陳家軍，劉津，王瑩

（右江民族醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科，廣西 百色 533000）

慢性化膿性中耳炎是耳鼻喉科臨床上極其常見(jiàn)的疾病之一，多指骨膜、中耳黏膜或者達(dá)骨質(zhì)的慢性化膿性炎癥現(xiàn)象，大部分是由于急性化膿性中耳炎治療不當(dāng)或者疾病綿延不息導(dǎo)致，按其病理在臨床上可以分為單純型和骨瘍型，其中單純性比較常見(jiàn)[1-2]。單純慢性化膿性中耳炎患者在臨床上主要表現(xiàn)為耳內(nèi)長(zhǎng)期、間歇性（持續(xù)性）流膿，聽(tīng)力降低，鼓膜穿孔等，如若沒(méi)能得到及時(shí)有效的治療，炎癥可深達(dá)骨質(zhì)，嚴(yán)重可造成顱內(nèi)、外并發(fā)癥，耳聾等，對(duì)患者生命安全造成嚴(yán)重威脅[1]。臨床上對(duì)于單純慢性化膿性中耳炎的治療需把握控制感染、暢通引流、恢復(fù)聽(tīng)力的原則，對(duì)于早期疾病患者，常通過(guò)常規(guī)藥物進(jìn)行保守治療，但其存在療效不甚理想、遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率較高[3]。相關(guān)研究提出，在常規(guī)藥物保守治療的基礎(chǔ)上施加手術(shù)治療，不但能夠有效掃除病灶，還可以使患者耳部功能得以恢復(fù)[4]。因此，本研究將討論耳窺鏡下鼓膜成形術(shù)對(duì)單純慢性化膿性中耳炎患者聽(tīng)力與預(yù)后的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2014年5月～2016年11月于本院耳鼻喉科接受診治的單純慢性化膿性中耳炎患者152例，按照隨機(jī)數(shù)字表法將其分成兩組，每組76例；單數(shù)歸為對(duì)照組，其中男42例，女34例；年齡18～60歲，平均年齡（36.3±11.7）歲；病程1～18年，平均病程（11.2±3.5）年；雙數(shù)歸為觀察組，其中男41例，女35例；年齡20～58歲，平均年齡（36.4±11.6）歲；病程2～20年，平均病程（11.4±3.3）年。經(jīng)分析，兩組患者性別、年齡以及病程等臨床資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《臨床診療指南·耳鼻咽喉頭頸外科分冊(cè)》中單純慢性化膿性中耳炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；②均經(jīng)穿孔耳聲導(dǎo)抗正負(fù)壓平衡試驗(yàn)、純音測(cè)聽(tīng)、耳內(nèi)鏡或螺旋CT掃描檢查確診；③均在單側(cè)耳發(fā)現(xiàn)病灶；④適合行一期鼓室成型術(shù)治療者；⑤年齡18～60歲。

排除及脫落標(biāo)準(zhǔn)[6]：①患有鼓室硬化、耳膽脂瘤者；②患中耳急性感染者；③患扁桃體炎、鼻竇炎等相關(guān)疾病者；④存在自身免疫性疾病、精神病史、內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病者；⑤存在廣譜抗生素過(guò)敏者；⑥不同意本研究或中途退出者。

1.2 治療方法 對(duì)照組患者予以常規(guī)藥物保守治療，患者采取側(cè)臥位，取75.0%酒精棉對(duì)患者患病耳道進(jìn)行擦拭、消毒，并采用熱地塞米松注射液（成都天臺(tái)山制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：H51020723，規(guī)格：1 ml∶5 mg）5 mg+氧氟沙星（南京天朗制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：H20094236，規(guī)格：0.3%）1 ml滴耳液，于鼓膜穿孔位置注射入患者鼓室內(nèi)部；而后采用鼓氣耳鏡對(duì)患者患耳進(jìn)行加壓治療，5 min/次，1次/d，壓力大小以患者無(wú)疼痛感或者暈眩感為宜，并叮囑患者在加壓治療過(guò)程維持吞咽動(dòng)作。

觀察組患者在常規(guī)藥物保守治療的基礎(chǔ)上施加鼓膜成形術(shù)，患者術(shù)前理發(fā)并洗頭，取75.0%酒精棉球?qū)颊呋疾《肋M(jìn)行清洗、消毒，并對(duì)患者耳垂部位行局部浸潤(rùn)麻醉；然后，用1.0%利多卡因?qū)颊呋级哪け韺舆M(jìn)行麻醉；麻醉后，在患者耳垂后端作1.0 cm左右手術(shù)切口，并取下小塊脂肪保存于生理鹽水中備用，縫合切口；患者采取側(cè)臥位，患耳朝上，取大小適當(dāng)?shù)亩鷥?nèi)窺鏡對(duì)患者鼓室內(nèi)病變、穿孔鼓膜等情況進(jìn)行仔細(xì)探查，并利用鉤針和麥粒鉗去除患耳穿孔區(qū)域鱗狀上皮，形成新鮮滲血?jiǎng)?chuàng)面，并對(duì)穿孔進(jìn)行移植修復(fù)；對(duì)于患耳為邊緣性穿孔的患者，確保修補(bǔ)用脂肪組織的1/3位于鼓膜外側(cè)、2/3位于患者鼓室內(nèi)，保持活塞狀；而對(duì)于鼓膜穿孔面積較大的患者，需先于患耳鼓室前下側(cè)放置明膠海綿作為支撐，并選用浸過(guò)地塞米松的明膠海綿敷于修補(bǔ)用脂肪塊外側(cè)；患者術(shù)后需用常規(guī)抗生素進(jìn)行感染預(yù)防，患耳局部采用滴貝復(fù)舒滴眼液，并叮囑患者盡量少打噴嚏，盡量不要做用力屏氣、吸鼻等動(dòng)作，避免鼓膜發(fā)生移位。

1.3 觀察指標(biāo) 隨訪1年，比較兩組患者聽(tīng)力改善情況，以500、1 000、2 000以及4 000 Hz作為閾值進(jìn)行純音測(cè)聽(tīng)；以患者氣骨導(dǎo)差≤20 dB為聽(tīng)力改善，比較兩組患者治療前后氣骨導(dǎo)差、氣導(dǎo)平均聽(tīng)閾變化。

根據(jù)患者臨床癥狀及體征消失情況、聽(tīng)力恢復(fù)情況對(duì)兩組患者治療臨床治療效果進(jìn)行評(píng)價(jià)；患者耳閉、滲液等慢性化膿性中耳炎的臨床癥狀消失，鼓室壓力恢復(fù)正常，且聽(tīng)力恢復(fù)正常則為顯效；患者耳閉、滲液等臨床癥狀改善明顯，鼓室導(dǎo)抗圖改善顯著，且自覺(jué)聽(tīng)力改善10～15 dB則為好轉(zhuǎn)；患者治療后耳閉、滲液等臨床癥狀較治療前無(wú)明顯變化，鼓室導(dǎo)抗圖無(wú)變化，且患者聽(tīng)力無(wú)任何改善跡象則為無(wú)效[7]。治療總有效率=（顯效例數(shù)+好轉(zhuǎn)例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

隨訪1年，觀察并記錄兩組兩組患者治療后6個(gè)月、1年復(fù)查時(shí)耳膜生長(zhǎng)情況，鼓膜穿孔、眩暈、感染以及鼓膜移位等并發(fā)癥發(fā)生情況，比較兩組患者復(fù)發(fā)情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用“±s”表示，予以t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用率（%）表示，予以χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前、隨訪1年后聽(tīng)力情況比較 治療前，兩組患者氣骨導(dǎo)差、氣導(dǎo)平均聽(tīng)閾比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；隨訪1年，兩組患者氣骨導(dǎo)差、氣導(dǎo)平均聽(tīng)閾均較治療前降低，其中觀察組氣骨導(dǎo)差、氣導(dǎo)平均聽(tīng)閾低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者治療前后聽(tīng)力情況比較（±s，dB）

表1 兩組患者治療前后聽(tīng)力情況比較（±s，dB）

注：與本組治療前比較，aP＜0.05；與對(duì)照組比較，bP＜0.05

組別觀察組（n=76）對(duì)照組（n=76）氣骨導(dǎo)差隨訪1年14.18±3.11ab 18.64±3.16a治療前32.35±9.12 32.38±9.14隨訪1年10.61±3.03ab 15.16±1.28a氣導(dǎo)平均聽(tīng)閾治療前35.08±9.52 35.15±9.49

2.2 兩組患者臨床治療效果比較 隨訪1年，觀察組顯效45例，好轉(zhuǎn)26例，無(wú)效5例，治療總有效率為93.42%（71/76）；對(duì)照組顯效26例，好轉(zhuǎn)20例，無(wú)效30例，治療總有效率為60.53%（46/76）；觀察組總有效率明顯較對(duì)照組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.3 兩組患者并發(fā)癥、復(fù)發(fā)情況比較 隨訪1年發(fā)現(xiàn)，觀察組在隨訪期間有1例患者出現(xiàn)鼓膜穿孔，2例患者出現(xiàn)眩暈，并發(fā)癥發(fā)生率為3.95%（3/76）；對(duì)照組出現(xiàn)鼓膜穿孔患者6例，感染4例，鼓膜移位3例，眩暈7例，并發(fā)癥發(fā)生率為26.32%（20/76）；觀察組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。1年后復(fù)查發(fā)生，觀察組有2例復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為2.63%（2/76），對(duì)照組有13例復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為17.11%（13/76）；觀察組復(fù)發(fā)率明顯較對(duì)照組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討論

慢性化膿性中耳炎發(fā)病機(jī)制尚不完全明確，多由急性化膿性中耳炎轉(zhuǎn)化而來(lái)，大部分學(xué)者認(rèn)為其與咽鼓管功能降低、感染或者免疫反應(yīng)有關(guān)，其病程在6周以上[8]。慢性化膿性中耳炎患者以耳內(nèi)間斷或持續(xù)性流膿為主要臨床表現(xiàn)，另外還會(huì)出現(xiàn)聽(tīng)力下降、鼓膜穿孔等癥狀，病變主要侵及中耳黏膜、骨膜甚至骨質(zhì)，會(huì)形成不可逆的損傷，對(duì)患者日常生活造成極大影響。目前臨床上主要以改善患者臨床癥狀、提高患者聽(tīng)力為主要治療目標(biāo)，有研究認(rèn)為，單純常規(guī)藥物保守治療對(duì)患者創(chuàng)傷小、耐受性高，是單純慢性化膿性中耳炎治療的首選方式[9]。但也有研究表示，藥物治療起效慢、復(fù)發(fā)率高、效果維持作用差。鼓膜成形術(shù)可有效恢復(fù)患者聽(tīng)力，且復(fù)發(fā)率低，遠(yuǎn)期治療效果佳，在單純慢性化膿性中耳炎的治療中意義重大[4]。

鼓膜成形術(shù)即為鼓膜修補(bǔ)術(shù)，是通過(guò)移植其他組織來(lái)修復(fù)鼓膜穿孔的一種治療方式，不但能夠使患者中耳反復(fù)感染發(fā)生率得以大幅度降低，還能夠顯著提高患者聽(tīng)力[10]。相關(guān)研究表示，鼓膜成形術(shù)能夠可以徹底清除中耳病灶，對(duì)慢性化膿性中耳炎患者鼓膜愈合率及聽(tīng)力恢復(fù)情況均有明顯的提高效果[11]。

常規(guī)藥物保守治療能夠使中耳炎癥現(xiàn)象完全吸收，達(dá)到干耳的目的，為本研究后續(xù)鼓膜成形術(shù)的施展提供了便利。耳內(nèi)窺鏡能夠?yàn)槭中g(shù)提供優(yōu)良的照明條件，能夠近距離放大圖像，提供了更加清晰的手術(shù)視野；且其創(chuàng)傷小、經(jīng)濟(jì)便利，還能夠在鼓膜成形術(shù)施展過(guò)程中充當(dāng)內(nèi)窺鏡，并發(fā)揮其圖像清晰、視野廣、角度多等優(yōu)點(diǎn)，清除病灶的同時(shí)，對(duì)患者耳部正常組織起到了保護(hù)作用，受到越來(lái)越多耳科醫(yī)護(hù)人員的認(rèn)可，但需注意在使用的過(guò)程中避免鏡頭被污染或表面由于受熱產(chǎn)生霧氣而阻礙視野[12]。另外，手術(shù)中取患者耳垂后端脂肪組織作為修補(bǔ)材料，對(duì)患者耳部?jī)?nèi)皮、上皮細(xì)胞能夠起到較好的支撐作用，實(shí)現(xiàn)了有效鉗頓，促進(jìn)患者鼓膜愈合，還具有組織相容性好，穩(wěn)定性高，取材便利等優(yōu)點(diǎn)，不但方便了鼓膜成形術(shù)的開(kāi)展，還對(duì)患者聽(tīng)力恢復(fù)、鼓膜愈合提供了積極的影響。氣骨導(dǎo)差、氣導(dǎo)平均聽(tīng)閾值降低，表示患者聽(tīng)力改善情況越好。

本結(jié)果結(jié)果顯示，隨訪1年，觀察組氣骨導(dǎo)差、氣導(dǎo)平均聽(tīng)閾值均明顯低于對(duì)照組，表示耳內(nèi)窺鏡下鼓膜成形術(shù)對(duì)單純慢性化膿性中耳炎患者聽(tīng)力的改善效果優(yōu)于常規(guī)藥物保守治療；觀察組臨床總有效率明顯高于對(duì)照組，表示耳內(nèi)窺鏡下鼓膜成形術(shù)對(duì)單純慢性化膿性中耳炎的治療效果明顯優(yōu)于藥物保守治療，與袁丹等[4]認(rèn)為鼓膜成形術(shù)對(duì)單純慢性化膿性中耳炎的治療療效更佳的結(jié)論相一致；觀察組隨訪期間鼓膜穿、感染、鼓膜移位等不良反應(yīng)發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，表示耳內(nèi)窺鏡下鼓膜成形術(shù)相對(duì)于藥物保守治療而言，安全性更高；另外，觀察組患者1年復(fù)查的復(fù)發(fā)率顯著較對(duì)照組低，則表示耳內(nèi)窺鏡下鼓膜成形術(shù)預(yù)后較好，能夠明顯降低患者復(fù)發(fā)率，實(shí)用性高。

綜上所述，耳內(nèi)窺鏡下鼓膜成形術(shù)能夠有效提高單純慢性化膿性中耳炎患者聽(tīng)力、促進(jìn)患者鼓膜愈合，臨床療效顯著且安全性高，患者不易復(fù)發(fā)，在單純慢性化膿性中耳炎患者中推廣價(jià)值高。

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