徐小容 熊 琦 曹碧蘭

臨床資料患者，男，46歲。指/趾甲增厚、變形和變色46年?；颊叱錾鷷r(shí)即被發(fā)現(xiàn)雙手指甲、雙足趾甲增厚、變形和變色, 隨著年齡增長(zhǎng)進(jìn)行性加重。6歲時(shí)足部反復(fù)起水皰、大皰，水皰破裂后伴疼痛。11歲時(shí)雙側(cè)掌跖皮膚增厚、角化和脫屑，冬季更為明顯，且伴皸裂和疼痛，無(wú)瘙癢等自覺(jué)癥狀，未到醫(yī)院就診。家族中其哥哥有類似表現(xiàn)及癥狀，追問(wèn)病史其爺爺奶奶系近親結(jié)婚(表兄妹)。體格檢查：系統(tǒng)檢查未見明顯異常。皮膚科情況：雙手、雙足指/趾甲甲板均高度增厚，以甲板遠(yuǎn)端為甚，手指甲較腳趾甲更明顯，甲的兩側(cè)緣向內(nèi)翻卷呈弧狀，甲遠(yuǎn)端彎曲變窄，以指甲更為明顯。甲變色，呈污黃色或污黑褐色，表面光澤部分減退或消失，趾甲部分剝蝕，以拇趾趾甲為著，甲板極硬，牢固黏附于甲床之上(圖1)。雙側(cè)掌跖散在彌漫性角化，以掌、足跟和跖部為甚。黏膜、牙齒及毛發(fā)未見異常，未見表皮囊腫和多發(fā)性脂囊瘤損害，無(wú)角膜白斑和皮膚色素沉著。實(shí)驗(yàn)室檢查：常規(guī)血液生化檢查未見異常，甲板真菌鏡檢及培養(yǎng)均陰性，微量元素各項(xiàng)均正常。診斷：I型先天性厚甲癥。

討論先天性厚甲癥(pachyonychia congenita, PC)是一種罕見的外胚葉缺陷的遺傳性皮膚病，由常染色體顯性遺傳引起，男女發(fā)病率大致相等[1]。本病由Jadasshn和Lewan-dowsky于1906年首先報(bào)道并命名，其發(fā)病機(jī)制與角蛋白(KRT)基因突變有關(guān)，致病突變多發(fā)基因?yàn)镵RT6a，占總突變數(shù)的47.0%，其次為KRT17、KRT16 和KRT6b。KRT致病突變以錯(cuò)義突變?yōu)橹?，約占75.9%，其次為堿基缺失、剪接位點(diǎn)突變、無(wú)義突變和堿基插入[2]。角蛋白是角質(zhì)形成細(xì)胞形成表皮及其相關(guān)附屬器的主要結(jié)構(gòu)蛋白，角蛋白6、16或17特異表達(dá)在甲、毛囊、掌趾和舌等部位[3]。由于角蛋白基因的錯(cuò)義突變、堿基缺失等改變妨礙了角蛋白絲的形成，并且影響其穩(wěn)定性，導(dǎo)致角蛋白空間構(gòu)象發(fā)生改變，影響角質(zhì)形成細(xì)胞的功能，最終形成PC一系列臨床表現(xiàn)。

圖1 1a、1b雙手足指/趾甲增厚、變形和變色

·病例報(bào)告·

目前根據(jù)PC的臨床特征將本病分為四型[4]：I型或Jadasshon-Lewandowsky綜合征，此型最常見，其臨床特征有甲增厚、變形及變色、掌跖角化、口腔黏膜白斑、掌跖痛性水皰或潰瘍、肢體疣狀損害、多汗、甲溝炎、少毛或斑禿，偶有角膜角化不良、小眼及白內(nèi)障等；II型或 Jackson-Sortoli綜合征，除有I型的臨床表現(xiàn)外，往往還伴有多發(fā)性脂囊瘤、表皮囊腫、胎生牙和毛發(fā)異常，此型無(wú)口腔黏膜白斑；III型或Sch?fer-Brünauer綜合征，除了具有I、II型的臨床表現(xiàn)外，檢查還可發(fā)現(xiàn)角膜白斑和口角干燥等；IV型，由Tidman等于1987年報(bào)道，除具有甲增厚和掌跖角化外，常伴有皮膚過(guò)度色素沉著及皮膚淀粉樣變[5]。另外還有一種特殊類型的先天性厚甲癥，其特點(diǎn)為發(fā)病晚，青少年或成年后發(fā)病，多于40～50歲發(fā)病，稱為遲發(fā)型厚甲(PC tarda)[6,7]。本例患者只有厚甲、掌跖角化表現(xiàn)，未發(fā)現(xiàn)表皮囊腫、多發(fā)性脂囊瘤、胎生牙、毛發(fā)異常、角膜白斑及色素沉著等臨床表現(xiàn)，故診斷為I型先天性厚甲癥。一般來(lái)說(shuō)先天性厚甲癥對(duì)患者的生活質(zhì)量無(wú)明顯影響，但伴全身皮角樣損害[8]或掌跖水皰及潰瘍的則嚴(yán)重影響患者的美觀及心理，給患者的生活帶來(lái)極大的困擾。掌跖疼痛性水皰及潰瘍的存在影響患者的行走，給患者的日常生活和工作帶來(lái)極大的不便，降低了患者的生活質(zhì)量。因此如何治療先天性厚甲癥及其相應(yīng)的伴隨癥狀是一個(gè)關(guān)鍵的問(wèn)題，但目前的研究表明PC尚無(wú)特別有效的治療方法。如通過(guò)拔甲療法將甲和甲床切除、內(nèi)服維A酸類藥物減輕本病所致的皮膚組織損傷、局部外用糖皮質(zhì)激素軟膏治療掌跖角化等對(duì)癥處理，但無(wú)明顯療效。有研究表明維A酸對(duì)本病有一定療效[9]；Swarting[10]和Gonzlez-Ramos[11]等研究顯示足底局部注射肉毒素治療疼痛性水皰和掌跖角化安全有效；Trochet[12]等研究提示也可利用RNA基因干擾治療本病，但尚未見臨床應(yīng)用的報(bào)道。本例患者由于無(wú)明顯自覺(jué)癥狀，不影響日常生活，拒絕治療。

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