朱欣

（湘潭市中心醫(yī)院檢驗科，湖南 湘潭 411100）

鮑曼不動桿菌（AB）屬于非發(fā)酵革蘭陰性桿菌，同時也是人體的共生菌。因AB為腐生菌，所以在送院環(huán)境中有著廣泛分布，且能長期的存活。據(jù)2010年我國國家衛(wèi)生和計劃生育委員會（原衛(wèi)生部）的一項調(diào)查顯示，AB已成為重癥監(jiān)護(hù)治療病房（ICU）分離出的病原菌的首位病菌，同時在患者的尿液、呼吸道、大便及陰道均可檢測出該菌。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2016年1月～2017年1月本院收治的呼吸道感染患者196例。其中男104例、女92例，年齡21～56歲，平均（37±9）歲。

1.2 標(biāo)本采集及細(xì)菌鑒定 對所有患者口腔進(jìn)行重復(fù)清潔后，采用無菌吸痰器對所有患者深部呼吸道痰液進(jìn)行抽取，隨后制作痰標(biāo)本；Mueller-Hinto瓊脂培養(yǎng)基購自英國OXOID有限公司，隨后配置成M-H平皿進(jìn)行痰標(biāo)本細(xì)菌培養(yǎng)，在35～37℃下持續(xù)培養(yǎng)18～24 h。采用法國BioMerieux公司的VITEK32全自動分析儀進(jìn)行細(xì)菌種類鑒定，所有操作均嚴(yán)格參照《全國臨床檢驗操作規(guī)程》[1]，細(xì)菌種類判斷標(biāo)準(zhǔn)則參考美國臨床實驗室標(biāo)準(zhǔn)化委員會（NCCLS）制定的規(guī)定進(jìn)行。

1.3 ADC基因變異分析 將細(xì)菌分離為單克隆體，提取單克隆菌落于LB液體培養(yǎng)基37℃培養(yǎng)，將培養(yǎng)過夜的AB用2.0%低熔點膠灌膜，用蛋白酶K 50℃消化48 h，限制性內(nèi)切酶Apel酶切12 h，脈沖場凝膠電泳儀14℃、6 V/en、120°、5～20 S梯度電泳22 h，溴化乙錠染色過夜并拍照，其中ADC基因引物序列正向：GGTATGGCTGTGGGGTGTTATTC，反向：CTAAGACTTGGTCGAAAGGT，退火溫度為54℃，片段長度為445 bp。

1.4 觀察指標(biāo) ①統(tǒng)計AB感染在呼吸道感染中的發(fā)生情況及來自科室；②統(tǒng)計所有AB菌株對8種抗菌藥物的耐藥性；③統(tǒng)計AB感染菌株中ADC基因陽性率及變異性和ADC基因陽性和陰性對各種抗菌藥物的敏感性差異。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料采用“±s”表示，予以t檢驗；計數(shù)資料采用率（%）表示，予以χ2檢驗，以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 AB感染的發(fā)生率及來自科室 196例呼吸道感染患者中共檢測出68株AB，AB感染發(fā)生率為34.69%。68株AB陽性患者中，主要來自ICU，共36例，所占百分比為52.94%，其中又以重癥ICU最多，共20例，所占百分比為29.41%；其次為呼吸內(nèi)科，共16例，所占百分比為23.53%。

2.2 AB菌株耐藥性分析 AB菌株對頭孢唑啉、頭孢呋辛、氨芐西林的耐藥率較高，分別為97.06%（66/68）、85.29%（58/68）、79.41%（54/68），后續(xù)為慶大霉素70.59%（48/68）、環(huán)丙沙星52.91%（36/68）、亞胺培南38.24%（26/68），但對左氧氟沙星和頭孢哌酮/舒巴坦的耐藥率較低，分別為20.59%（14/68）和8.80%（6/68）。

2.3 AB菌株ADC基因陽性及耐藥性分析 所有AB菌株中，共檢測出26株AB出現(xiàn)ADC陽性，陽性率為38.2%，18株攜帶ADC、DHA基因，6株攜帶ADC、DHA和EBC基因，2株攜帶ADC、EBC基因；ADC陽性AB菌株對亞胺培南的耐藥率顯著高于ADC陰性AB菌株（P＜0.05），見表1。

表1 ADC基因陽性及陰性鮑曼不動桿菌菌株對不同抗菌藥物的耐藥性比較[n（%）]

3 討論

臨床研究顯示，AB已成為目前醫(yī)院感染的主要病原菌，其作為人體的共生菌，主要定植與皮膚，同時在院內(nèi)環(huán)境中也有廣泛分布，因此AB感染在一年四季中均可發(fā)生，但以春秋季節(jié)感染最為常見。AB是一種條件致病菌，在院內(nèi)主要以呼吸道感染為主，且研究發(fā)現(xiàn)[2]，ICU發(fā)生AB感染最為多見，可能與ICU患者長期抗菌藥物使用及侵入性操作，及合并較多基礎(chǔ)疾病，自身免疫能力低下有關(guān)。隨著AB院內(nèi)感染率的逐年增加，目前已得到臨床的廣泛關(guān)注，醫(yī)護(hù)人員提高對自身免疫力低下患者的重視度，避免自身攜帶AB移位等措施，有助于降低AB的院內(nèi)感染率[3]。臨床研究[4]顯示，AB是一種耐藥性極強(qiáng)的病原菌，可對多種抗菌藥物產(chǎn)生天然耐藥，隨著抗菌藥物廣泛應(yīng)用及不合理使用現(xiàn)象增加，AB還可獲得對某些抗菌藥物的耐藥性。目前關(guān)于AB多重耐藥的報道不斷增加，其耐藥機(jī)制也得到深入研究，目前認(rèn)為外膜孔蛋白的丟失、外排泵激活、PBPs改變及β內(nèi)酰胺酶等因素均與其耐藥有關(guān)[5]，其中PBPs改變可使其無法與抗菌藥物PBP1a、PBP2等靶點結(jié)合而產(chǎn)生耐藥，外排泵激活則使抗菌藥物在體內(nèi)無法達(dá)到有效濃度而出現(xiàn)耐藥，β內(nèi)酰胺酶則是通過水解β內(nèi)酰胺酶類抗菌藥物實現(xiàn)耐藥。本研究結(jié)果顯示，AB對頭孢哌酮/舒巴坦、左氧氟沙星的耐藥率較低，分別為8.8%和20.59%，同時對青霉素類和二代頭孢類藥普遍存在較高耐藥性。臨床研究顯示，AB對頭孢哌酮/舒巴坦的低耐藥，主要因為舒巴坦為酶抑制劑，可抑制AB中β內(nèi)酰胺酶活性，同時還可作用于細(xì)胞表面的PBPs進(jìn)而增強(qiáng)抗菌活性，因此頭孢哌酮/舒巴坦可作為臨床治療AB感染的首選藥物。而AB對頭孢唑啉、環(huán)丙沙星、頭孢呋辛等抗菌藥物的高耐藥性，可能與其在臨床廣泛使用有關(guān)；而對亞胺培南的耐藥則與其產(chǎn)生了碳青霉烯有關(guān)，而碳青霉烯能有效水解亞胺培南而使其失去抗菌活性。研究證實[6-7]，AB所產(chǎn)生的β內(nèi)酰胺酶是其耐藥的主要機(jī)制，β內(nèi)酰胺酶可作用于β內(nèi)酰胺酶類抗菌藥物的β內(nèi)酰胺環(huán)，使其中β內(nèi)酰胺鍵裂開，進(jìn)而抑制其抗菌活性。ADC型β內(nèi)酰胺酶是AB菌株產(chǎn)生的一類β內(nèi)酰胺酶，研究顯示，ADC基因具有較強(qiáng)擴(kuò)散能力，可導(dǎo)致不同菌株及菌種之間耐藥性的傳遞，存在較高傳染風(fēng)險，同時攜帶此基因的菌株可產(chǎn)生特殊碳青霉烯酶，能更有效地滅活碳青霉烯抗菌藥物的活性部位，使其失去抗菌活性。本研究發(fā)現(xiàn)其有一定的變異性。同時比較發(fā)現(xiàn)ADC陽性AB菌株對亞胺培南的耐藥性明顯增加，對其他藥物耐藥性無明顯差異。臨床應(yīng)加強(qiáng)對廣泛耐藥菌和多重耐藥菌的篩選和檢測，重點觀察具有相關(guān)流行病史的患者，做到感染者及時發(fā)現(xiàn)及隔離，提高臨床的治療效果。

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