王慧 崔文麗

【摘要】病理學(xué)知識(shí)涵蓋人體的全身各部，知識(shí)點(diǎn)較多，內(nèi)容豐富，而進(jìn)修生水平相對(duì)較低，如何有效的提高其診斷水平、拓展思路，就成了難點(diǎn)。本文針對(duì)上述問題提出相應(yīng)的策略。

【關(guān)鍵詞】進(jìn)修生 病理 亞?？?一對(duì)一帶教

【中圖分類號(hào)】G64 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】2095-3089（2018）10-0248-02

新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院是一家綜合性三甲醫(yī)院，年外檢量4萬例，每年都會(huì)有進(jìn)修醫(yī)師5-10名，進(jìn)行系統(tǒng)化教學(xué)培養(yǎng)。在多年為基層單位培養(yǎng)進(jìn)修生的工作中積累了較為豐富的教學(xué)經(jīng)驗(yàn)。如：系統(tǒng)、全面的講課，高年資主治醫(yī)師及以上醫(yī)師手把手帶教、定期考核、培訓(xùn)進(jìn)修生自學(xué)能力、發(fā)展亞專科等，獲得了較好的教學(xué)效果，本文就相關(guān)問題進(jìn)行探討。

1.病理的疾病種類多樣性與復(fù)雜性

病理學(xué)一直比喻為：“橋梁學(xué)科”和“金標(biāo)準(zhǔn)”[1] 。鐘南山院士曾說“臨床病理水平是衡量國(guó)家醫(yī)療質(zhì)量的重要標(biāo)志”[2]。病理是個(gè)形態(tài)學(xué)科，需要結(jié)合大體與鏡下觀察、必要時(shí)還需要免疫組化、分子分型，以及結(jié)合各種影像學(xué)資料而作出的診斷。病理學(xué)知識(shí)涵蓋人體的全身各部，涉及到各個(gè)系統(tǒng)，其信息量巨大。常見部位常見病也很多，需要記憶的知識(shí)點(diǎn)如浩瀚的星海，數(shù)不清。

疾病形態(tài)多樣，不是一成不變的，這就需要我們?cè)谄綍r(shí)工作中在典型病理中尋找不典型的地方，在不典型疾病中盡可能尋找典型特點(diǎn)[3]。這是很有挑戰(zhàn)性的，也是我們?nèi)粘９ぷ髦械囊粋€(gè)難點(diǎn)。對(duì)于沒有把握的疾病，往往需要科內(nèi)討論、外間會(huì)診，最后得出一個(gè)結(jié)論。

病理屬于古老又年輕的學(xué)科，發(fā)展的很快。新的研究方法不斷問世，給病理帶來了新的發(fā)展。WHO系列叢書也在不斷更新，新的診斷理念也在不斷更新。例如腎臟，2004版WHO腎腫瘤包括透明細(xì)胞腎細(xì)胞癌，乳頭狀腎細(xì)胞癌、嫌色腎細(xì)胞癌、集合管癌等，2016版WHO腎腫瘤還包括遺傳性平滑肌瘤病腎癌綜合癥相關(guān)性腎癌、MiT 家族易位性腎細(xì)胞癌、SDH缺陷相關(guān)性腎癌、透明細(xì)胞乳頭狀腎細(xì)胞癌等[4]。人類對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)在不斷的更新，同時(shí)也在糾正以前錯(cuò)誤的觀點(diǎn)。例如：卵巢漿液性癌分高、中、低分化，現(xiàn)在發(fā)現(xiàn)沒有實(shí)際意義。更正為：卵巢漿液性癌低級(jí)別、高級(jí)別，二者之間在形態(tài)、預(yù)后、分子都有很大的差異性[5]。病理發(fā)展很快，這要求病理人要不斷的學(xué)習(xí)，做到與時(shí)俱進(jìn)，更新觀念。

病理的檢查手段已經(jīng)進(jìn)入分子水平，例如：乳頭狀腎細(xì)胞癌，基因： 染色體7 and 17獲得，Y染色體丟失[4]。這就要求我們形態(tài)、免疫組化、分子層面都要分析。但到目前為止，病理診斷仍沒有一種或幾種可靠的客觀指標(biāo)，尤其是在早期癌的診斷上不同的病理學(xué)家之間往往很難有一致的意見。以子宮內(nèi)膜病變?yōu)槔?，有學(xué)者做了相關(guān)統(tǒng)計(jì)，重復(fù)性并不高，即使同一病理學(xué)家在不同的時(shí)間段診斷結(jié)果可能也不一致。這樣也給我們病理進(jìn)修生帶來了很大的挑戰(zhàn)性，有可能問這個(gè)老師，得出一個(gè)診斷；問另一個(gè)老師，得出一個(gè)完全不同的診斷。這需要我們不斷總結(jié)此類疾病、不斷實(shí)踐，不斷認(rèn)識(shí)，不斷提高自身水平，盡量避免范錯(cuò)誤。

2.進(jìn)修醫(yī)師的特點(diǎn)

新疆的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)遍布南北疆各地，由于獲取病理知識(shí)的途徑有限，同時(shí)受到當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)水平的制約，進(jìn)修醫(yī)師病理專業(yè)水平參差不齊。接收的進(jìn)修醫(yī)師，有應(yīng)屆畢業(yè)生，還有之前從未從事過病理的其他學(xué)科專業(yè)的學(xué)生。進(jìn)修醫(yī)師學(xué)歷、知識(shí)層次多樣，從事病理專業(yè)工作年限不一。普遍英語水平低，看英文書籍較難，獲得新技術(shù)、新知識(shí)的能力有限。

3.進(jìn)修醫(yī)師病理培養(yǎng)的策略

針對(duì)進(jìn)修醫(yī)師自身的特點(diǎn)，科室有針對(duì)的建立完善的進(jìn)修醫(yī)師方案，希望更好更快的幫助他們。

3.1系統(tǒng)性講課

進(jìn)修作為基層單位醫(yī)師深化理論知識(shí)，提高診斷水平的一種非常重要途徑。通讀《阿克曼外科病理學(xué)》、《軟組織腫瘤病理學(xué)》、《診斷病理學(xué)》、《WHO腫瘤分類系列》、《腫瘤組織病理學(xué)診斷》等書籍，再熟讀指定相關(guān)章節(jié)。定期舉辦病理知識(shí)的系統(tǒng)講座。由不同亞?？频睦蠋?，結(jié)合各亞專科經(jīng)典的參考書和文獻(xiàn)，分別進(jìn)行臨床的系統(tǒng)病理學(xué)知識(shí)講解。堅(jiān)持講課與實(shí)踐相結(jié)合。每講完一段專業(yè)知識(shí)，可以帶領(lǐng)學(xué)生在多頭顯微鏡下講解經(jīng)典病例。通過老師的講解，使他們盡快熟悉病理的理論知識(shí)。

3.2 一對(duì)一教學(xué)

病理科主任需要指派醫(yī)德高尚、業(yè)務(wù)能力較強(qiáng)、認(rèn)真負(fù)責(zé)并有一定帶教經(jīng)驗(yàn)的高年資主治醫(yī)師及以上醫(yī)師承擔(dān)帶教任務(wù)。教師進(jìn)行一對(duì)一輔導(dǎo)，充分了解學(xué)生的基本信息、學(xué)習(xí)基礎(chǔ)，制定科學(xué)合理的教學(xué)計(jì)劃。采取取材-獨(dú)立診斷-老師復(fù)診的模式，師生互動(dòng)教學(xué)，交流診斷心得，指導(dǎo)學(xué)生正確運(yùn)用所學(xué)病理知識(shí)理解疾病的病理特點(diǎn)，使理論與實(shí)踐更好的結(jié)合。業(yè)余時(shí)間，帶教老師針對(duì)疑難病例對(duì)進(jìn)修生進(jìn)行針對(duì)性的重點(diǎn)指導(dǎo)和討論， 使進(jìn)修生的診斷能得到提升。這樣的教學(xué)過程，既鍛煉了進(jìn)修生的獨(dú)立診斷能力，又充分發(fā)揮了帶教老師的指導(dǎo)作用。

3.3定期考試，提高診斷水平

考試是教學(xué)中的一個(gè)重要環(huán)節(jié)。通過考試可以評(píng)定學(xué)生的學(xué)習(xí)成績(jī)，也可在一定程度上反映教師的教學(xué)情況。每個(gè)月定期舉行切片考試，不斷督促進(jìn)修生看書、提高診斷水平。以學(xué)促考，以考促學(xué)。不斷考試，不斷督促進(jìn)修生加強(qiáng)診斷水平，從考試中認(rèn)識(shí)自己診斷的薄弱區(qū)、不足點(diǎn)。每次考試切片均為近期科室遇到20例不同難易程度的疾病，考試內(nèi)容側(cè)重于診斷思路，一些疾病的診斷特點(diǎn)、鑒別診斷、免疫組化等。每次考試成績(jī)納入進(jìn)修生檔案。此檔案還包括平時(shí)有無遲到、早退，取材、診斷、課堂表現(xiàn)，以及參與各種學(xué)術(shù)活動(dòng)、講座等情況。

3.4培養(yǎng)自學(xué)能力

進(jìn)修生應(yīng)該充分利用科室現(xiàn)有資源，大量閱片，掌握常見病、多發(fā)病的基本病理形態(tài)特點(diǎn)。進(jìn)修生也可以內(nèi)部交流，從溝通中發(fā)現(xiàn)自己的不足。注重培養(yǎng)進(jìn)修生的診斷思路。例如：小圓細(xì)胞惡性腫瘤，闡述其診斷標(biāo)準(zhǔn)、免疫組化、分子特點(diǎn)？答案如：橫紋肌肉瘤、淋巴瘤、惡性黑色素瘤、神經(jīng)母細(xì)胞瘤、髓母細(xì)胞瘤、原始神經(jīng)外胚層腫瘤、神經(jīng)內(nèi)分泌癌等。進(jìn)修生們單獨(dú)思考后由老師總結(jié)。不僅可以擴(kuò)寬他們的診斷思路，還加強(qiáng)了對(duì)相應(yīng)疾病的認(rèn)識(shí)，從而提高他們的診斷水平。

我們病理有很多很好的學(xué)習(xí)網(wǎng)站，如華夏病理網(wǎng)、91360、醫(yī)之本等，這些網(wǎng)站都有國(guó)內(nèi)知名專家、國(guó)外著名專家的講壇，里面的視頻都很精彩。相信通過聽這些講座，從中汲取寶貴的經(jīng)驗(yàn)，聽取專家的病理診斷分析、診斷、鑒別診斷，每個(gè)人都會(huì)有很大的進(jìn)步，不斷提高進(jìn)修生的診斷水平。

3.5培養(yǎng)興趣

針對(duì)基礎(chǔ)比較好的進(jìn)修醫(yī)師，我們鼓勵(lì)他發(fā)展亞?？?。在廣泛的閱片以后，還對(duì)某亞?？聘信d趣，我們科有相應(yīng)亞?？频睦蠋?，可以提供幫助。亞?？埔欢ㄊ且院蟛±戆l(fā)展的趨勢(shì)。對(duì)于感興趣的亞?？疲欢ㄒ乱环Ψ?，不能有一絲一毫的馬虎。這樣我們就把有限的時(shí)間精力用到關(guān)鍵點(diǎn)上。這樣進(jìn)修生在以后的病理工作中就能做到游刃有余，得心應(yīng)手。

著名病理學(xué)家紀(jì)小龍?jiān)?jīng)說過，他在參加工作的兩年內(nèi)，看完了科里的10萬張切片。病理學(xué)是個(gè)很復(fù)雜的學(xué)科，涵蓋內(nèi)容多，沒有捷徑可走。只有仔細(xì)閱片，體會(huì)其中的奧妙。

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