席俊彥 楊瑩 庾鎮(zhèn)藩 湯銀娟 王建鈞

《急性胰腺炎診治指南（2014）》[1]中根據(jù)急性胰腺炎（AP）患者有無器官功能衰竭及局部或全身并發(fā)癥，將病情嚴(yán)重程度分為輕癥急性胰腺炎（mild acute pancreatitis， MAP）、中重癥急性胰腺炎（moderately severe acute pancreatitis， MSAP）和重癥急性胰腺炎（severe acute pancreatitis， SAP）。其中MSAP和SAP為臨床上常見的急危重癥，其病因較多，臨床表現(xiàn)多樣，且不具有特異性。近年來，關(guān)于MAP和SAP的發(fā)病機(jī)制和病理演變的研究取得了較大進(jìn)展，但對于嚴(yán)重程度介于兩者之間的MSAP討論相對較少?，F(xiàn)收集55例MSAP患者和39例SAP患者的臨床病歷資料，結(jié)合患者病史和CT、超聲等影像學(xué)資料，對兩者的病因、局部或全身并發(fā)癥、臨床評分進(jìn)行回顧性比較分析，以期為MSAP和SAP的診斷治療、病情嚴(yán)重程度和預(yù)后評估提供參考。

1 材料與方法

1.1一般資料收集湘南學(xué)院附屬醫(yī)院肝膽胰脾外科2015年1月～2017年9月收治并經(jīng)臨床診斷為急性胰腺炎的患者94例，整理其完整病歷資料，包括患者一般資料、病因與誘因、全身或局部并發(fā)癥、臨床評分資料、影像學(xué)資料。全部病例均符合2014年中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會胰腺外科學(xué)組發(fā)布的《急性胰腺炎診治指南（2014）》。根據(jù)2012年亞特蘭大制定的AP嚴(yán)重程度標(biāo)準(zhǔn)將所有病例分為MSAP患者55例，SAP患者39例。排除病歷資料不完整者。94例患者中MSAP 55例（58.5%），男30例，女25例，城鎮(zhèn)居民28例，農(nóng)村居民27例，平均年齡（52.11±18.29）歲，平均體重（65.87±9.82）kg；SAP 39例（41.5%），男22例，女17例，城鎮(zhèn)居民26例，農(nóng)村居民13例，平均年齡（56.67±16.04）歲，平均體重（68.28±5.84）kg。組間比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表 1。

表 1 MSAP 患者和 SAP患者的基本情況比較［n（%），±s］

表 1 MSAP 患者和 SAP患者的基本情況比較［n（%），±s］

分組 男 女 城鎮(zhèn)居民 農(nóng)村居民 平均年齡(歲) 平均體重(kg)MSAP組(n=55) 30（54.5） 25（45.5） 28（50.9） 27（49.1） 52.11±18.29 65.87±9.82 SAP組(n=39) 22（56.4） 17（43.6） 26（66.7） 13（33.3） 56.67±16.04 68.28±5.84 χ2/t 0.032 1.167 -1.251 -1.369 P 0.858 0.280 0.214 0.174

1.2評分標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 改良的CT嚴(yán)重指數(shù)評分（MCTSI）標(biāo)準(zhǔn) 評分特征分為胰腺炎性反應(yīng)和胰腺壞死。胰腺炎性反應(yīng)：正常胰腺為0分，胰腺和（或）胰周炎性改變?yōu)?分，單發(fā)或多個(gè)積液區(qū)或胰周脂肪壞死為4分。胰腺壞死：無胰腺壞死為0分，壞死范圍≤30%為2分，壞死范圍＞30%為4分。MCTSI評分為炎性反應(yīng)與壞死評分之和。

1.2.2 急性生理與慢性健康評分（APACHEⅡ）標(biāo)準(zhǔn)包括急性生理評分、年齡評分和慢性健康評分，以三項(xiàng)評分之和為最終結(jié)果。具體見APACHEⅡ評分系統(tǒng)[2]。

1.2.3 改良Ranson評分標(biāo)準(zhǔn) 包括入院時(shí)的5項(xiàng)臨床指標(biāo)和48h的6項(xiàng)指標(biāo)，合計(jì)11分，評分在3分及以上時(shí)即為重癥胰腺炎。3分以下病死率為 0.9%，3～4分為 16%，5～6分為 40%，6分以上為100%。具體見改良Ranson評分系統(tǒng)[3]。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法使用EpiData 3.1錄入數(shù)據(jù)，將數(shù)據(jù)導(dǎo)入SPSS 24.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)及構(gòu)成比進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述，采用χ2檢驗(yàn)。計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α= 0.05，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 MSAP患者和SAP患者病因的組間比較MSAP患者中，膽源性14例（25.5%），酒精性26例（47.3%），高脂血癥性12例（21.8%），特發(fā)性 3例（5.5%）；SAP患者中，膽源性21例（53.8%），酒精性 6例（15.4%），高脂血癥性 10例（25.6%），特發(fā)性2例（5.1%）。組間比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=11.903，P=0.008）。

2.2 MSAP患者和SAP患者全身及局部并發(fā)癥的組間比較MSAP患者中，并發(fā)全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）24例 (43.6%)，呼吸窘迫綜合征（ARSD）32例 (58.2%)，急性胰周液體積聚（APFC）48例(87.3%)，急性壞死物積聚（ANC）45 例 (81.8%)，包裹性壞死（WON）5例 (9.1%)，胰腺假性囊腫（pancreatic pseudocyst）4 例 (7.3%)；SAP 患者中，并發(fā)全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）28例(71.8%)，呼吸窘迫綜合征（ARSD）25例 (64.1%)，急性胰周液體積聚（APFC）34例(87.2%)，急性壞死物積聚（ANC）36例(92.3%)，包裹性壞死（WON）9例 (23.1%)，胰腺假性囊腫（pancreatic pseudocyst）5例(12.8%)。組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.339，P=0.502）。

2.3 MSAP患者和SAP患者M(jìn)CTSI評分、APACHEⅡ評分和改良Ranson評分的組間比較MSAP患者的MCTSI評分、APACHEⅡ評分和改良Ranson評分均小于 SAP 組（P＜0.001），見表 2。

表2 MSAP患者和SAP患者M(jìn)CTSI評分、APACHEⅡ評分和改良Ranson評分的組間比較

3 討論

《急性胰腺炎診治指南（2014）》根據(jù)器官功能衰竭持續(xù)時(shí)間不同，將“重癥”細(xì)分為短暫性（≤48h）的MSAP和持續(xù)性的（＞48h）SAP，MSAP的病情如不及時(shí)得到有效控制，將有可能向SAP重癥化發(fā)展，死亡率驟然上升[4，5]。

Alsamarriai等[6]薈萃分析顯示，大量攝入酒精與胰腺疾病的相關(guān)危險(xiǎn)系數(shù)為1.37，提示酗酒為誘發(fā)急性胰腺炎的重要危險(xiǎn)因素。本研究納入的55例MSAP患者中26例為酒精性，比例高達(dá)47.3%，與文獻(xiàn)報(bào)道一致。結(jié)合患者主訴和既往病史，多有長期飲酒史，治療中飲酒也會使病情加重，難以治愈。酒精可對胰腺腺泡細(xì)胞的細(xì)胞膜造成損害，使胰腺細(xì)胞分泌的多種消化酶溢出。乙醛為酒精的代謝產(chǎn)物，脂質(zhì)過氧化可受其在體內(nèi)產(chǎn)生的自由基誘發(fā)，進(jìn)一步引起機(jī)體氧化過激而導(dǎo)致急性胰腺炎。除直接對胰腺造成損害外，酒精還可以通過誘發(fā)高脂血癥，間接加重胰腺的損害[7]。液體復(fù)蘇有助于患者改善胰腺微循環(huán)，以治療酒精所致白細(xì)胞黏連性增加而引起的胰腺微循環(huán)障礙。李曉等[8]通過對觀察組和對照組MAP、HR、PaO2/FiO2組間、組間不同時(shí)間點(diǎn)比較，提示晶體、膠體體液復(fù)蘇均能改善患者血流動力學(xué)。高滲鹽水也因其高滲性質(zhì)，用量較少，能夠減輕患者的液體負(fù)荷而受到臨床液體復(fù)蘇重視[9～11]。

Lowenfels等[12]研究顯示膽道疾病為SAP的主要病因，我國多項(xiàng)調(diào)查研究也顯示膽源性疾病為誘發(fā)AP的主要病因[13，14]。本研究納入的39例SAP患者中21例為膽源性，比例高達(dá)53.8%，與文獻(xiàn)報(bào)道一致。患者經(jīng)CT全腹部平掃后增強(qiáng)及三維重建，多顯示肝內(nèi)膽管及膽總管明顯擴(kuò)張，管徑最大者可達(dá)14mm×18mm，部分肝內(nèi)膽管可見積氣；超聲顯示CBD上端擴(kuò)張，可見多發(fā)強(qiáng)光團(tuán)伴聲影，最大者可達(dá)18mm×9mm。盡早進(jìn)行手術(shù)以消除膽源性胰腺炎的病因，是最為有效的治療方法[15]。膽道結(jié)石難以通過臨床輔助檢查發(fā)現(xiàn)，常被誤診為特發(fā)性，因此影像學(xué)檢查尤為重要。及時(shí)有效地通過清除膽道結(jié)石、胰周感染是臨床治療SAP的關(guān)鍵。內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）能夠清晰顯示胰管系統(tǒng)和膽管系統(tǒng)，較傳統(tǒng)外科手術(shù)具有諸多優(yōu)點(diǎn)，有利于胰腺疾病和膽道疾病的診斷和選擇治療方案[16，17]。操作簡便靈活的膽道鏡技術(shù)已被肝膽胰脾外科廣泛應(yīng)用，常規(guī)手術(shù)后常繼發(fā)胰周感染壞死，導(dǎo)致組織引流不暢，而膽道鏡技術(shù)很好地彌補(bǔ)了這個(gè)缺點(diǎn)。膽道鏡技術(shù)避免了再次開腹手術(shù)清創(chuàng)及手術(shù)后引流管引流的弊端，從而達(dá)到較好的臨床效果[18]。

MCTSI評分、APACHEⅡ評分和改良Ranson評分用于評價(jià)患者病情的嚴(yán)重程度。CT掃描和動態(tài)增強(qiáng)掃描對照是診斷AP的金標(biāo)準(zhǔn)[19]。MCTSI評分在CT評分中最為常用，能較為準(zhǔn)確地反映AP病變范圍、嚴(yán)重程度和胰腺外病變情況，較CTSI對AP的預(yù)后評估效果更好[20，21]。張嘉等[22]研究顯示，APACHEⅡ評分對器官功能衰竭、胰腺壞死預(yù)測特異度最高；吳縣斌等[23]研究顯示，該評分在預(yù)測AP嚴(yán)重度上意義較小，但對MSAP、SAP所致器官功能不全等預(yù)測價(jià)值較高。因此，APACHEⅡ評分的動態(tài)評估在臨床中具有重要的指導(dǎo)作用。Ranson評分是第一個(gè)用來預(yù)測AP嚴(yán)重程度的評分，Ranson于1979年對Ranson評分進(jìn)行修改，提出改良Ranson評分，相較于前者對膽源性AP嚴(yán)重度有更準(zhǔn)確的判斷。目前國內(nèi)關(guān)于改良Ranson評分的研究較少，一項(xiàng)國外研究顯示該評分敏感性為96.4%，特異性為96.7%[24]。在本研究中，MSAP患者和SAP患者的改良Ranson評分具有顯著差異，雖因無法動態(tài)觀察而在臨床中受限，但對于MSAP和SAP的預(yù)測判斷具有不可忽視的意義。

綜上所述，酒精性和膽源性是MSAP和SAP的主要病因，MCTSI評分、APACHEⅡ評分和改良Ranson評分對于MSAP和SAP的診斷治療、病情嚴(yán)重程度和預(yù)后評估具有臨床指導(dǎo)意義。正確對MSAP進(jìn)行早期診斷、治療，實(shí)施液體復(fù)蘇和器官功能保護(hù)，對降低AP總體死亡率具有重要臨床意義。

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