董慶慶 楊文藝 孫雅萍 杜聯(lián)芳 王菊芳 汪芳

心房顫動(dòng)(簡(jiǎn)稱(chēng)房顫)導(dǎo)管射頻消融術(shù)是目前治療房顫的手段之一，而術(shù)后肺靜脈狹窄發(fā)生率約0.5%～2%[1]。目前房顫患者術(shù)前常規(guī)行肺靜脈CT血管造影檢查以評(píng)估肺靜脈解剖結(jié)構(gòu)以及行經(jīng)食管超聲檢查以排除左房及左心耳內(nèi)血栓。肺靜脈CT血管造影檢查及圖像后處理三維重建可顯示心臟三維立體結(jié)構(gòu)，同時(shí)清晰肺靜脈的空間位置、變異及其周?chē)徑Y(jié)構(gòu)，是目前房顫術(shù)前明確左房及肺靜脈結(jié)構(gòu)的金標(biāo)準(zhǔn)[5]。但CT檢查中患者要接收造影劑及射線對(duì)身體帶來(lái)的負(fù)面影響。而超聲心動(dòng)圖是一項(xiàng)簡(jiǎn)便、無(wú)創(chuàng)、無(wú)輻射的檢查手段。

目前新的單心動(dòng)周期實(shí)時(shí)三維成像可實(shí)現(xiàn)對(duì)感興趣結(jié)構(gòu)的單心動(dòng)周期的實(shí)時(shí)三維成像，明顯提高圖像質(zhì)量，擴(kuò)大了可視角度。彌補(bǔ)了以往房顫患者三維成像需取多個(gè)心動(dòng)周期而出現(xiàn)的圖像融合偏差，甚至無(wú)法錄取三維圖像的問(wèn)題。筆者采用單心動(dòng)周期經(jīng)食管心臟超聲實(shí)時(shí)三維超聲技術(shù)，構(gòu)建肺靜脈(PV)結(jié)構(gòu)，測(cè)量?jī)?nèi)徑，并與CT成像進(jìn)行比較，旨在評(píng)估單心動(dòng)周期實(shí)時(shí)三維超聲技術(shù)的經(jīng)食管心臟超聲(TEE)的臨床應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1病例選擇 2012年2～5月于上海市第一人民醫(yī)院入選74例將首次行房顫射頻消融術(shù)的患者(其中陣發(fā)性房顫46例、持續(xù)性房顫28例)。男42例，女32例，年齡[66.2±9.0(29～86)]歲，心功能(NYHA分級(jí))：Ⅰ～Ⅱ級(jí)，左室射血分?jǐn)?shù)均>0.55。其中合并高血壓病51例，糖尿病8例，冠心病6例，且既往無(wú)二尖瓣狹窄、縮窄性心包炎、腦梗塞或外周血管栓塞病史者。入選患者術(shù)前常規(guī)行經(jīng)體表及TEE檢查、CT肺靜脈血管造影及左房肺靜脈三維重建檢查。

1.2超聲檢查及分析 患者術(shù)前48 h內(nèi)行超聲心動(dòng)圖檢查。使用西門(mén)子Acuson SC2000 彩色超聲診斷儀，探頭(4V1c)，頻率1.5～3.5 Hz，患者取左側(cè)臥位行常規(guī)體表超聲心動(dòng)圖檢查，胸骨旁長(zhǎng)軸切面測(cè)量左房?jī)?nèi)徑、左室舒張末內(nèi)徑；取心尖四腔心、二腔心切面，采用雙平面Simpson′s法計(jì)算左室射血分?jǐn)?shù)。隨后患者口服利多卡因至咽部感到輕微麻木后，進(jìn)行TEE檢查，探頭(V5M)，檢查中分別于0°、45°、90°和135°觀察左心耳有無(wú)血栓。利用單心動(dòng)周期實(shí)時(shí)三維技術(shù)對(duì)左房及肺靜脈進(jìn)行實(shí)時(shí)的三維重建成像，觀察肺靜脈解剖結(jié)構(gòu)及測(cè)量肺靜脈左房入口處肺靜脈最大內(nèi)徑,見(jiàn)圖1。上述每個(gè)測(cè)值均連續(xù)測(cè)量3個(gè)心動(dòng)周期并取平均值。操作由有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生進(jìn)行并分析，操作時(shí)間控制在10 min內(nèi)，同時(shí)采用盲法對(duì)比CT肺靜脈檢查結(jié)果。

a:CT左房及肺靜脈三維重建; b、c:TEE肺靜脈開(kāi)口三維重建;RSPV=右上肺靜脈，RIPV=右下肺靜脈，LSPV=左上肺靜脈，LIPV=左下肺靜脈

圖1左房與肺靜脈三維重建

1.3CT檢查 患者靜息狀態(tài)下接受肺靜脈CT血管造影檢查。機(jī)器的型號(hào)為GE Light speed 64 (General Electric Healthcare, Milwaukee, WI)，造影劑為非離子型造影劑碘必樂(lè)(Lopamiro?370mg I/ml, 上海博萊科信誼藥業(yè)有限責(zé)任公司)，采集圖像后經(jīng)工作站(GE Advantage workstation 4.3)及多維平面重建技術(shù)分析并重建圖像，并由兩位經(jīng)驗(yàn)豐富的放射科醫(yī)師于肺靜脈口處測(cè)量肺靜脈最大內(nèi)徑取平均值，同時(shí)采用盲法對(duì)比超聲心動(dòng)圖檢查結(jié)果。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，所得肺靜脈各參數(shù)進(jìn)行配對(duì)t檢驗(yàn)，以P<0.05為顯著性差異。

2 結(jié)果

2.1肺靜脈解剖變異情況 心臟肺靜脈CT血管造影檢查中，74例患者共檢出317個(gè)肺靜脈開(kāi)口，包括166個(gè)右肺靜脈及151個(gè)左肺靜脈。最常見(jiàn)的解剖變異是右中肺靜脈，有8例被檢出，其中2例右中肺靜脈于左房有2個(gè)開(kāi)口，1例右上肺靜脈于左房有2個(gè)開(kāi)口。右肺靜脈分為5支及4支者各1例(右肺靜脈共干)。左中肺靜脈3例。

以CT檢查為金標(biāo)準(zhǔn)，TEE單心動(dòng)周期實(shí)時(shí)三維技術(shù)肺靜脈檢出分別為：右上肺靜脈71/72(99%)，右下肺靜脈70/72(97%)，74/74左上肺靜脈(100%)，70/74左下肺靜(95%)。其中5例患者中有1支右上肺靜脈，2支右下肺靜脈，4支左下肺靜脈因透聲差、聲窗顯示欠佳及患者無(wú)法耐受而未探及。此外，TEE對(duì)于變異的肺靜脈的檢出，右中肺靜脈7/10(70%)，左中肺靜脈2/3(67%)，右肺靜脈共干1/2(50%)。同時(shí)單心動(dòng)周期三維TEE與普通常規(guī)TEE對(duì)于未變異肺靜脈檢出無(wú)差別：右上肺靜脈71/71，右下肺靜脈70/70，74/74左上肺靜脈，70/70左下肺靜；而變異肺靜脈檢出為：10/7(其中右中肺靜脈7/5，左中肺靜脈2/1，右肺靜脈共干1/1。

2.2肺靜脈開(kāi)口內(nèi)徑比較 TEE測(cè)量的肺靜脈開(kāi)口內(nèi)徑較CT測(cè)值低，平均差值分別為左上肺靜脈2.01 mm，左下肺靜脈3.99 mm，右上肺靜脈0.92 mm，右下肺靜脈3.14 mm(見(jiàn)表1)。

表1 術(shù)前CT及單心動(dòng)周期三維TEE肺靜脈開(kāi)口內(nèi)徑測(cè)量比較

注：※P<0.001，變異肺靜脈及TEE未檢出的肺靜脈未計(jì)算在內(nèi)

3 討論

TEE對(duì)顯示左房及左心耳血栓及血液高凝狀態(tài)有很高的敏感度及特異度，較經(jīng)體表超聲更準(zhǔn)確[3]，此外國(guó)內(nèi)外研究示TEE在評(píng)估肺靜脈解剖結(jié)構(gòu)及肺靜脈血流動(dòng)力學(xué)方面也具有重要意義[4-5]，這是CT無(wú)法取代的優(yōu)勢(shì)。且隨著三維超聲成像技術(shù)的發(fā)展，結(jié)合二維超聲，可更清楚的顯示肺靜脈的解剖空間位置，使經(jīng)食道超聲檢查取代肺靜脈CT血管造影成為可能。

本研究中單心動(dòng)周期三維TEE對(duì)無(wú)變異肺靜脈檢出率為98%(285/292)。其中7支肺靜脈未檢出由于患者耐受操作時(shí)間小于5 min，或因患者呼吸頻率過(guò)快，透聲差造成。另外，由于左下肺靜脈解剖多位于左心耳后，超聲探頭不易探及，同時(shí)部分患者左房增大明顯，出現(xiàn)扭曲，增加探查及定位難度。同時(shí)單心動(dòng)周期三維TEE與普通常規(guī)TEE對(duì)比，因利用單心動(dòng)周期技術(shù)，提高圖像質(zhì)量，雖然對(duì)未變異肺靜脈檢出無(wú)差別，但卻提高了變異肺靜脈的檢出。

此外，研究中另發(fā)現(xiàn)TEE與CT對(duì)比肺靜脈開(kāi)口的內(nèi)徑測(cè)值低1～4 mm，原因之一是肺靜脈橫截面為橢圓結(jié)構(gòu)，所以在三維基礎(chǔ)上定位并測(cè)量肺靜脈最大徑更準(zhǔn)確，CT可以相對(duì)很好地解決這個(gè)問(wèn)題。而TEE雖也可實(shí)現(xiàn)三維成像，但目前無(wú)法在此基礎(chǔ)上準(zhǔn)確測(cè)量。雖然嘗試不同的角度和使用彩色多普勒以定位肺靜脈邊緣來(lái)獲得盡可能可靠的最大徑，但因其檢查窗口小，受到角度限制，有時(shí)無(wú)法獲得肺靜脈實(shí)際最大徑切面。另外，近場(chǎng)圖像及橫向分辨率可能是影響測(cè)值的另一個(gè)原因。

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