張春梅 曹 津 蔡艷艷

臨床資料患者，男，67歲。因腹壁腫塊6個(gè)月于2013年12月15日收住我院?；颊?年前曾行胃癌根治術(shù)。術(shù)后病理示中分化腺癌。術(shù)后靜脈化療1次。2013年5月患者自行發(fā)現(xiàn)左頂枕部腫塊及腹中線小結(jié)節(jié)。當(dāng)時(shí)該結(jié)節(jié)黃豆大，暗紅色，質(zhì)硬，無痛，似一增生疤痕。2013年7月患者無明顯誘因下出現(xiàn)咳嗽、咯血。2013年9月30日我院CT示：前縱膈占位性病變，惡性胸腺瘤可能；左頂枕部骨質(zhì)破壞及軟組織腫塊形成，考慮惡性病變，轉(zhuǎn)移性腫瘤。遂入我院放療科行胸腺及左頂枕部轉(zhuǎn)移灶放療。此時(shí)患者腹中線結(jié)節(jié)逐漸增大至2 cm×1.5 cm大，和基底部組織粘連。我院皮膚科會(huì)診后考慮轉(zhuǎn)移性腫瘤，建議手術(shù)切除并行病理檢查。但因當(dāng)時(shí)放療，患者拒絕了腹部結(jié)節(jié)手術(shù)。體格檢查：一般情況可，消瘦，皮膚黏膜無黃染，全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，頭部未見腫塊，胸廓對(duì)稱無畸形，心肺未見明顯異常。皮膚科檢查：臍下腹中線見約長15 cm手術(shù)疤痕，在疤痕中部見約4 cm×2.5 cm腫塊，紫紅色，周邊多個(gè)綠豆至黃豆大水皰，中央壞死、結(jié)痂，質(zhì)硬，和基底部組織粘連，無壓痛，腫塊右上方見一黃豆大紫紅色丘疹(圖1)。

實(shí)驗(yàn)室檢查:血尿常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、血糖基本正常。腫瘤標(biāo)志物：糖類抗原199>1200 u/mL(0～37 u/mL)，癌胚抗原17.95 ng/mL(0～10 ng/mL)，鱗狀細(xì)胞癌相關(guān)抗原2.5 ng/mL(0～2 ng/mL)，細(xì)胞角蛋白19片段>100 ng/mL(0～2 ng/mL)。

2013年12月17日在局麻下行腹中線腫塊切除術(shù)。術(shù)后病理示：腫瘤侵及表皮，部分區(qū)域替代表皮，真皮全層及皮下組織大量腫瘤細(xì)胞形成腺管樣、乳頭樣結(jié)構(gòu)，間質(zhì)內(nèi)纖維組織增生(圖2)。免疫組化染色：真皮內(nèi)彌漫分布 CK20 陽性細(xì)胞(圖3)。診斷：胃癌皮膚轉(zhuǎn)移。

圖1 腹中線手術(shù)疤痕中部約4 cm×2.5 cm腫塊，紫紅色，邊緣多個(gè)綠豆至黃豆大水皰，中央壞死、結(jié)痂，質(zhì)硬，和基底部組織粘連，腫塊右上方見一黃豆大紫紅色丘疹圖2 真皮全層及皮下組織大量腫瘤細(xì)胞形成腺管樣、乳頭樣結(jié)構(gòu), 間質(zhì)內(nèi)纖維組織增生(HE,×100)圖3 腫瘤細(xì)胞CK20表達(dá)陽性(SP法,×200)

討論胃癌是常見的惡性腫瘤，其轉(zhuǎn)移途徑主要有直接浸潤蔓延、淋巴轉(zhuǎn)移、腹膜種植轉(zhuǎn)移和血行轉(zhuǎn)移。胃癌發(fā)生皮膚轉(zhuǎn)移少見，但部分患者以皮膚轉(zhuǎn)移為首發(fā)表現(xiàn)[1]。胃癌皮膚轉(zhuǎn)移可以表現(xiàn)為結(jié)節(jié)樣、類丹毒樣、鎧甲樣、水皰大皰樣、固定性藥疹樣、瘢痕疙瘩樣、皮炎濕疹樣及象皮腫樣皮損[2-6]。大多數(shù)是堅(jiān)實(shí)無痛的皮膚或皮下結(jié)節(jié)，可以單發(fā)或多發(fā)，部分皮膚轉(zhuǎn)移灶初始似瘢痕疙瘩樣斑塊,隨著病程的推移,斑塊上可以出現(xiàn)水皰、大皰[3,4]，是由于腫瘤在局部皮膚進(jìn)行性浸潤性生長，從而阻礙淋巴回流造成淋巴水腫。該患者的腫塊發(fā)生在腹壁陳舊手術(shù)疤痕上，推測其為手術(shù)種植或直接蔓延所致。其皮膚轉(zhuǎn)移灶最初也表現(xiàn)為結(jié)節(jié),隨著時(shí)間推移、病情進(jìn)展逐漸發(fā)展成斑塊，周邊出現(xiàn)多個(gè)水皰，且轉(zhuǎn)移性病灶逐漸增大。惡性腫瘤皮膚轉(zhuǎn)移提示病情進(jìn)入晚期，往往伴多器官轉(zhuǎn)移，預(yù)后不佳。劉淑貞等[7]報(bào)道了51例皮膚轉(zhuǎn)移癌，8例未接受積極抗腫瘤治療的病人，均在4個(gè)月內(nèi)死亡，接受治療的43例病人中，中位生存時(shí)間明顯長于未治療者。這說明積極治療能夠延長胃癌皮膚轉(zhuǎn)移癌患者的生存期，尤其是不伴有重要內(nèi)臟器官轉(zhuǎn)移的患者。該患者在發(fā)現(xiàn)腹壁結(jié)節(jié)的同時(shí)亦發(fā)現(xiàn)左頂枕部腫塊及前縱膈占位性病變，提示已經(jīng)出現(xiàn)了多器官轉(zhuǎn)移，除切除腹壁腫塊外，患者還采取了化療、放療、營養(yǎng)支持等綜合措施積極治療，目前病情穩(wěn)定，隨訪中。

[1] 劉明恒,陳旭.以皮膚轉(zhuǎn)移首發(fā)的胃癌15例臨床分析[J].腫瘤研究與臨床,2006,18(12):847-848.

[2] 楊麗芳, 姚春蓉，李仲桃,等.胃癌皮膚轉(zhuǎn)移1例[J].臨床皮膚科雜志，2014，43(11)：676.

[3] 劉光,李光早,徐靜,等.以瘢痕疙瘩為首發(fā)表現(xiàn)的皮膚轉(zhuǎn)移性(胃)印戒細(xì)胞癌1例[J].蚌埠醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2007,32(5):630.

[4] 孫怡,王振華,馬偉元,等.以大皰為表現(xiàn)的胃印戒細(xì)胞癌皮膚轉(zhuǎn)移 1例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)[J].中國皮膚性病學(xué)雜志,2011,25(2):140-150.

[5] 郭靜,張偉,徐平.胃癌皮膚轉(zhuǎn)移1例[J].臨床皮膚科雜志，2011，40(4)：233-234.

[6] 徐景,李世寬.胃癌象皮腫樣皮膚轉(zhuǎn)移二例[J].中華胃腸外科雜志，2006，9(5):401.

[7] 劉淑貞,孫玉蘭,鞠芳,等.皮膚轉(zhuǎn)移癌的臨床分析[J].中國麻風(fēng)皮膚病雜志,2004,20(1):9.