周世云，游淑紅，徐素音，汪志春

（九江市第一人民醫(yī)院超聲科，江西 九江 332000）

乳腺導(dǎo)管內(nèi)原位癌（ductal carcinoma a in situ，DCIS）是乳腺導(dǎo)管上皮惡性增生，但未突破基底膜發(fā)生間質(zhì)侵潤，是侵潤性導(dǎo)管癌的前驅(qū)性病變。由于病灶局限，尚未有遠(yuǎn)處蔓延轉(zhuǎn)移，臨床治療預(yù)后較好。2008年，美國對DCIS的檢出率占所有乳腺癌的比例為26%[1]，我國約為10%～14%[2]，而臨床診斷依賴影像檢查，我國尚有較大的差距需要努力。既往鉬靶X線對DCIS研究較為深入，超聲相關(guān)報道少，隨著超聲技術(shù)大幅發(fā)展，DCIS的檢出率也不斷提高。本研究通過回顧性分析，探討乳腺導(dǎo)管內(nèi)原位癌的超聲特點(diǎn)，為今后的診斷積累經(jīng)驗(yàn)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2012年4月～2017年12月在本院手術(shù)并經(jīng)病理確診的DCIS患者50例，術(shù)前接受超聲檢查。均為女性，年齡24～76歲，平均（51±11）歲，發(fā)生于右側(cè)23例，左側(cè)27例，臨床觸及包塊32例，乳頭溢液9例，體檢發(fā)現(xiàn)7例，乳頭糜爛1例，腋窩疼痛1例。入選病例排除術(shù)前穿刺活檢診斷為乳腺導(dǎo)管內(nèi)原位癌、術(shù)后切除組織常規(guī)病檢為侵潤性導(dǎo)管癌的患者。

1.2 儀器及檢查部位 采用GE LOGIQ E9、GE Vivid 7彩色超聲診斷儀，探頭頻率5～12 MHz?；颊哐雠P位，暴露乳房，以乳頭為中心行連續(xù)性掃查，觀察病灶的形態(tài)、大小、邊界、內(nèi)部回聲、有無鈣化、導(dǎo)管擴(kuò)張、后方回聲，并記錄其血流情況。

1.3 診斷方法 依據(jù)美國放射學(xué)會制定的超聲乳腺影像報告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)（breast imaging–reporting and data system，BI-RIDS）,由2位副主任醫(yī)師對確診病例進(jìn)行回顧性閱片，將BI-RADS 4b，4c，5定為惡性，BI-RADS 1，2，3，4a定為良性（4a中良性病變的概率大，低度可疑惡性，故歸為良性）。診斷符合率=超聲診斷惡性例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件包，將取得的分類數(shù)據(jù)進(jìn)行χ2檢驗(yàn)和Fisher確切概率法，以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，多組資料間兩兩比較需要調(diào)整檢驗(yàn)水準(zhǔn)。

2 結(jié)果

2.1 BI-RADS分級結(jié)果 50例患者中，BI-RADS 1級1例，BIRADS 2級1例，BI-RADS 3級9例，BI-RADS 4a級2例，BIRADS 4b級8例，BI-RADS 4c級10例，BI-RADS 5級19例。超聲漏誤診13例，根據(jù)超聲BI-RADS分級診斷符合率為74%。

2.2 超聲圖像分析 50例DCIS患者中，根據(jù)圖像將其分為4個類型：Ⅰ型，腫塊伴鈣化型共21例；Ⅱ型，單純腫塊型共24例；Ⅲ型，非腫塊型，可見鈣化和/或?qū)Ч軘U(kuò)張病變，共4例；Ⅳ型，超聲沒有任何發(fā)現(xiàn)，共1例。

腫塊為超聲最多見的改變，45例腫塊最長徑6.1～65.7 mm，平均最長徑（25.45±14.01）mm，實(shí)性41例，囊實(shí)性4例；邊界清楚25例，模糊20例，形態(tài)為圓形或橢圓形12例，分葉狀15例，小毛刺18例；后方回聲衰減2例，增強(qiáng)3例，無變化40例；伴導(dǎo)管擴(kuò)張14例，無擴(kuò)張31例，部分導(dǎo)管內(nèi)可見實(shí)性低回聲；縱橫比＜1的41例，縱橫比＞1的4例，具有Ⅱ級、Ⅲ血流信號30例，0、Ⅰ級血流信號15例；阻力指數(shù)≥0.7的34例，＜0.7或未探及頻譜的11例。

21例腫塊伴鈣化型中（見圖1），根據(jù)腫塊特征和點(diǎn)狀鈣化，超聲容易提示惡性病變。超聲BI-RADS分級符合率為100%；24例單純腫塊型中部分腫塊特征：低回聲、邊界尚清或模糊、小毛刺邊緣、血供豐富、部分伴導(dǎo)管擴(kuò)張或囊狀液性成分等（見圖2），正確診斷13例，11例發(fā)生誤診，超聲BIRADS分級符合率為54%；4例非腫塊的患者中，3例可見紊亂腺體內(nèi)微小鈣化灶和/或擴(kuò)張導(dǎo)管內(nèi)外多發(fā)細(xì)小點(diǎn)狀鈣化灶（見圖3）而確診，1例僅見腺體內(nèi)擴(kuò)張導(dǎo)管發(fā)生誤診，超聲BI-RADS分級符合率為75%；1例患者超聲無任何發(fā)現(xiàn)，完全漏診，經(jīng)鉬靶檢查得到確診。

超聲BI-RADS分級符合率總符合率74%（37/50），Ⅰ型100%（21/21），Ⅱ型54%(13/24)，Ⅲ型75%（3/4），Ⅳ型為漏診病例，組間兩兩比較需要將檢驗(yàn)水準(zhǔn)從a=0.05調(diào)整為0.017，以P＜0.017表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，Ⅰ型診斷的符合率明顯高于Ⅱ型（χ2=12.739，P＜0.005），Ⅰ型和Ⅲ型（P=0.160）、Ⅱ型和Ⅲ型（P=0.613）使用Fisher確切概率法，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

圖1 腫塊伴鈣化型Figure 1 Mass with calcification

圖2 單純腫塊型 呈囊實(shí)性改變Figure 2 Simple mass with cyst-solid mass lesion

圖3 導(dǎo)管擴(kuò)張并周邊多發(fā)小鈣化灶Figure 3 Duct dilatation with multiple calcifications

3 討論

導(dǎo)管內(nèi)乳腺癌是局限于導(dǎo)管內(nèi)上皮的惡性增值性病變，有11.2%的DCIS患者在10年內(nèi)發(fā)展為浸潤性癌，是正常人的5倍以上[3]，但如果能得到及時的診斷治療，疾病相關(guān)的死亡率將顯著降低，因此早期診斷極為重要。多年來DCIS的診斷主要依靠鉬靶檢查，有報道美國每年新診斷DCIS85%由乳腺攝片發(fā)現(xiàn)[4]。鉬靶對鈣化組織敏感度高，成為DCIS的最主要特征。但在無鈣化病灶、致密型乳腺漏診率較高，中國女性乳腺不同與西方女性，以腺體致密多見，是鉬靶不能顯示病變的主要因素，因?yàn)樵谥旅芟袤w中，高密度的腺體組織“遮蔽效應(yīng)”，導(dǎo)致診斷困難[5]。

超聲對軟組織的分辨率良好，能連續(xù)多角度的掃描病灶，受致密腺體影響小，可輕易顯示高密度腺體內(nèi)的異常改變，李娜等[6]的研究顯示，超聲可顯示88.04%的無鈣化DCIS病灶。在本組資料中，最多見的DCIS超聲表現(xiàn)為單純腫塊和腫塊伴鈣化型，腫塊的顯示率為90%，多為低回聲團(tuán)，縱橫比＜1，邊界尚清，部分周邊呈分葉或小毛刺狀，伴或不伴導(dǎo)管擴(kuò)張和微小鈣化灶，阻力指數(shù)＞0.7。DCIS的病理表現(xiàn)為導(dǎo)管上皮的不典型增生，程度從輕度到重度不等，沿導(dǎo)管長軸方向播撒，所以腫塊的縱橫比＜1多見，不同于侵潤性導(dǎo)管癌，不會發(fā)生周邊間質(zhì)的惡性細(xì)胞蔓延增生，腫塊邊緣光整程度和侵潤性導(dǎo)管癌比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[7]，本組資料里的團(tuán)塊邊界多較清楚，DCIS趨于良性的影像特征提高了術(shù)前的診斷難度，有11例腫物形態(tài)規(guī)則，呈圓形或淺分葉狀，未見血流信號和鈣化，術(shù)前誤診為增生結(jié)節(jié)、纖維腺瘤或葉狀腫瘤，這與王涌的報道相近：超聲漏誤診DCIS的主要因素為病灶小而規(guī)則、未見腫物及鈣化[8]，上述6例誤診病例鉬靶發(fā)現(xiàn)微小鈣化灶而確診，5例漏診，需要參考其他影像檢查，可減少遺漏。

二維圖像上，微小鈣化灶對診斷DCIS至關(guān)重要，它的直徑介于10～500 um，形成原因是局限于導(dǎo)管內(nèi)的惡性細(xì)胞，由于生長迅速，出現(xiàn)缺氧壞死，形成微鈣化體。隨著超聲診斷儀器的日益發(fā)展，超聲逐漸顯示出鉬靶所擅長的細(xì)鈣化顯示能力，包凌云報道在67例導(dǎo)管原位癌中微鈣化的檢出率超聲為45%，鉬靶為63%[9]，本組資料鈣化檢出率為48%。在有低回聲腫塊為背景的圖像上，細(xì)點(diǎn)狀鈣化灶較易顯示出來，為診斷提供可靠依據(jù)，本組病例中Ⅰ型的診斷符合率達(dá)100%便是如此。但是當(dāng)鈣化灶散在于增生的腺體中或腫塊不伴有鈣化時，超聲較難分辨良惡性，鉬靶則對這種情況有較高的檢出率。

腫塊旁伴有擴(kuò)張的導(dǎo)管也是DCIS較常見的征象，部分導(dǎo)管內(nèi)可見低弱回聲，臨床上可表現(xiàn)為乳頭溢液，由于特征不明顯，超聲往往診斷為導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤或炎癥，據(jù)黃靜的報道：導(dǎo)管擴(kuò)張、僵硬、伴周邊小鈣化灶和血供豐富是導(dǎo)管型乳腺癌的特征[10]，本資料中Ⅲ型部分病例與之相似而確診?？傊捎贒CIS的超聲具有良惡性重疊的影像特征，既往報道診斷的符合率為70%～76%[8-9，11]，本組資料DCIS的符合率為74%，腫塊為最多見的超聲改變，表現(xiàn)為縱橫比＜1，邊界尚清，部分周邊呈分葉狀或小毛刺狀，伴或不伴導(dǎo)管擴(kuò)張、微小鈣化灶，阻力指數(shù)＞0.7。

綜上所述，超聲對腫塊伴鈣化的DCIS診斷效果好，對單純腫塊型有部分誤診，必須結(jié)合其他影像檢查，或行超聲引導(dǎo)下活檢穿刺可減少遺漏。相信隨著超聲新技術(shù)應(yīng)用，超聲在乳腺導(dǎo)管內(nèi)原位癌的診斷上會發(fā)揮越來越大的作用。

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