石微創(chuàng)治療水平的不斷提高，輸尿管軟鏡技術(shù)已在全國(guó)各級(jí)醫(yī)院逐步開展。其對(duì)于＜2cm的腎結(jié)石的治療安全、有效，并發(fā)癥少，具有微創(chuàng)、安全、損害小以及恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)。輸尿管軟鏡是治療上尿路結(jié)石疾病的有效手術(shù)方式，尤其隨著近年來(lái)輸尿管軟鏡及輔助設(shè)備的改進(jìn)，該手術(shù)方法已由以往單純的臨床診斷轉(zhuǎn)變?yōu)橹匾闹委熓侄危湓诿谀蛳到Y(jié)石診治中的優(yōu)勢(shì)已獲得了廣大泌尿外科工作者的肯定，已成為泌尿外科不可或缺的常規(guī)技術(shù)。由于軟性輸尿管鏡存在著手法精細(xì)、學(xué)習(xí)曲線長(zhǎng)、價(jià)格昂貴、操作不當(dāng)易損傷鏡體等諸多缺陷，限制了軟性輸尿管鏡在地市級(jí)醫(yī)院的普及，故輸尿管軟鏡手術(shù)存在一定的局限性。相關(guān)文獻(xiàn)[6]表明：部分患者因超滑導(dǎo)絲難以通過結(jié)石嵌頓部位，雙J管常難以放置理想，需先行腎臟穿刺造瘺（F6～12）以引流尿液緩解癥狀，二期行輸尿管軟鏡術(shù)治療。作者在臨床中發(fā)現(xiàn)輸尿管上段嵌頓結(jié)石常因合并嚴(yán)重的腎積水，腎盂及積水段輸尿管位置變化等原因，靜脈腎盂造影多顯示為輸尿管管腔迂曲、狹窄等，術(shù)中輸尿管鏡檢多見結(jié)石下方息肉包裹，管壁粘膜蒼白僵硬等，逆行腎內(nèi)手術(shù)（RIRS，即輸尿管軟鏡術(shù)）進(jìn)鏡困難，常需更換手術(shù)方案；軟鏡碎石逆行操作，結(jié)石松動(dòng)后大多返回至腎盂和后組中盞或后組下盞，對(duì)于重度腎積水患者，軟鏡下視野暗淡，易遺漏較大的結(jié)石碎片，或可以看到下盞碎石片，但光纖不能觸及，而無(wú)法粉碎結(jié)石碎屑；軟鏡術(shù)主要碎石部位在結(jié)石嵌頓處，術(shù)后狹窄的主要原因是結(jié)石本身對(duì)輸尿管壁的直接損傷，但輸尿管軟鏡術(shù)中使用碎石器為200mm鈥激光，其產(chǎn)生的高溫也可能參與了這個(gè)過程，使術(shù)后輸尿管狹窄發(fā)生率升高；碎石屑的排出是一個(gè)問題，RIRS碎石技術(shù)僅能碎石不能排石，對(duì)比于經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)，其術(shù)后清石率仍較低，未能達(dá)到“無(wú)石”的目的。

超微通道經(jīng)皮腎鏡碎石應(yīng)用于臨床已數(shù)年，對(duì)比標(biāo)準(zhǔn)通道的經(jīng)皮腎鏡，其出血量明顯降低、清石率明顯提高。有關(guān)研究[7]通過超微通道經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)對(duì)輸尿管上段結(jié)石患者進(jìn)行治療，一期結(jié)石清除率顯著。分析該手術(shù)的優(yōu)勢(shì)，作者認(rèn)為經(jīng)皮穿刺通道進(jìn)入擴(kuò)張的腎盂及輸尿管上段，空間充分，碎石同時(shí)可清石。由于輸尿管上段嵌頓性結(jié)石一般較小，2～3cm以下的不規(guī)則形或長(zhǎng)條狀結(jié)石常見。超微通道經(jīng)皮腎鏡碎石手術(shù)碎石效率（手術(shù)時(shí)間的長(zhǎng)短衡量）與標(biāo)準(zhǔn)通道（F22～28）及微通道（F16～20）手術(shù)無(wú)差異，直徑F14的鏡體有效降低了手術(shù)對(duì)腎實(shí)質(zhì)損傷和腎功能的影響。術(shù)后大多數(shù)患者無(wú)需留置腎造瘺管，降低了術(shù)后管理的難度且縮短了住院時(shí)間，該手術(shù)可配合多種碎石工具，靈活性較高。本研究結(jié)果顯示，實(shí)施超微經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)的患者在手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間方面明顯短于對(duì)照組，觀察組術(shù)后7d和30d的結(jié)石清除率與對(duì)照組無(wú)顯著差異（P＞0.05），但是觀察組術(shù)后60d的結(jié)石清除率明顯多于對(duì)照組，觀察組的結(jié)石清除率達(dá)100%，說明了超微經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)的碎石效果顯著，縮短了手術(shù)時(shí)間。但超微通道經(jīng)皮腎鏡的通道鞘及鏡體難以觸及L2以下的結(jié)石[8,9]。資小龍[10]等通過將輸尿管軟鏡和超微通道經(jīng)皮腎鏡碎石分別應(yīng)用于肥胖患者輸尿管上段結(jié)石的治療中，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，輸尿管軟鏡的療效和安全性更高，輸尿管軟鏡更適合于極度肥胖者。此外，本研究中的兩組患者術(shù)后并發(fā)癥無(wú)顯著性差異，但其中以高熱癥狀最為明顯，作者認(rèn)為，預(yù)防術(shù)后發(fā)熱需注意：①術(shù)前控制尿路感染；②避免術(shù)中損傷導(dǎo)致尿外滲；③盡量縮短手術(shù)操作時(shí)間；④保證引流通暢。

綜上所述，超微通道經(jīng)皮腎鏡碎石治療輸尿管上段嵌頓性結(jié)石的清石率高，后期無(wú)需拔除、更換輸尿管支架管，安全性較高，且術(shù)后恢復(fù)快。但由于本研究隨訪時(shí)間較短，樣本量有限，有待于長(zhǎng)期隨訪及增加樣本量，進(jìn)一步研究其遠(yuǎn)期療效和安全性。

1 溫海東，陳結(jié)能，廖昊，等.輸尿管鏡下鈥激光治療輸尿管嵌頓性結(jié)石引起輸尿管狹窄的相關(guān)因素分析[J].臨床泌尿外科雜志，2016，31（2）：127-130

2 江典存，檀華楷，林長(zhǎng)江，等.微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石和經(jīng)尿道輸尿管鏡碎石治療輸尿管上段嵌頓性結(jié)石的療效比較[J].現(xiàn)代泌尿外科雜志，2013，18（2）：138-140

3 伍季，李云祥，范俊，等.嵌頓性輸尿管上段結(jié)石的兩種微創(chuàng)治療方法對(duì)比研究 [J].中國(guó)醫(yī)師雜志，2013，16（s1）：328-331

4 芮樺，徐丹楓.腹膜后腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)治療嵌頓性輸尿管上段結(jié)石的手術(shù)技巧[J].腹腔鏡外科雜志，2013，18（3）：216-218

5 周逢海，呂海迪，李曉云，等.輸尿管鏡下鈥激光治療體外沖擊波碎石后嵌頓性輸尿管結(jié)石例療效分析[J].現(xiàn)代泌尿外科雜志，2013，18（5）：501-503

6 Sarica K，Kafkasli A，Yazici I，et al.Ureteral wall thicknes s at the impacted ureteral stone site： a critical predictor for s uccess rates after SWL[J].Urolithiasis，2015，43（1）：83

7 王志峰，蘇澤軒，徐樂，等.輸尿管鏡下鈥激光碎石聯(lián)合-網(wǎng)籃治療輸尿管上段嵌頓性結(jié)石的療效分析[J].中華腔鏡泌尿外科雜志（電子版），2013，7（2）：33-35

8 楊水法，章振保，潘東山，等.經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)與后腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)治療輸尿管上段嵌頓性結(jié)石療效的對(duì)比研究[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2014，17（36）：4361-4363

9 林琳，黃喜健.不同手術(shù)方案治療輸尿管上段嵌頓性結(jié)石的療效比較 [J].四川醫(yī)學(xué)，2013，34（7）：1061-1062

10 資小龍，陽(yáng)旭明，陶學(xué)庭，等.輸尿管軟鏡和微通道經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)治療肥胖患者輸尿管上段結(jié)石的對(duì)比分析[J].中國(guó)內(nèi)鏡雜志，2014，20（5）：544-547