彭沛馳 劉文嫻 趙晗 任燕龍 曹佳寧 朱佳佳

高血壓是我國最常見的心血管疾病，長期血壓控制不佳的患者常合并心、腦、腎、眼靶器官損害，其中心臟損害的典型表現(xiàn)為初期心室肥厚的代償性心室重構(gòu)，后期因壓力負(fù)荷不能代償、心功能下降出現(xiàn)心力衰竭。心衰是高血壓心肌損害的終末階段，病死率高。本研究回顧性分析高血壓所致心力衰竭患者的臨床資料，并進(jìn)行隨訪，旨在了解高血壓所致心力衰竭的臨床特點(diǎn)及預(yù)后相關(guān)影響因素，為高血壓所致心力衰竭的治療和預(yù)后判斷提供依據(jù)。

1 材料與方法

1.1患者選擇標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合2014年中國心力衰竭診斷和治療指南[1]中心力衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)，包括典型心衰癥狀和體征、超聲心動圖提示射血分?jǐn)?shù)≤40%，或射血分?jǐn)?shù)＞40%且左心室正常大?。小?5mm，女≤50mm），并有結(jié)構(gòu)性心臟病；②符合2017年中國基層高血壓防治指南[2]中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，兩天非同日測3次血壓，收縮壓≥140mmHg和/或舒張壓≥90mmHg。排除標(biāo)準(zhǔn)：①冠脈CTA或冠脈造影發(fā)現(xiàn)任意一支冠狀動脈狹窄＞50%的冠心病者；②先天性心臟病者；③心臟瓣膜病者；④合并肺部基礎(chǔ)疾病者；⑤甲亢性心肌病或甲減性心肌病者；⑥10年以上糖尿病史、合并糖尿病神經(jīng)病變或糖尿病腎病而懷疑糖尿病心肌病者；⑦10年以上飲酒史且每日酒精攝入量＞150mg、懷疑酒精性心肌病者；⑧慢性腎衰竭達(dá)到腎功能衰竭期和規(guī)律透析者。

結(jié)構(gòu)性心臟病定義：左心室肥厚和/或左心房增大，其中左心室肥厚的診斷標(biāo)準(zhǔn)為左室質(zhì)量指數(shù)＞115g/m2（男）或95g/m2（女），左心房增大的診斷標(biāo)準(zhǔn)為左房前后徑＞38.5mm。

1.2研究對象選取我院心內(nèi)科2012年1月～2017年4月收治的因心衰發(fā)作入院的高血壓所致心力衰竭患者作為研究對象，并于2018年1月進(jìn)行隨訪，共得到178例患者的完整臨床資料。依據(jù)患者隨訪時生存狀態(tài)分為生存組和死亡組。

1.3研究方法采用回顧性調(diào)查的研究方法，收集178例高血壓所致心力衰竭患者在院期間資料，包括入院一般情況（性別、年齡、身高、體重、高血壓病程及心衰病程、吸煙及飲酒史、房顫卒中及糖尿病病史、NYHA分級、入院血壓、心率、呼吸頻率）、入院檢查（血常規(guī)、肝腎功能、血糖、血脂、心電圖、超聲心動圖、冠脈CTA及冠脈造影等）、藥物治療情況（ACEI/ARB、β受體阻滯劑、鈣通道拮抗劑、α受體阻滯劑、利尿劑、洋地黃類及其他輔助藥物等）。隨訪內(nèi)容包括目前狀況、是否死亡及死亡時間、是否因心衰發(fā)作再住院等。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計數(shù)資料以例數(shù)（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。計量資料均進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布者以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，采用雙側(cè)檢驗(yàn)。偏態(tài)分布者用中位數(shù)（M）和四分位數(shù)（QR）以M（QR）表示，組間比較采用秩和檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。采用ROC曲線分析影響因素中計量資料的死亡預(yù)測價值，曲線下面積AUC＞0.5，同時P＜0.05表示有預(yù)測價值。采用Cox比例風(fēng)險模型分析長期預(yù)后的影響因素。納入基線資料中存在明顯統(tǒng)計學(xué)差異（P＜0.05）的因素進(jìn)行分析，顯著性水平為P＜0.05選入，P＞0.10剔除。

2 結(jié)果

2.1一般特點(diǎn)178例高血壓所致心力衰竭患者中男136例，女42例，男女比例約為3∶1?；颊咂骄挲g（49±15）歲，以中青年為主?；颊咂骄鵅MI（29.6±5.9）kg/m2，超重及肥胖患者144例。合并糖尿病、卒中及心房顫動患者分別為20例、13例及40例。患者平均收縮壓（142±22）mmHg，平均舒張壓（91±18）mmHg。隨訪時生存163例，其中男127例，女36例，死亡15例，其中男9例，女6例。

2.2生存組與死亡組基線資料分析對所有心衰患者的基線資料進(jìn)行單因素分析。與生存組相比，死亡組心衰患者年齡較大，合并房顫者較多（P＜0.05），見表1。

表1 生存組與死亡組患者一般資料比較

2.3生存組與死亡組治療情況比較在降壓及治療心衰的各類藥物使用方面，死亡組與生存組無顯著性差異（P＞0.05），見表 2。

表2 生存組與死亡組治療情況比較［n（%）］

2.4 ROC曲線分析患者死亡的預(yù)后影響因素對單因素分析篩選出的年齡這一預(yù)后相關(guān)影響因素進(jìn)一步行ROC曲線分析，年齡對高血壓所致心力衰竭患者隨訪時死亡的預(yù)測價值：AUC為0.682，標(biāo)準(zhǔn)誤 0.068，P=0.020，95%CI：0.547～0.816，見圖 1。

圖1 年齡預(yù)測HHF患者死亡風(fēng)險的ROC曲線

2.5 Cox生存分析患者死亡的預(yù)后影響因素對單因素分析篩選出的合并房顫這一預(yù)后影響因素進(jìn)一步行Cox生存分析，結(jié)果顯示合并房顫是高血壓所致心力衰竭患者隨訪期間死亡的獨(dú)立預(yù)測因素（RR=4.393， 95%CI：1.590～12.138，P=0.004）。之后將年齡因素進(jìn)行校正，結(jié)果顯示房顫仍然是患者死亡的獨(dú)立預(yù)測因素（RR=3.182，95%CI：1.099～9.213，P=0.033），表明合并房顫的心衰患者死亡風(fēng)險為非房顫患者的3倍，提示房顫是患者死亡的強(qiáng)預(yù)測因素。繪制危險函數(shù)圖得到兩條互不相交的梯形曲線，合并房顫患者在隨訪時間內(nèi)的死亡風(fēng)險持續(xù)高于非房顫患者，見圖2。

圖2 房顫預(yù)測HHF患者死亡風(fēng)險的危險函數(shù)圖

3 討論

高血壓所致心力衰竭是一類僅由于長期高血壓引起心肌損害而出現(xiàn)心衰的疾病，病因明確，但在進(jìn)行臨床研究時，由于需要排除缺血性、代謝性等各種混雜因素的影響，故相關(guān)研究較少，多數(shù)研究限于動物模型。而臨床研究的對象則集中在非洲尼日利亞人群，該人群中高血壓所致心衰患者比例較高，預(yù)后欠佳[3，4]。我國作為高血壓的高發(fā)病率國家，對高血壓所致心衰的研究應(yīng)得到更多的重視。

本研究結(jié)果顯示年齡是高血壓所致心衰患者的死亡預(yù)測因素。年齡是各類心血管疾病和心血管相關(guān)死亡的獨(dú)立危險因素。老齡對心臟的損害主要表現(xiàn)為影響心臟舒張功能，心肌細(xì)胞體積增大，心肌細(xì)胞數(shù)量減少及凋亡、壞死、自噬增多，膠原沉積增加及細(xì)胞功能改變等，這些變化是正常的老化現(xiàn)象，但增加了心肌僵硬度、影響舒張功能[5]。這使得健康老年人的心臟功能下降，而高血壓所致心衰的老年患者同時還存在心肌細(xì)胞肥大、心肌纖維化等引起的病理性心臟重構(gòu)，心功能更差，且心衰病程一般較長，故死亡率較高。

本研究中體質(zhì)指數(shù)（BMI）對高血壓所致心衰患者的預(yù)后判斷，兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義。肥胖（BMI≥28kg/m2）是高血壓患者心血管預(yù)后的危險因素，然而近年來的一些研究顯示[6，7]，在老年高血壓及心衰患者中，存在肥胖悖論的理論，研究觀察到老年患者的BMI與患者死亡率呈U型相關(guān)，超重甚至Ⅰ度肥胖（BMI≤35kg/m2）患者的全因死亡率與正常體重患者相比無顯著差異甚至更低，而Ⅱ～Ⅲ度肥胖患者（BMI＞35kg/m2）及低體重患者（BMI＜18.5kg/m2）的死亡率顯著升高。本研究中部分患者為老年人，故可能對BMI的預(yù)測結(jié)果產(chǎn)生一定影響。

本研究中BNP對高血壓所致心衰患者的預(yù)后判斷，兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義。依據(jù)既往研究結(jié)果，BNP是心衰患者死亡的獨(dú)立預(yù)測因子[8，9]。本研究結(jié)果顯示，隨訪時死亡組的BNP升高程度高于生存組，雖然該結(jié)果尚無統(tǒng)計學(xué)意義，但反映了死亡患者BNP水平顯著升高的趨勢，推測擴(kuò)大樣本量可能得到差異有統(tǒng)計學(xué)意義的結(jié)果。

血肌酐和血尿素均為反映腎功能的指標(biāo)。既往針對尼日利亞高血壓所致心衰患者的阿貝奧庫塔研究結(jié)果顯示[3]，血肌酐水平為患者死亡的獨(dú)立預(yù)測因子。而其他的相關(guān)研究中，有研究結(jié)果顯示肌酐水平＞2mg/dl（176.8μmol/L）為急性心衰患者在院死亡的獨(dú)立預(yù)測因子[10]。另有研究表明，腎功能的迅速惡化是高血壓及心衰患者死亡的獨(dú)立預(yù)測因子[11]。而尿素水平對心衰患者的影響，多項(xiàng)研究結(jié)果均顯示尿素水平為患者死亡的獨(dú)立預(yù)測因子[12，13]，其中有研究顯示尿素水平＞37mg/dl為心衰患者在院死亡的預(yù)測因素[10]。但相關(guān)研究多針對在院死亡及出院后短期內(nèi)死亡的心衰患者，而本研究的隨訪時間較長，中位隨訪時間達(dá)28個月，故收集的基線腎功能水平不能有效反映患者圍死亡期的腎功能。同時為除外腎衰竭引起的水鈉潴留對心功能判斷的干擾，故排除了慢性腎衰竭尿毒癥期及透析的心衰患者，可能由于篩選標(biāo)準(zhǔn)較為嚴(yán)格，而得到了與既往研究不一致的結(jié)果。

在心電圖的相關(guān)改變中，QRS波時間延長常見于高血壓患者，由左室肥厚及心室重構(gòu)所致，是左室收縮不同步和心功能下降的表現(xiàn)[14]。既往研究顯示QRS波時間延長是高血壓患者發(fā)生心衰的危險因素[15]，同時也是高血壓所致心衰患者死亡的獨(dú)立預(yù)測因素[16]，且與血壓是否得到控制無關(guān)。本研究中隨訪時死亡患者的心電圖QRS波時間與生存患者相比存在比較明顯的QRS波延長，中位QRS時間已超過120ms的正常上限水平，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但存在臨床意義，在一定程度上提示QRS波的病理性增寬可能是HHF患者隨訪時死亡的預(yù)測因子。

關(guān)于EF值對心衰患者預(yù)后的影響，近年有多項(xiàng)研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)重癥心衰患者死亡率與射血分?jǐn)?shù)無明顯相關(guān)性。埃塞俄比亞的一項(xiàng)心衰隊(duì)列研究[17]將NYHA心功能分級Ⅲ～Ⅳ級的心衰患者分為射血分?jǐn)?shù)下降的心力衰竭（heart failure with reduced ejection fraction， HFrEF，EF＜50%）和射血分?jǐn)?shù)保留的心力衰竭（heart failure with preserved ejection fraction，HFpEF，EF≥50%）兩組，并進(jìn)行了5年的追蹤隨訪，最終兩組的死亡率無顯著差異，Kaplan-Meier生存曲線也提示兩組生存率無顯著差異（P=0.807）。另一項(xiàng)意大利的多中心心衰研究[18]也得到了住院HFpEF和HFrEF患者1年全因死亡率無顯著差異的結(jié)果（19.6% vs 24.4%，P=0.06）。同時1年心血管病因死亡率、90天及1年全因再住院率、心血管病因再住院率均無顯著差異。還有一項(xiàng)日本研究[19]發(fā)現(xiàn)全部因心衰就診患者中HFrEF死亡率顯著高于HFpEF，而住院心衰患者兩組間無顯著差異。這提示出現(xiàn)失代償心衰的患者預(yù)后不受EF水平的影響。本研究中心衰患者均為NYHA分級Ⅲ～Ⅳ級的住院患者，結(jié)果顯示兩組患者EF值差異無統(tǒng)計學(xué)意義，與既往研究結(jié)果一致。

本研究中房顫是高血壓所致心衰患者死亡的獨(dú)立預(yù)測因素（RR=3.182， 95%CI：1.099～9.213，P=0.033）。針對尼日利亞高血壓所致心衰患者的一項(xiàng)小型研究[20]，收集了113例患者并進(jìn)行了6個月的隨訪觀察，發(fā)現(xiàn)房顫是發(fā)生全因不良事件的獨(dú)立預(yù)測因素（P=0.028）。另一項(xiàng)針對老年高血壓的研究[21]表明，房顫是患者發(fā)生心血管事件和急性左心衰的獨(dú)立危險因素，且全因死亡率及心血管相關(guān)死亡率明顯高于非房顫組。房顫的產(chǎn)生是由于長期慢性的高血壓，在增加左室負(fù)荷的同時也使得左房的血流動力學(xué)負(fù)荷增加，心房的拉伸和心腔的擴(kuò)大使其出現(xiàn)結(jié)構(gòu)重構(gòu)、功能變化及電重構(gòu)，并最終發(fā)展為房顫[22]。房顫對高血壓所致心衰的預(yù)后產(chǎn)生重要影響的原因，一方面由于房顫增加了靜息時心率，而過快的心率縮短了舒張期左室充盈時間使得心射血量下降，心功能下降；另一方面房顫和心衰共同作用加速了心肌纖維化進(jìn)程，心肌僵硬度增加，而舒張及收縮功能進(jìn)一步下降[23]。故在高血壓所致心衰患者中，高血壓導(dǎo)致了房顫，而房顫加重了心衰。

在藥物治療方面，兩組患者各類降壓及抗心衰藥物的應(yīng)用均無統(tǒng)計學(xué)差異，表明對高血壓所致心衰患者的起始治療比較規(guī)范，但在出院至隨訪的過程中，部分患者曾進(jìn)行了藥物調(diào)整，以及部分患者依從性較差，故基線治療情況不能完整地反映患者出院后的治療情況，可能對預(yù)后情況產(chǎn)生影響，還需完善出院后患者的治療情況以明確藥物治療對預(yù)后的影響。

本研究發(fā)現(xiàn)高血壓所致心力衰竭中，死亡患者年齡較大，合并房顫者較多，其中合并房顫是患者死亡的獨(dú)立預(yù)測因素。因此及時控制血壓以避免出現(xiàn)房顫，在高血壓所致心力衰竭的治療中是十分必要的。

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