王毅，吳平

（1.常德市桃源縣人民醫(yī)院耳鼻喉科，湖南 常德 451700；2.中南大學(xué)湘雅醫(yī)院頭頸外科，湖南 長沙 410000）

慢性鼻竇炎是一種常見的慢性炎癥，多發(fā)病于老年人群中[1]，近幾年我國老年慢性鼻竇炎的發(fā)病率呈現(xiàn)出上升的趨勢，引起了人們對于該疾病的關(guān)注。目前手術(shù)治療仍是治療老年慢性鼻竇炎的主要手段之一，而鼻竇內(nèi)窺鏡技術(shù)的誕生，為治愈鼻竇炎提供了一條新的途徑，在臨床上應(yīng)用廣泛。為探究鼻竇內(nèi)窺鏡手術(shù)治療老年慢性鼻竇炎的臨床效果，本文選取了126例患者進(jìn)行分組研究，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2014年9月～2016年9月于本院接受手術(shù)治療的130例老年慢性鼻竇炎患者的病歷資料，其中行常規(guī)手術(shù)治療者65例歸為對照組，行鼻竇內(nèi)窺鏡手術(shù)者65例歸為觀察組。對照組中男34例，女31例，年齡60～75歲，平均（67.5±5.2）歲，臨床分型分期：Ⅰ型1期5例，2期11例，3期20例；Ⅱ型1期15例，2期6例，3期3例；Ⅲ型5例。觀察組中男性33例，女性32例，年齡61～73歲，平均（67.0±4.9）歲，臨床分型分期：Ⅰ型1期5例，2期9例，3期17例；Ⅱ型1期17例，2期8例，3期3例；Ⅲ型6例。130例患者中合并原發(fā)性高血壓者31例，糖尿病14例，前列腺肥大6例，慢性支氣管炎12例，冠心病5例，合并2種以上全身性疾病者8例。兩組患者臨床資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)《慢性鼻-鼻竇炎診斷和治療指南(2012年，昆明)》[2]進(jìn)行診斷，主癥：鼻塞、黏性、膿性鼻涕；次癥：頭面部脹痛，嗅覺減退或喪失。具備主癥中的任何一項及另外一種或以上相關(guān)癥狀。鼻腔檢查可見嗅裂的黏膿性分泌物，中鼻道黏膜充血、水腫或有息肉。CT檢查顯示竇口鼻道復(fù)合體或鼻道黏膜病變。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)診斷標(biāo)準(zhǔn)并結(jié)合臨床檢查確診為慢性鼻竇炎；年齡不低于60歲；均為自愿、知情同意參加本次研究。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 短期內(nèi)并發(fā)急慢性感染者；合并嚴(yán)重心肺疾病、循環(huán)衰竭者；入院后3個月內(nèi)并發(fā)急慢性感染者，存在既往過敏史或具有過敏體質(zhì)者；存在手術(shù)禁忌證者。

1.5 方法

1.5.1 治療方法 兩組患者術(shù)前均給予營養(yǎng)支持、控制血壓和血脂、對癥治療等治療，術(shù)前均行鼻內(nèi)鏡、鼻竇水平位和冠狀位CT檢查，明確上頜竇病變性質(zhì)和程度，有息肉者術(shù)前口服潑尼松40 mg/d，連用3～5 d。行全身麻醉或局部麻醉和表面麻醉。對照組行常規(guī)手術(shù)治療，患者取平臥位，經(jīng)中鼻甲后半部切口入路，暴露蝶竇口，切除蝶竇前壁，開放蝶竇，再依次開放后組篩房、中組篩房、框上篩房，切除病變組織，開放額竇口，切除鼻囟門，清除鼻竇內(nèi)分泌物及病變組織。觀察組行鼻竇內(nèi)窺鏡手術(shù)，選用Storz鼻內(nèi)窺鏡及配套手術(shù)器械，采用Meserklinger術(shù)式，在鼻內(nèi)窺鏡引導(dǎo)下先切除鼻腔內(nèi)的息肉和病變組織，再切除中下鼻道德息肉組織，顯露中鼻道，切除鉤突至尾部，切除篩泡，按照鼻竇炎病變范圍開放相應(yīng)竇口，清除各鼻竇內(nèi)分泌物及病變組織，中鼻甲病變者切除時應(yīng)盡量保留中鼻甲的內(nèi)側(cè)壁黏膜及基板下緣。術(shù)畢時在內(nèi)窺鏡引導(dǎo)下向鼻腔內(nèi)填塞止血材料。術(shù)后24～72 h取出鼻腔填塞物，清除鼻竇鼻腔內(nèi)積血，每天兩次使用生理鹽水加慶大霉素、地塞米松沖洗鼻腔，全身給予抗生素1～2周，鼻腔局部機遇雷諾考特噴劑。術(shù)后1周清理術(shù)腔，2～3周1次，直至術(shù)腔黏膜完全上皮化。術(shù)后軍隨訪0.5～1年。

1.5.2 觀察指標(biāo) 觀察術(shù)后鼻腔粘連、上頜竇開口狹窄、眶周淤血、腦脊液鼻漏等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.5.3 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)《慢性鼻竇炎鼻息肉臨床分型分期及內(nèi)窺鏡鼻竇手術(shù)療效評定標(biāo)準(zhǔn)（1997年,?？冢穂3]進(jìn)行療效判定：患者臨床癥狀、體征消失，內(nèi)窺鏡檢查顯示無異常，術(shù)腔黏膜完全上皮化，未分泌膿性物質(zhì)為治愈；患者臨床癥狀、體征明顯改善，術(shù)腔黏膜上皮化不完全，分泌少量膿性物質(zhì)為好轉(zhuǎn)；患者臨床癥狀、體征無明顯變化，術(shù)腔粘連，竇口狹窄，有息肉形成，大量分泌膿性物質(zhì)為無效。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 18.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料采用“±s”表示，予以t檢驗；計數(shù)資料采用率（%）表示，予以χ2檢驗，以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較 觀察組治療的總有效率為93.8%，明顯高于對照組的76.9%，組間差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=11.254,P＜0.05），見表1。

表1 兩組臨床療效比較[n（%）]

2.2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組術(shù)后發(fā)生鼻腔粘連、上頜竇開口狹窄各1例，眶周淤血各2例，并發(fā)癥發(fā)生率4.6%；對照組術(shù)后發(fā)生鼻腔粘連3例，上頜竇開口狹窄1例，眶周淤血3例，腦脊液鼻漏1例，并發(fā)癥發(fā)生率為12.3%。兩組差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=4.073，P＜0.05）。

3 討論

老年慢性鼻竇炎具有一定特殊性，其病情較重，病程長，由于其年齡較大，血管彈性差，血管出現(xiàn)硬化增生現(xiàn)象，多合并鼻腔息肉，手術(shù)治療術(shù)中出血量大，術(shù)易遺留瘢痕，加之多伴有高血壓、糖尿病等基礎(chǔ)性疾病，進(jìn)一步加大了手術(shù)難度和風(fēng)險[4]。常規(guī)手術(shù)治療慢性鼻竇炎經(jīng)鼻外入路，術(shù)中出血量大，術(shù)后并發(fā)癥多，療效并不理想。鼻竇內(nèi)窺鏡手術(shù)在內(nèi)窺鏡引導(dǎo)下進(jìn)行操作，術(shù)野更清晰，有助于了解鼻腔及鼻竇內(nèi)部情況，徹底清除病變組織，效果顯著，本次研究中觀察組經(jīng)治療治愈35例，好轉(zhuǎn)26例，總有效率為93.8%，較對照組更優(yōu)，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組，可見鼻竇內(nèi)窺鏡手術(shù)治療老年慢性鼻竇炎兼具有效性和安全性。

鼻竇內(nèi)窺鏡手術(shù)治療老年慢性鼻竇炎的關(guān)鍵在于徹底清除不可逆的病變組織，糾正鼻腔鼻竇解剖學(xué)異常，開放各竇口，重建鼻腔鼻竇通氣和引流功能，并盡量保留中鼻甲黏膜等生理功能單位[5]。由于老年患者手術(shù)難度和風(fēng)險均較大，因此做好圍術(shù)期處理，伴有基礎(chǔ)性疾病者給予對癥治療，帶其病情穩(wěn)定后再行手術(shù)治療；伴有息肉者口服潑尼松以控制變態(tài)反應(yīng)；術(shù)前早期給予抗生素控制感染，術(shù)后繼續(xù)使用抗生素1～2周；合理選擇麻醉方式，有嚴(yán)重合并癥者盡量不選擇全身麻醉方式，以避免加重病情；上頜竇病變應(yīng)謹(jǐn)慎處理，以避免組織水腫，影響上頜竇口技篩竇口的通氣和引流；術(shù)后使用地塞米松沖洗鼻腔或雷諾考特噴鼻；清理鼻腔、中鼻道、篩竇等術(shù)腔，定期復(fù)查，預(yù)防術(shù)腔病變，促進(jìn)其完全上皮化。積極預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，常見并發(fā)癥有鼻腔粘連、竇口狹窄、眶周淤血、腦脊液鼻漏等。為降低并發(fā)癥發(fā)生率，手術(shù)醫(yī)師應(yīng)熟練掌握手術(shù)技巧，盡量縮短手術(shù)時間；盡量縮小手術(shù)范圍，保留正常黏膜，避免暴露骨質(zhì)；鼻腔填塞物應(yīng)盡量選擇可降解材料，比如可吸收止血棉，在取出填塞物時，應(yīng)盡量減輕患者疼痛，以避免劇烈疼痛誘發(fā)心腦血管意外；做好術(shù)后沖洗及定期復(fù)查工作[6-7]。

總之，鼻竇內(nèi)窺鏡手術(shù)治療老奶慢性鼻竇炎療效確切，術(shù)后并發(fā)癥少，安全可靠，值得推廣應(yīng)用。

[1] 張家高.鼻竇內(nèi)窺鏡下鼻腔鼻竇手術(shù)200例療效分析[J].檢驗醫(yī)學(xué)與臨床,2016,13(z1):177-178.

[2] 中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志編輯委員會鼻科組.慢性鼻-鼻竇炎診斷和治療指南(2012年,昆明)[J].中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2013,48(2):92-94.

[3] 附:慢性鼻竇炎鼻息肉臨床分型分期及內(nèi)窺鏡鼻竇手術(shù)療效評定標(biāo)準(zhǔn)(1997年,海口)[J].中華耳鼻咽喉科雜志,1998,33(3):6.

[4] 于輝.鼻竇內(nèi)窺鏡手術(shù)治療慢性鼻竇炎的臨床分析[J].養(yǎng)生保健指南,2017(21):50.

[5] 田博.慢性鼻竇炎的鼻竇內(nèi)窺鏡治療的體會[J].醫(yī)學(xué)信息,2013(20):431-432.

[6] 李大軍.鼻竇內(nèi)窺鏡手術(shù)聯(lián)合布地奈德混懸液治療慢性鼻-鼻竇炎臨床觀察[J].北方藥學(xué),2017,14(2):127-128.

[7] 趙偉,劉長青.鼻竇內(nèi)窺鏡手術(shù)術(shù)后的處理和遠(yuǎn)期療效[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué),2014,20(8):74-75.